《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）》要點(diǎn)匯總

1、急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）要點(diǎn) 急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，10%15%的人群患有膽道結(jié)石，其中1%3%每年發(fā)生急性膽囊炎或急性膽管炎。如未及時(shí)治療易導(dǎo)致感染加重，甚至發(fā)展為膿毒血癥、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性逐漸增加，多重耐藥菌的檢出率不斷升高，急性膽道感染的診治日趨復(fù)雜。一、急性膽囊炎（一）急性膽囊炎的病因和預(yù)后急性膽囊炎的發(fā)病率占所有急腹癥的3%10%。其中約95%的患者合并膽囊結(jié)石，為結(jié)石性膽囊炎，其余為非結(jié)石性膽囊炎?？傮w上，急性膽囊炎的病因包括膽囊管梗阻、膽汁淤積

2、和細(xì)菌感染等。（二）急性膽囊炎的診斷1. 超聲檢查：為急性膽囊炎的首選檢查方法，其靈敏度和特異度分別為81%和83%。診斷依據(jù)包括：（1）膽囊壁增厚（厚度4mm），膽囊增大（寬4cm）；（2）存在膽囊結(jié)石（伴或不伴頸部嵌頓）；（3）膽囊周?chē)e液，膽囊周?chē)梢?jiàn)低回聲帶、膽囊壁“雙邊征”（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。2. CT檢查：腹部CT掃描可清晰顯示膽囊周?chē)后w聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚等征象，可作為急性膽囊炎檢查的較好選擇（中等質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。在感染進(jìn)展迅速，高度懷疑壞疽性膽囊炎和氣腫性膽囊炎的患者術(shù)前診斷時(shí)，推薦應(yīng)用增強(qiáng)CT檢查，其靈敏度較高，對(duì)膽囊三角和肝門(mén)部血管的走行方式亦有較好的提

3、示作用（極低質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。3. MRI和磁共振胰膽管成像（MRCP）：其靈敏度和特異度較高。診斷依據(jù)：膽囊周?chē)咝盘?hào)、膽囊增大、膽囊壁增厚。MRI和MRCP的優(yōu)勢(shì)在于診斷壞疽性膽囊炎及提示膽管系統(tǒng)的走行方式（中等質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。（三）急性膽囊炎嚴(yán)重程度分級(jí)和患者全身狀況的評(píng)估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度三級(jí)（表2）。建議1：當(dāng)血肌酐176.8mol/L、凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.5及血小板計(jì)數(shù)100109/L時(shí)，需結(jié)合患者病史，排除腎功能不全、肝硬化、凝血功能障礙等疾病后，方能正確分級(jí)。當(dāng)急性膽囊炎患者合并慢性腎功能不全、肝硬化和凝血障礙時(shí)，建議行多學(xué)科協(xié)作，

4、謹(jǐn)慎治療。建議2：評(píng)估膽囊炎嚴(yán)重程度的同時(shí)亦需評(píng)估患者的全身狀況和合并癥，可采用美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）的患者體質(zhì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合年齡校正Charlson合并癥指數(shù)共同評(píng)估（表3）。（四）急性膽囊炎的治療1. 基本治療：急性膽囊炎一旦診斷明確，在評(píng)估是否需手術(shù)切除或緊急引流的同時(shí)，應(yīng)禁食，并充分補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。早期應(yīng)用抗菌藥物和鎮(zhèn)痛藥物，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。2. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的判斷和相應(yīng)治療方法的選擇：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的判斷需結(jié)合膽囊炎的嚴(yán)重程度、全身狀況和合并癥情況綜合評(píng)估。建議3：抗菌藥物和全身支持治療無(wú)效時(shí)，需及時(shí)行膽囊引流（穿刺、造瘺），同時(shí)行膽汁

5、培養(yǎng)。13個(gè)月后再次評(píng)估患者全身狀態(tài)和膽囊炎癥情況，符合手術(shù)條件者適時(shí)行膽囊切除術(shù)。3. 膽囊切除的時(shí)機(jī)和方式：建議4：在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者全身情況不穩(wěn)定、術(shù)中解剖困難或膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下，需果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。建議5：對(duì)于膽囊萎縮、膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊黏膜有可疑占位性病變的患者，術(shù)中應(yīng)送快速冰凍病理學(xué)檢查，以免漏診膽囊癌。二、急性膽管炎（一）急性膽管炎的病因與預(yù)后急性膽管炎指肝內(nèi)外膽管的急性炎癥。在無(wú)膽道梗阻的情況下，單純膽道感染可無(wú)癥狀。（二）急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評(píng)估急性膽管炎的病程發(fā)展迅速，可發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征和（或）膿毒血癥，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。因此，及時(shí)明確診斷

6、與評(píng)估嚴(yán)重程度對(duì)于治療方式的選擇至關(guān)重要。建議6：腹部CT檢查能診斷膽管陽(yáng)性結(jié)石，靈敏度較高，可清楚地顯示膽管擴(kuò)張，且有助于判斷膽管狹窄的原因，推薦作為急性膽管炎的首選影像學(xué)檢查。建議7：MRCP可清晰顯示膽管擴(kuò)張，對(duì)惡性腫瘤或膽管結(jié)石引起的膽道梗阻成像清晰，可作為腹部超聲或CT檢查診斷困難時(shí)的替代選擇。（三）急性膽管炎的治療一旦確診為急性膽管炎，首先要評(píng)估患者的一般情況及嚴(yán)重程度。建議8：急性膽管炎患者應(yīng)首先評(píng)估嚴(yán)重程度。膽道引流時(shí)機(jī)取決于病情嚴(yán)重程度，判斷是否需要膽道引流，同時(shí)行積極的抗菌藥物治療及全身支持治療。建議9：內(nèi)鏡下膽道引流包括ERBD和ENBD，可作為多數(shù)急性膽管炎膽道引流的首

7、選方式。內(nèi)鏡下膽道引流可選擇留置鼻膽管或支架置入，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇行EST。建議10：PTCD可作為急性膽管炎無(wú)法行內(nèi)鏡下膽道引流時(shí)的替代方案，建議作為肝門(mén)部以上膽道梗阻進(jìn)行膽道引流的首選方式。建議11：外科手術(shù)膽道引流可作為無(wú)條件行內(nèi)鏡下膽道引流術(shù)及PTCD時(shí)的選擇，強(qiáng)調(diào)縮短手術(shù)時(shí)間、盡早解除梗阻的重要性。三、急性膽道感染的抗菌治療（一）急性膽道感染治療中樣本采集建議12：血培養(yǎng)或膽汁培養(yǎng)應(yīng)盡量在抗菌藥物應(yīng)用前完成，否則可能導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果假陰性。（二）急性膽道感染的抗菌藥物應(yīng)用指征和用藥方案建議13：選擇用于治療急性膽道感染的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，盡可能將影響藥效的因素考慮周全。（三）急性膽道感染患者的停藥指征及抗菌藥物療程停藥指征：（1）體溫正常72h以上；（2）腹痛及腹部壓痛、反跳痛等臨床表現(xiàn)緩解或消失；（3）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；（4）降鈣素原0.05g/L；（5）重度以上急性膽道感染患者，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及重要器官功能恢復(fù)正常。輕、中度急性膽囊炎患者抗菌藥物治療僅在術(shù)前或手術(shù)中使用，術(shù)后應(yīng)用盡量不