陳亞紅心衰合并呼衰的處理天津1079教學(xué)提綱

1、陳亞紅心衰合并呼衰的處理天津1079呼吸道疾?。汉粑兰膊。?COPD、支氣管擴(kuò)張、 腫瘤、異物等呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因肺組織病變：肺組織病變：肺炎、肺TB 、肺間質(zhì)纖維化、肺水腫肺水腫等 呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因肺血管疾?。悍窝芗膊。?肺栓塞呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因胸廓疾?。盒乩膊。和鈧?、畸形、氣胸、胸腔積液、廣泛胸膜肥厚呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因腦部疾?。耗X部疾?。耗X炎、腦出血、外傷 、藥物中毒呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因脊髓、周圍神經(jīng)及肌脊髓、周圍神經(jīng)及肌肉疾?。喝饧膊。焊呶唤匕c、神經(jīng)根炎、重癥肌無力呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因 血?dú)夥诸愌獨(dú)夥诸恘I I型呼吸衰竭型呼

2、吸衰竭：缺氧無CO2潴留，PaO2，PaCO2正?；颍?如肺栓塞 、肺水腫肺水腫、肺炎、肺間質(zhì)纖維化nIIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：缺氧伴CO2潴留，PaO2， PaCO2 ，如COPD 、支氣管擴(kuò)張、肺TB等n急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭：呼吸功能原來正常，由突發(fā)原因引起的通氣或換氣功能損害，在幾小時(shí)或幾天內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭表現(xiàn) 急性I型呼吸衰竭： 肺炎 肺水腫肺水腫 肺血管疾患 急性IIII型呼吸衰竭： 氣道阻塞 神經(jīng)肌肉疾患 胸壁和胸膜疾患n慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸功能的損害逐漸加重，機(jī)體有一定代償能力，在感染等情況下，呼吸功能失代償，慢性呼衰急性加重 常見原因 CO

3、PD 重癥肺結(jié)核 肺間質(zhì)纖維化 胸廓畸形 1.1.通氣功能障礙：通氣功能障礙： 阻塞性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙：COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、腫瘤、異物 限制性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙：肺間質(zhì)纖維化、胸腔積液、廣泛胸膜肥厚、外傷、畸形、氣胸、腦炎、腦出血、外傷 、藥物中毒、脊髓、周圍神經(jīng)及肌肉疾病腦部疾?。耗X部疾?。耗X炎、腦出血、外傷 、藥物中毒脊髓、周圍神脊髓、周圍神經(jīng)及肌肉疾?。航?jīng)及肌肉疾病：高位截癱、神經(jīng)根炎、重癥肌無力呼吸道疾?。汉粑兰膊。?COPD、支氣管擴(kuò)張、 腫瘤、異物等胸廓疾病：胸廓疾?。和鈧⒒?、氣胸、胸腔積液、廣泛胸膜肥厚通氣功能障礙導(dǎo)致呼吸衰竭的機(jī)制通

4、氣功能障礙導(dǎo)致呼吸衰竭的機(jī)制肺泡通氣量下降肺泡通氣量下降 PaO PaO2 2和和 PaCOPaCO2 22.換氣功能障礙換氣功能障礙 通氣通氣/ /血流血流 比例失調(diào)：比例失調(diào)： PaO PaO2 2 正常V/Q=0.8 V/Q0.8 生理性死腔增加 肺血管疾?。悍窝芗膊。?肺栓塞肺組織病變：肺組織病變：肺炎、肺TB 等致肺不張、肺實(shí)變、肺水腫肺水腫 彌散功能障礙：彌散功能障礙： PaO PaO2 2 氣體彌散量氣體彌散量= =彌散面積彌散面積/ /厚度厚度彌散常數(shù)彌散常數(shù)膜膜兩側(cè)氣體分壓差兩側(cè)氣體分壓差 肺水腫肺水腫、肺炎、肺炎 彌散厚度彌散厚度 肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫

5、 彌散面積彌散面積nI I型（輕）及型（輕）及IIII型呼吸衰竭（重）型呼吸衰竭（重）n換氣功能障礙換氣功能障礙n肺水腫，肺泡萎陷肺水腫，肺泡萎陷V/QV/Q失調(diào)，彌散失調(diào)，彌散n通氣功能障礙通氣功能障礙n限制性通氣：肺順應(yīng)性下降，限制性通氣：肺順應(yīng)性下降，肺不張，肥肺不張，肥胖，胖，呼吸肌氧供下降呼吸肌氧供下降n阻塞性通氣：氣道水腫阻塞性通氣：氣道水腫n氧耗增加氧耗增加nCOPD合并冠心病n感染：呼衰常見的原因是肺部感染，感染也是導(dǎo)致左心衰的最常見誘因n相互影響n左心衰可加重呼衰n呼衰可加重左心衰COPD是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征(CIRS)nCOPD住院原因n42%C

6、VDn14%急性加重n44%其它原因n缺血性心臟病(動脈粥樣硬化):危險(xiǎn)增加2倍以上n高血壓：增加1.6倍以上n左心衰竭見于20%的COPD患者nCOPD出現(xiàn)左心衰常合并有CVDn1-3%的肺動脈高壓與低氧不成比例n肺心病n機(jī)制：n動脈硬度增加：內(nèi)皮細(xì)胞功能異常？Elastin降低？n共有的遺傳基礎(chǔ)？n低氧？n加速老化：與氧化應(yīng)激有關(guān)？Without CVDWith CVDAngiography-proven CADPrevalence of COPD(%)0-5-10-15-20-25-30-35-40-Severe(FEV180%)Joan B. Soriano. CHEST 2010;

7、137(2):333340nIL-6 and IL-8nCRP與COPD預(yù)后差有關(guān)nCRP增高，CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)增加nBiological Implication of Systemic Inflammation on COPD ，CVDSystemic InflammationCOPDCVDNot Only an Association加重左心衰n影響心肌收縮力n導(dǎo)致心律失常n呼吸窘迫，胸腔內(nèi)壓增加，導(dǎo)致左室后負(fù)荷增加n嚴(yán)重者可抑制心血管中樞n監(jiān)護(hù)n吸氧n藥物（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗炎、祛痰、平喘）n呼吸和循環(huán)支持n吸氧n維持SaO2在9598%，以最大程度的改善氧輸送和氧攝取n不伴有COPD

8、，吸氧濃度可高一些 n心肌梗死，PO 2 150mmHgn以前的觀點(diǎn)認(rèn)為：機(jī)械通氣減少回心血量，從而減少心輸出量，抑制心功能，因此，不主張對心衰患者進(jìn)行機(jī)械通氣n但是，目前來看，正壓通氣時(shí)胸腔內(nèi)壓升高，減少了體循環(huán)的回心血量，減輕了左室的負(fù)荷。對于心功能有減退的患者，適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣可改善心功能，這一觀點(diǎn)已得到肯定n正壓通氣，尤其是呼氣末正壓的應(yīng)用可使萎陷的肺泡擴(kuò)張，增加氣血交換面積n促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)水腫液回流入血管腔，減少毛細(xì)血管的滲出，促進(jìn)氧的彌散n改善肺順應(yīng)性，促進(jìn)膈肌下移n減少呼吸肌做功，迅速緩解呼吸困難n增加肺泡有效通氣量，也有助于二氧化碳的排出n改善換氣：改善氧合改善換氣：改善氧合n

9、提高吸氧濃度提高吸氧濃度nPEEPPEEP：減少肺水腫，萎陷肺泡復(fù)張：減少肺水腫，萎陷肺泡復(fù)張V/QV/Q改改善善n改善通氣：降低改善通氣：降低PaCO2PaCO2n肺順應(yīng)性改善肺順應(yīng)性改善n呼吸肌氧供改善呼吸肌氧供改善n減少呼吸做功：降低氧耗減少呼吸做功：降低氧耗無創(chuàng)正壓通氣治療無創(chuàng)正壓通氣治療AHFn改善心臟工作環(huán)境改善心臟工作環(huán)境n氧合及通氣改善氧合及通氣改善n降低心臟前負(fù)荷降低心臟前負(fù)荷n降低心臟后負(fù)荷降低心臟后負(fù)荷n為嗎啡、安定等藥物的使用保駕為嗎啡、安定等藥物的使用保駕n多中心、前瞻性、開放、隨機(jī)對照研究n分組：共有1069例患者入選n標(biāo)準(zhǔn)氧療組：高濃度吸氧，盡快保證SpO292%

10、nCPAP組：515cmH2OnBiPAP組:IPAP820cmH2O, EPAP 4-10cmH2On主要研究終點(diǎn)n標(biāo)準(zhǔn)氧療組和無創(chuàng)通氣組初始治療后7天內(nèi)死亡率nCPAP和BiPAP組7天內(nèi)死亡率和氣管插管率標(biāo)準(zhǔn)氧療和無創(chuàng)通氣組相比，標(biāo)準(zhǔn)氧療和無創(chuàng)通氣組相比，7天內(nèi)死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異天內(nèi)死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（9.8% vs. 9.5%, P=0.87）CPAP和和BiPAP兩組間兩組間7天內(nèi)死天內(nèi)死亡率和氣管插管率無統(tǒng)計(jì)學(xué)亡率和氣管插管率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異差異(11.7% vs. 11.1%, P=0.81)n與標(biāo)準(zhǔn)氧療組相比，無創(chuàng)通氣組患者1h后呼吸困難癥狀、心率、酸中毒、CO2潴留均明顯改善nC

11、PAP可使氣管插管率下降22% ，死亡率下降13%Critical Care 2006,10(2):R69與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組相比，與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組相比，CPAP可明顯可明顯降低急性左心衰病死率和氣管插管率降低急性左心衰病死率和氣管插管率死亡率死亡率氣管插管率氣管插管率n與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組相比，與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組相比，BiPAP有降低病死有降低病死率趨勢（率趨勢（P=0.11） ，但可降低氣管插管率，但可降低氣管插管率死亡率死亡率氣管插管率氣管插管率nCPAP與與BiPAP相比，對急性左心衰病死率和氣管相比，對急性左心衰病死率和氣管插管率的影響，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異插管率的影響，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異死亡率死亡率氣管插

12、管率氣管插管率Nieminen MS, et al. Eur Heart J, 2005, 26(4):384-416 n能說話、進(jìn)食、咳嗽n減少左室負(fù)荷n改善氧合n減少癥狀n改善CO2潴留n緩解呼吸肌疲勞，降低呼吸氧耗n減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎n減少氣管插管率n面部受壓、皮膚壓傷n面罩漏氣n腹脹、誤吸n不利于呼吸道分泌物排出利利弊弊n明顯血容量不足或伴有休克明顯血容量不足或伴有休克n神志障礙神志障礙/ /不能合作不能合作n氣道分泌物多或自主排痰障礙氣道分泌物多或自主排痰障礙n嚴(yán)重上消化道出血嚴(yán)重上消化道出血n存在急性面頜或上呼吸道損傷存在急性面頜或上呼吸道損傷n嚴(yán)重副鼻竇炎和中耳炎嚴(yán)重副鼻竇炎和中

13、耳炎n無禁忌證無禁忌證n盡早應(yīng)用盡早應(yīng)用n較明顯呼吸困難或較明顯呼吸困難或/ /和缺氧表現(xiàn)而常規(guī)氧療效果不佳和缺氧表現(xiàn)而常規(guī)氧療效果不佳n對伴有對伴有COCO2 2潴留者應(yīng)不失時(shí)機(jī)潴留者應(yīng)不失時(shí)機(jī)n 兩者無療效、安全性的差異兩者無療效、安全性的差異n 推薦推薦CPAP為一線選擇為一線選擇n裝配簡單、便宜，易于操作裝配簡單、便宜，易于操作n對于存在對于存在CO2潴留患者應(yīng)首選潴留患者應(yīng)首選BiPAPn改善通氣改善通氣Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.n結(jié)合文獻(xiàn)的報(bào)道:nCPAP 的壓力范圍應(yīng)在 512.5cm H2O之間 最佳治療水

14、平是 10 cm H2O 可以從 5cm H2O 左右開始，結(jié)合患者的一般情況和血?dú)庵笜?biāo)逐漸增加，每 5 10 min 調(diào)整 1 次，每次 2 cmH2On如選擇應(yīng)用 BiPAP IPAP 從 8 cm H2O、 EPAP 從 3 cmH2O的水平起始通氣 根據(jù)患者的一般情況和血?dú)庵笜?biāo)逐漸增加，每 510 min 調(diào)整 1 次，每次 2 cmH2O，允許患者合并有高碳酸血癥，不要急于將 PaCO2 降到正常范圍，雖然文獻(xiàn)有報(bào)道 IPAP 最高達(dá)20 cmH2O，但是不建議過高水平，至于 EPAP 應(yīng)小于 12.5 cmH2On呼吸機(jī)選擇呼吸機(jī)選擇nICUICU呼吸機(jī)呼吸機(jī) VS VS 便攜式無

15、創(chuàng)呼吸機(jī)便攜式無創(chuàng)呼吸機(jī)n鼻鼻/ /面罩面罩n雖鼻罩耐受性好，由于漏氣多，更推薦應(yīng)用鼻面罩雖鼻罩耐受性好，由于漏氣多，更推薦應(yīng)用鼻面罩n地點(diǎn)、人員配備地點(diǎn)、人員配備nICUICU監(jiān)護(hù)條件、掌握監(jiān)護(hù)條件、掌握NPPVNPPV操作水平的專業(yè)人員可能帶來更好操作水平的專業(yè)人員可能帶來更好的預(yù)后的預(yù)后n溫化濕化裝置溫化濕化裝置n良好的溫化濕化裝置可能更好的保護(hù)氣道，病人耐受性更好良好的溫化濕化裝置可能更好的保護(hù)氣道，病人耐受性更好n無創(chuàng)通氣可試用和早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣可試用和早期應(yīng)用n短期內(nèi)（短期內(nèi)（1-21-2小時(shí)）無效時(shí)應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣小時(shí)）無效時(shí)應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣n氧合氧合/ /通氣狀態(tài)通氣狀態(tài)n

16、血流動力學(xué)狀態(tài)血流動力學(xué)狀態(tài)n意識狀態(tài)意識狀態(tài)n無創(chuàng)通氣禁忌患者無創(chuàng)通氣禁忌患者n通氣效果確切通氣效果確切n氣道保護(hù)氣道保護(hù)n可選擇早期拔管，以可選擇早期拔管，以NPPVNPPV序貫撤機(jī)序貫撤機(jī)原因原因內(nèi)容內(nèi)容呼吸基礎(chǔ)肺功能、呼吸功增加、氣道痙攣、喉頭水腫、痰液潴留等循環(huán)基礎(chǔ)心臟疾病、靜脈回流增加、心室順應(yīng)性、后負(fù)荷增加等神經(jīng)肌肉中樞驅(qū)動不足、周圍神經(jīng)病變、鎮(zhèn)靜藥物等神經(jīng)精神躁動、譫妄、焦慮、抑郁等營養(yǎng)代謝營養(yǎng)狀況差、貧血、電解質(zhì)紊亂、高血糖等針對針對CVD的藥物對的藥物對COPD的影響的影響 他汀類藥物（抗炎、抗氧化、抑制肺氣腫的他汀類藥物（抗炎、抗氧化、抑制肺氣腫的形成、減少形成、減少AECOPD死亡率）死亡率） ACEI/ARB類藥物（降低肺動脈高壓、減少類藥物（降低肺動脈高壓、減少肺過度充氣、抗炎）肺過度充氣、抗炎）針對針對COPD的藥物對的藥物對CVD的影響的影響 吸入激素吸入激素