胃腸外科典型病例分析試題.

1、1. 某女， 65 歲，因右下腹痛并自捫及包塊5 小時而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發(fā)病史。體檢： T 37 8， P 98 次分， R 20 次分， BPl05 70mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實驗室檢查： WBC5.OxlO 9 L，N78，尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點 ：最可能的診斷是嵌頓性股疝。依據(jù)：右下腹痛并自捫及包塊 6 小時；有腹脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；有輕度毒性反應(yīng)或是中毒反應(yīng)，如T 37 8， P101 次每分，細胞中性分

2、類78；腹股溝區(qū)包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。處理原則：應(yīng)予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時間短，局部癥狀輕，中毒反應(yīng)輕，估計疝內(nèi)容物尚未至絞窄壞死， 術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVay疝修補術(shù)， 或者采用無張力疝修補術(shù)。由于嵌頓時間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做一般性處理即可。2. 患者，男性， 35 歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當時自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發(fā)熱。 今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱( 體溫 38 )。為進一步治療來我院

3、就診。既往體健，否認外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音， 心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（ +），反跳痛（ +），肌緊張（ +），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（） 。實驗室及輔助檢查：血常規(guī) WBC21.5 109/L 、 N80%，腹部透視：腹部見數(shù)個小氣液平面。問題：（ 1）此病人的診斷是什么？（ 2） 診斷依據(jù)？（ 3）鑒別診斷？（ 4）請你提出治療

4、計劃？答案要點：（ 1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（ 2）診斷依據(jù)：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（ +），反跳痛（ +），肌緊張（ +），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱?；灒貉Ｒ?guī) WBC21.5910 /L 、N80%，（ 3）鑒別診斷、胃、 十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。右輸尿管結(jié)石： 此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛， 陣發(fā)性絞痛劇烈， 伴會陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛

5、血或紅細胞。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無叩擊痛，可除外此診斷可能。急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高， B 超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時捫及腫大的膽囊。 B 超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時查 B 超。( 4 )治療：術(shù)前準備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補液營養(yǎng)支持對癥治療。3. 女性， 3

6、5歲：。有近 8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來自覺癥狀加重。 6小時前病人進食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動性濁音 (+) ，腸鳴音消失。試述（ 1）初步診斷？（ 2）首選檢查方法？（ 3）鑒別診斷及治療原則？答案要點：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補、腹腔引流為宜。4. 患者，男性

7、， 30 歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適， 伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解， 伴有夜間痛。 后上腹痛反復(fù)發(fā)作， 以冬春季節(jié)好發(fā)， 曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形， 未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。 近一年來腹痛發(fā)作較頻繁， 緩解期明顯縮短。四天前進食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml 左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術(shù)史。無藥物過敏史

8、。查體：血壓100/60mmHg，脈搏 100 次 / 分，營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室， 神清合作， 言語清晰。 皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失， 淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），反跳痛（ - ），肌緊張（ - ）未及包塊，移動性濁音（- ），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（- ）。實驗9小時后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。問： (1).你認為此病人的診斷是什么？(2).有何依據(jù)？(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？(4).提出治療計劃？答案要點 :（ 1）診斷：十二

9、指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。（ 2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（ +），胃區(qū)振水音（ +）；輔查：血常規(guī) Hb90g/L ， X 線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低， 24 小時后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。視見膈下游離氣體。（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內(nèi)龕影等。此病人表

10、現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達五年，X 線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。透痙攣性幽門梗阻： 系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張輕。前面已于胃癌相鑒別。（ 4）治療應(yīng)充分術(shù)前準備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正

11、貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。5. 男性， 25 歲，腹痛2 天急診入院?；颊哂?8 小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛， 伴有腸鳴， 多次嘔吐， 開始為綠色物， 以后嘔吐物有糞臭味。 兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容， 神智清楚， 血壓 100/60mmHg，脈搏 132 次 / 分，體溫 37.5 ，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L ，白細胞 10

12、.6 × 109/L ，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。（ 1）診斷及診斷依據(jù)？（ 2）鑒別診斷？（ 3）進一步檢查？（ 4）治療原則？答案：（ 1）診斷及診斷依據(jù) ：診斷急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）診斷依據(jù)： 急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進； 腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個液平面（ 2）鑒別診斷 ：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿（ - ）等其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等（ 3）進一步檢查 ：尿常規(guī)及沉渣鏡； B 超；血酸堿度及電解質(zhì)（ 4）治療原則 ：禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療

13、.6. 女性， 26 歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20 小時，于2007 年 3 月 12 日入院患者于入院前 24 小時，在路邊餐館吃飯， 半天后，出現(xiàn)腹部不適， 呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服 654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫 37-38.5 ，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱 38.6 ，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象 WBC21× 109/L ，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28 ），末次

14、月經(jīng) 2001.2.25.查體： T38.7 ， P120 次 / 分， BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率 120 次/ 分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15 次 / 分。輔助檢查： Hb 162g/L ， WBC24.6 × 109/L ，中性分葉 86%，桿狀 8%，尿常規(guī)（ - ），大便常規(guī)：稀水樣便， WBC35/高倍， RBC02/高倍，肝功能正常。（ 1

15、）診斷及診斷依據(jù)？（ 2）鑒別診斷？（ 3）進一步檢查？（ 4）治療原則？答案：（ 1）診斷及診斷依據(jù)診斷：急性闌尾炎（化膿性）診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細胞增高（ 2）鑒別診斷： 急性胃腸炎、菌??；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎（ 3）進一步檢查： 復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) ;B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)(4) 治療原則 ; 抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術(shù)。7. 女性， 49 歲，大便次數(shù)增加、帶血3 個月。 3 月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6/ 天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg. 為進

16、一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體： T37.2 ， P78 次 / 分， R18次 / 分， BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約 4× 8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（ - ），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+）， 血 WBC4.6×109/ ：， Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（ 1）診斷及診斷依據(jù)？（ 2）鑒別診斷？（ 3）進一步檢查？（ 4）治療原則？答案

17、：（ 1）診斷及診斷依據(jù)診斷 結(jié)腸癌診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力（ 2）鑒別診斷： 炎癥性腸??；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾（ 3）進一步檢查 ：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B 超（ 4）治療原則 ：病理證實后行根治性手術(shù)；輔助化療8. 男性，57 歲左季肋部被汽車撞傷5 小時，口渴、心悸、頭暈1 小時?；颊?5 小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，1 小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。查體： T 37.0 ， P 110 次/ 分， Bp92/60mmHg。神清，

18、面色蒼白，心肺（- ）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音 ( ± ) ，腸鳴音可聞，弱。9化驗： Hb80g/L ， WBC90× 10 /L 。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案 :1、診斷及診斷依據(jù)：(1) 診斷 : 脾破裂，腹腔內(nèi)出血；左胸肋骨骨折。（ 2）診斷依據(jù) ：左季肋部外傷史， 胸片證實肋骨骨折； 腹痛遍及全腹， 伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。2、鑒別診斷：（ 1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（ 2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（ 3）

19、血胸。3、進一步檢查：（ 1）腹部 B 超，腹部平片。（ 2）胸片。（ 3）腹腔穿刺。4 、治療原則：（ 1）嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。（ 2）開腹探查：脾切除。（ 3）條件許可對縫合裂口或脾部分切除術(shù)。9. 女患者， 35 歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛 5 年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個強光團伴聲影，移動（ +），膽總管直徑 1.0CM。1) 最可能的診斷是什么？2) 若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？3) 若術(shù)后兩周“ T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？答案：1） 最可能的診斷是什么？膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石2） 若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？膽囊切除術(shù)，膽總管探

20、察，取石T 管引流術(shù)3） 若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？有兩種方法：留置 T 管至 7 周以后，經(jīng)T 管竇道膽道道鏡取石;可行 EST切開取石。10.女性， 55 歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天患者一周前進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛， 未予治療， 昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱 38 度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。既往無心肺疾患，無肝膽病史。查體： T 38.5 ， P 90 次 / 分， R 18 次 / 分 ,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴

21、結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm 直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy 征 (+) 。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音(-) ，腸鳴音較弱。9要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案：（ 1）診斷及診斷依據(jù)：診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張， Murphy 征 (+) 。 WBC上升，中性粒細胞增高。（ 2）鑒別診斷：胃擴張，胃炎或穿孔。肝膿腫。急性胰腺炎。（ 3）進一步檢查：腹告口B 超、 CT。血尿淀粉酶，肝功能

22、。腹部立位x 線片。（ 4）治療原則：抗感染，利膽治療。開腹探查：膽囊切除術(shù)。對癥治療。11. 女性， 40 歲，反復(fù)右上腹疼痛10 年，再發(fā)伴有寒熱黃疸、神志不清5 天入院。 查體： T：39.8 ， P： 120bpm，R：30bpm、BP：10.6/6.6kPa（80/50mmHg），皮膚鞏膜黃染明顯，淺表淋巴結(jié)不腫大，腹部稍脹，右上腹及劍突下有明顯壓痛，Murphys（），腸鳴音分。1、 診斷考慮什么？2 、 該做哪些進一步檢查？3 、 治療方案及原則。答案要點： 1、 診斷：急性化膿性膽管炎（AOSC）2、 基本檢查：血、尿常規(guī)，血、尿淀粉酶，電解質(zhì)，膽道胰腺B 超，心電圖。3、 治

23、療方案：（ 1）積極抗休克抗感染治療；（ 2）緊急手術(shù)去除病因。34次 /原則：手術(shù)的目的是搶救生命，因此應(yīng)力求簡單有效，通常采用的是膽總管切開減壓，引流。T 管12. 女性， 48 歲，間歇性右上腹痛 3 月，疼痛向右肩部放射，伴惡心、噯氣，無畏寒、發(fā)熱，無皮膚鞏膜黃染。曾行胃鏡，示“淺表性胃炎”。近 2 日再次出現(xiàn)右上腹痛，向右肩放射，伴有畏寒、發(fā)熱。體檢：T：38， P：90bpm，BP： 14/9kPa 。皮膚鞏膜黃染，上腹肌緊張，劍突下壓痛，肝區(qū)口同。WBC： 15× 10E9/L ， N：83。1、 初步診斷如何?2、 需做哪些進一步檢查？3、 應(yīng)如何治療？初步診斷：（

24、1）膽總管結(jié)石、急性膽管炎；（ 2）膽囊結(jié)石2、 B 超，了解肝、膽情況，尤其是膽囊有無結(jié)石及結(jié)石大小，注意檢查膽總管結(jié)石。3、 治療原則：（1）非手術(shù)治療，包括解痙、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，使用有效抗生素控制感染，使用維生素 K、維生素 C以及戶干治療； （ 2）如局部炎癥和全身感染加重，非手術(shù)治療無效，則可行膽囊切除、膽總管探察取石、 T 管引流。13. 患者男， 45 歲，嘔血 2 日入院?；颊呓?1 年來有腹脹、厭油。 3 天淺，飲酒、食硬后出現(xiàn)嘔血， 前后共 2 次，量約 800ml。血壓 15/12kPa ，貧血貌， 前胸有 5 枚蜘蛛痣， 肝未觸及，脾大。腹水（±）

25、 。 HB：94g/L ， RBC： 3.5 ×109/L ， PLT： 4.8 × 109/L ， ALT： 68U/L ， AST：66U/L ，:23 。 35mmol/L ，ALB：30g/L ，GLB： 35g/L ， HbsAg（）。B 超：肝縮小，門靜脈內(nèi)徑 16mm，脾腫大。食道吞鋇檢查：鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變；排空時，呈串珠樣改變。1、 請作出初步診斷并提出診斷依據(jù)。2、 簡述該疾病常見的臨床表現(xiàn)。3、 簡述該疾病的治療原則。1、 初步診斷：門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血。診斷依據(jù)：（ 1）中年男性患者； （ 2）癥狀主要為嘔血； （ 3）腹脹、

26、厭油及HbsAg（）肝功能損害提示患有乙肝肝硬化；（ 4）B 超示：肝縮小、脾腫大、門靜脈擴張；（ 5）食道吞鋇檢查提示食道靜脈曲張。以上均提示“門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血”。2、 門脈高壓癥的主要表現(xiàn)：脾腫大、脾功能抗進、嘔血和腹水。3、 治療原則：（ 1）非手術(shù)治療：包括輸液、輸血，使用垂體加壓素，三腔管壓迫止血，護肝治療；（ 2）病情穩(wěn)定后行積極手術(shù)治療，該患者Chila分級屬 B 級，可行斷流術(shù)。14. 患者，男， 68 歲，因“反復(fù)上腹疼痛半年，身目黃染，皮膚搔癢及尿黃2 周”入院。體檢：全身皮膚、鞏膜重度黃染，腹肌軟，上腹正中偏右有深壓痛，無反跳痛，肝膽肋下均可觸及腫大，

27、腹水征（）。輔助檢查：尿膽紅素（），尿膽原（） ， Hb： 106g/L ，TB：276umol/L ， DB： 140umol/L ，ABL： 30g/L ， AKP： 750U/L ， GGT:1230U/L，血糖 4.5mmol/L ，CEA（），CA199： 2530U/L 。B 超及 CT 提示膽囊明顯增大，肝內(nèi)外膽管擴張，胰頭見 2.0 ×2.0cm 腫塊， PTC檢查示：肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管下段中斷，管壁僵硬。1、 請作出診斷并提出診斷依據(jù)。2、 治療措施如何。1、 初步診斷：（1）阻塞性黃疸：胰頭癌；（ 2）輕度貧血；（ 3）低白蛋白血癥。診斷依據(jù)：（ 1）老年

28、男性；（2）不明原因上腹痛伴消瘦、進行性黃疸： （ 3）體檢發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜重度黃染， 肝臟、膽囊增大；（ 4）輔助檢查提示梗阻性黃疸、 血紅蛋白、 白蛋白下降；（ 5） B 超、 CT 發(fā)現(xiàn)胰頭腫塊， PTC發(fā)現(xiàn)膽總管下段梗阻。2、 治療措施：（1）先行 PTCD減黃；（ 2）改善患者全身一般情況，糾正貧血和低蛋白血癥；（3）限期行手術(shù)治療，可行Whipple 術(shù)，術(shù)后行放療、化療、免疫治療等。15. 女，49 歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱黃疸 2 天入院。查體：T：39，脈搏 138 次 / 分，BP：9/6kPa 。鞏膜黃染，右上腹肌緊張，有壓痛。B 超顯示膽總管有一枚直徑約1.5cm 的結(jié)石。1、

29、 請作出初步診斷。2、 何為“ Charcot 三聯(lián)癥”。3、 該患者應(yīng)如何進行治療。1、 診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎。2、 Charcot 三聯(lián)癥：腹痛、發(fā)熱、黃疸。3、 治療：（ 1）行積極抗休克治療：補液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；（ 2）行積極抗感染治療；（3）全身情況轉(zhuǎn)好后及時手術(shù)； （ 4）如抗休克治療病情未見好轉(zhuǎn)，則在予以組兩有效抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素的同時進行手術(shù)。16. 女性，30 歲，6 天前臍周隱痛， 伴惡心， 1 天后右下腹持續(xù)性疼痛。近 3 天發(fā)熱，38-39 ，腹脹， 3 天未排大便。檢查：右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，并可捫及一個約雞蛋大小，邊界不清，伴壓痛的包

30、塊。血WBC： 20.5 × 109/L 。1、 請作出最可能的診斷和依據(jù)。2、 進一步需要哪些檢查？3、 請簡述該患者的治療方案診斷：急性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫，依據(jù)略。2、 可通過 B 超進一步明確。3、 治療要點：暫時保守治療，加強抗感染，全身支持及對證治療，促進膿腫消退吸收。如膿腫無局限趨勢，則行膿腫切開引流。17. 男，34 歲，急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術(shù)后5 天仍右腹痛腹脹發(fā)熱，大便次數(shù) 4 5 次 / 天，有下墜感。 WBC： 18× 109/L 。1、 該患者最可能的診斷是什么？2、 請簡述診斷該患者疾病最快速直接的檢查和進一步的檢查。3、

31、 該患者應(yīng)如何治療？1、 該患者診斷為術(shù)后盆腔膿腫。2、 最直接快速的檢查是直腸指檢，可進一步行B 超明確診斷。3、 治療：加強抗感染和全身支持治療，并行經(jīng)直腸膿腫切開引流術(shù)。18. 患者男， 35 歲，體重 60 公斤。腹痛、腹脹、嘔吐10 天，近 2 天上述癥狀加重，嘔吐頻繁，呈反射性，吐出物為胃內(nèi)容，不排氣排便。病來無發(fā)冷、發(fā)熱，口渴不明顯，自覺疲乏無力。 2 年前曾因膽道結(jié)石行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。于 3 個月前曾發(fā)生過上述癥狀，未經(jīng)任何治療而緩解。體格檢查： 體溫 368C，脈搏 95 次 min ，呼吸 18 次 min ，血壓 133106kPa(100 80mmHg) 。口唇

32、及舌較干燥，眼窩凹陷，手足濕冷。心、肺檢查未見明顯異常。腹部膨隆，尤以上腹部明顯，可見胃型及蠕動波。上腹部有輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及。腹部叩診移動性濁音陰性，腹部聽診可聽到氣過水聲。輔助檢查：血常規(guī)紅細胞計數(shù) (RBC)5 5X10 12/L ，血紅蛋白 (Hb)160g L ，紅細胞壓積 (Ht)0 52。血清鈉 142mmol/L ，血清鉀 4 1mmol L ，血清氯 99mmol L 。 X 線檢查腹部平片見多數(shù)液平及氣脹腸袢。分析思考：(1) 除粘連性腸梗阻外，本病例還伴有何種并發(fā)癥?其診斷依據(jù)是什么?(2) 如本病人體液繼續(xù)喪失，臨床上還可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?(3) 在治

33、療缺水的過程中應(yīng)補給什么液體?(4) 如果本病因病情需要，需補給大量等滲鹽水，應(yīng)注意什么?如何才能避免 ?(1) 診斷：等滲性缺水。依據(jù)：因粘連性腸梗阻有頻繁嘔吐，以致消化液的急性喪失。有軟弱無力， 口渴不明顯， 脈搏細速， 血壓偏低， 舌干燥， 皮膚松弛無彈性，眼窩凹陷，手足濕冷等缺水癥狀。實驗室檢查血鈉 142mmol L，因等滲缺水時水鈉按比例喪失，故血鈉在正常范圍內(nèi)，Hb、 RBC 和 Ht 升高是血液濃縮的表現(xiàn)。(2) 低血容量性休克和代謝性酸中毒。如短期內(nèi)體液喪失達體重的5 ( 相當于細胞外液的 20時 ) ，可出現(xiàn)脈搏細速，肢體濕冷，血壓不穩(wěn)或下降等血容量不足表現(xiàn)。如繼續(xù)喪失達體

34、重的6 7( 相當于細胞外液的24 28時 )，休克的表現(xiàn)更嚴重，并常伴有代謝性酸中毒。(3) 在處理原發(fā)病病因的同時，要用平衡鹽溶液或等滲鹽水溶液，應(yīng)盡快補充血容量。(4) 補給大量等滲鹽水要注意避免高氯血癥。等滲鹽水含Na+ 和 C1- 各 154mmol L，而血清內(nèi) Na+ 和 Cl- 含量分別為 142mmol L 和 103mmol L ，等滲鹽水內(nèi) C1-的含量比血清 Cl- 含量高 50mmol/L 。正常腎有保留 HC03- 、排出 C1-的功能，故 C1-大量進入機體內(nèi)不引起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克時，腎血流量減少，排氯功能受影響，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險。平衡液中

35、電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，可避免輸入過多的 C1- ，并對酸中毒的糾正有一定幫助。19. 患者男， 28 歲。1 小時前騎摩托車時摔倒， 傷后自覺左上腹疼痛、 頭暈、惡心、未吐， 傷后未排大小便，口渴明顯，未經(jīng)任何治療直接來院就診。體格檢查：體溫 368"C ，脈搏 106 次 min ，呼吸 25 次 min，血壓 146 120kPa(110 90mmHg) 。神志清楚，表情淡漠，煩躁不安，面色蒼白。瞳孔等大正圓，對光反射良好。耳道及鼻腔無血性分泌物。心律整齊，無雜音。雙肺呼吸音清。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，左季肋部有擦皮傷伴皮下瘀血，左上腹有壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝臟未觸

36、及，叩診鼓音， 側(cè)臥位時下腹部可叩及移動性濁音，腸鳴音減弱，無氣過水聲。 脊柱及四肢未見異常，骨盆擠壓試驗陰性。輔助檢查：血常規(guī)WBC22 0X10 9 L ，Hbl00g/L ，血型 O 型。分析思考：(1) 本病例的初步診斷是什么 ?其依據(jù)是什么 ?(2) 腹部損傷病人在診斷上遇到困難應(yīng)怎么辦?(3) 創(chuàng)傷傷員檢查中的注意事項有哪些?1)本例初步診斷為腹部閉合性損傷，脾破裂可能性大。通過檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期就出現(xiàn)休克者(尤其是出血性休克)；有持續(xù)性甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者；有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動性濁音者；有便血、 嘔血或血尿者；直腸指診發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動者，或指套染血者。本例患者具有失血性休克表現(xiàn)，如口渴、脈搏細速、舒張壓升高、脈壓變小等。左上腹有皮膚和皮下外傷，局部有壓痛。腹部叩診有移動性濁音。輔助檢查Hbl00g L 也可能是早期失血的表現(xiàn)。(2) 如診斷上遇到困難可采取以下措施：進行其他輔助檢查，如腹腔診斷性穿刺和腹腔灌洗術(shù)，不僅陽性率高，且在床旁進行