成人爆發(fā)性心肌炎診斷與治療專家共識解讀

1、成人爆發(fā)性心肌炎診斷與治療專家共識解讀主要內(nèi)容暴發(fā)性心肌炎的定義心肌炎：各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括收縮、舒張功能減低和心率失常。病因：感心肌炎：各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括收縮、舒張功能減低和心率失常。病因：感染、自身免疫疾病、毒素或藥物毒性染、自身免疫疾病、毒素或藥物毒性暴發(fā)性心肌炎：心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型暴發(fā)性心肌炎：心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型 主要特點(diǎn)：主要特點(diǎn)：1 1、起病急驟，病情發(fā)展極其迅速、預(yù)后兇險(xiǎn)、起病急驟，病情發(fā)展極其迅速、預(yù)后兇險(xiǎn) 2 2、患者很快出現(xiàn)血流動力學(xué)異常（泵衰竭和循環(huán)衰、患者很快出現(xiàn)血流動力學(xué)異常（泵衰竭和循

2、環(huán)衰 竭）及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功竭）及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功 能衰竭，早期病死率極高，但一旦度過急性危險(xiǎn)能衰竭，早期病死率極高，但一旦度過急性危險(xiǎn) 期，長期預(yù)后良好期，長期預(yù)后良好 3 3、可發(fā)生于任何年齡，兒童及青壯年多見；男女發(fā)病、可發(fā)生于任何年齡，兒童及青壯年多見；男女發(fā)病 無差異無差異 4 4、暴發(fā)性心肌炎主要由病毒感染引起、暴發(fā)性心肌炎主要由病毒感染引起 5 5、冬春季發(fā)病較多，長期疲勞似易發(fā)病、冬春季發(fā)病較多，長期疲勞似易發(fā)病暴發(fā)性心肌炎的病理生理暴發(fā)性心肌炎的病理生理 對于暴發(fā)性心肌炎，病毒對心肌的直接損傷嚴(yán)重，但異常的免疫系統(tǒng)激活、過度的巨噬細(xì)

3、胞極化和在組織器官中聚集所致的間接損傷是導(dǎo)致患者病情急劇惡化的重要病理生理機(jī)制 暴發(fā)性心肌炎不僅只是心肌受損，病毒侵蝕、細(xì)胞因子釋放、免疫反應(yīng)還可以導(dǎo)致全身多器官損傷，因此嚴(yán)格意義上是一個(gè)心肌受累為主要表現(xiàn)的全身性疾病暴發(fā)性心肌炎的病理學(xué)改變 主要的病理學(xué)改變?yōu)椋盒募〖?xì)胞水腫、凋亡、壞死、炎性細(xì)胞浸潤臨床評估一：癥狀臨床評估二：體征臨床評估三：輔助檢查臨床評估三：輔助檢查診斷 暴發(fā)性心肌炎更多是一個(gè)臨床診斷而非組織學(xué)或病理學(xué)診斷，因而需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查綜合分析。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)病突然，有明顯病毒感染前驅(qū)癥狀，尤其是全身乏力、不思飲食繼而迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙、實(shí)驗(yàn)室檢測顯示心肌

4、嚴(yán)重受損、超聲心動圖可見彌漫性室壁運(yùn)動減弱時(shí)，即可臨床診斷暴發(fā)性心肌炎鑒別診斷 由于暴發(fā)性心肌炎可累及多器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重且具有多樣性，病情進(jìn)展迅速，在病程早期常需要使用一些檢查以排除其他疾病，包括心血管系統(tǒng)疾病和其他可以引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病 1、冠心?。杭毙源竺娣e心肌梗死可出現(xiàn)肺淤血水腫導(dǎo)致循環(huán)衰竭、休克，心肌標(biāo)志物可顯著升高，暴發(fā)性心肌炎需要與其進(jìn)行鑒別 2、病毒性肺炎：重癥肺炎合并膿毒血癥休克時(shí)也可出現(xiàn)心肌標(biāo)志物輕度一過性升高，但隨休克及血氧飽和度的糾正而顯著改善 3、膿毒血癥性心肌炎：嚴(yán)重細(xì)菌感染休克時(shí)毒性損害也可導(dǎo)致心肌損傷而加重休克，并可出現(xiàn)明顯心臟抑制性表現(xiàn) 4、應(yīng)激性心

5、肌?。河址Q心尖球形綜合征，好發(fā)于絕經(jīng)期后女性，有胸痛、心電圖ST-T改變以及心肌損傷標(biāo)志物升高 5、普通急性心肌炎：急性心肌炎病情可長期遷延而成為慢性或持續(xù)性心肌炎 6、非病毒性暴發(fā)性心肌炎：包括自身免疫性疾病、藥物毒性和藥物過敏所導(dǎo)致的急性爆發(fā)性心肌炎治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（一）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測和控制出入水量嚴(yán)密監(jiān)測心電、血氧飽和度、血壓血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血乳酸、血?dú)獾雀黜?xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)床邊胸部平片檢查床旁超聲心動圖有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測 治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（二）積極的一般對癥及支持治療絕對臥床休息，減少探視清淡易消化而富含營養(yǎng)的飲食

6、，少食多餐鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或機(jī)械通氣正壓給氧改善心肌能量代謝補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素液體補(bǔ)充量出為入，勻速補(bǔ)充使用質(zhì)子泵抑制劑防止應(yīng)激性潰瘍和消化道出血高熱時(shí)可物理降溫或糖皮質(zhì)激素治療 治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（三）抗病毒治療神經(jīng)氨酶抑制劑（H1N1，A和B）：磷酸奧司他韋（Oseltamirir Phosphate Capsules），75mg，2次/d；靜脈滴注帕拉米韋，300600mg，1次/d，35d鳥苷酸類似物：阿昔洛韋；更昔洛韋干擾素：腸道病毒感染患者治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（四）免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素：具有抑制免疫反應(yīng)、抗炎、抗休克、抗多器官損傷等

7、作用，消除變態(tài)反應(yīng)，抑制炎性水腫，減輕毒素和炎癥因子對心肌的不良影響；推薦甲基潑尼松龍靜脈滴注，200 mg/d，連續(xù)35d后依情況減量免疫球蛋白：建議每天2040g使用2d，此后每天1020g持續(xù)57d治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（五）生命支持治療循環(huán)支持：LABP、ECMO呼吸支持：無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣道插管和人工機(jī)械通氣血液凈化及連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）超超 濾濾藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療快速單超脫水比常規(guī)血透 超濾具有更好的耐受性Circulation. 2009;119:1977-2016中國心力衰竭診斷和治療指南2014治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（六）休克和急性左心衰竭的藥物治療休克的藥物治療：容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液，根據(jù)動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)決定補(bǔ)液速度和劑量，首先給與多巴胺和5%碳酸氫鈉治療，必要時(shí)加用小劑量阿拉明；糖皮質(zhì)激素盡早足量使用急性左心衰的藥物治療：正壓呼吸、血液超濾和利尿劑，心率明顯加快時(shí)使用小劑量洋地黃類藥物；少用單胺類強(qiáng)心劑；謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（七）心律失常的治療快速識別并糾正血液動力學(xué)障礙血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀、心功能及心率失常性質(zhì)選用適當(dāng)治療策略及抗心律失常藥物積極改善心臟功能、低血壓情況，糾正電解質(zhì)紊