心身疾病預(yù)防與診治

1、 PSYCHOSOMATIC MEDICINE一一 歷史上的心身相關(guān)描繪歷史上的心身相關(guān)描繪一在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中把喜、怒、憂、思、悲、一在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中把喜、怒、憂、思、悲、恐、驚叫七情，七情致病叫七情內(nèi)傷。公元恐、驚叫七情，七情致病叫七情內(nèi)傷。公元前前100年年 (二古希臘學(xué)者蘇格拉底二古希臘學(xué)者蘇格拉底“沒(méi)有靈魂就不能治愈沒(méi)有靈魂就不能治愈 軀軀體。公元前體。公元前400年年三德國(guó)哲學(xué)家與精神病學(xué)家海因洛茨提出三德國(guó)哲學(xué)家與精神病學(xué)家海因洛茨提出“心身心身和和“心身醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)心身醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)1918年年四精神分析創(chuàng)始人弗洛伊德提出被壓抑的情四精神分析創(chuàng)始人弗洛伊德提出被壓抑的情緒或心理沖突是導(dǎo)致人

2、體功能失調(diào)而成為致病的緒或心理沖突是導(dǎo)致人體功能失調(diào)而成為致病的動(dòng)因。動(dòng)因。未解決的心理沖突；未解決的心理沖突；身體器官的脆弱易感傾向：身體器官的脆弱易感傾向：植物神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)性。植物神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)性。能量轉(zhuǎn)換理論能量轉(zhuǎn)換理論30年代年代心理動(dòng)力學(xué)途徑心理動(dòng)力學(xué)途徑(五) 心理生理學(xué)理論 美國(guó)的沃爾夫美國(guó)的沃爾夫(Wolff，HG)通過(guò)對(duì)動(dòng)物通過(guò)對(duì)動(dòng)物的胃瘺觀察了情緒因素對(duì)胃的運(yùn)動(dòng)、張的胃瘺觀察了情緒因素對(duì)胃的運(yùn)動(dòng)、張力、粘膜血管舒縮和胃液分泌的影響。力、粘膜血管舒縮和胃液分泌的影響。他發(fā)現(xiàn)，情緒愉快時(shí)，粘膜血管充盈，他發(fā)現(xiàn)，情緒愉快時(shí)，粘膜血管充盈，分泌增加，張力正常。在憤怒時(shí)，粘

3、膜分泌增加，張力正常。在憤怒時(shí)，粘膜充血，張力運(yùn)動(dòng)大大增強(qiáng)；在憂郁、自充血，張力運(yùn)動(dòng)大大增強(qiáng)；在憂郁、自責(zé)時(shí)，粘膜蒼白，分泌減少，運(yùn)動(dòng)也受責(zé)時(shí)，粘膜蒼白，分泌減少，運(yùn)動(dòng)也受到抑制。到抑制。 六行為途徑六行為途徑 這條途徑的根底是條件反射學(xué)說(shuō)或?qū)W習(xí)這條途徑的根底是條件反射學(xué)說(shuō)或?qū)W習(xí)理論，主要代表人物有米勒理論，主要代表人物有米勒(Miller，NE)等心理學(xué)家，他提出了關(guān)于等心理學(xué)家，他提出了關(guān)于“內(nèi)臟內(nèi)臟學(xué)習(xí)的理論，并進(jìn)展了一系列實(shí)驗(yàn)研學(xué)習(xí)的理論，并進(jìn)展了一系列實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)論是人類的某些生理機(jī)能性究，結(jié)論是人類的某些生理機(jī)能性(例如例如血壓升高或降低、腺體分泌才能的增強(qiáng)血壓升高或降低、腺體分泌

4、才能的增強(qiáng)或減弱、肌肉的舒縮等或減弱、肌肉的舒縮等)疾病可以通過(guò)學(xué)疾病可以通過(guò)學(xué)習(xí)而獲得。習(xí)而獲得。二二 心身疾病的概念心身疾病的概念DSM-III：心理因素影響的軀體狀態(tài)：心理因素影響的軀體狀態(tài)Psychological factors affecting physical conditions。ICD-10軀體形式障礙軀體形式障礙Somatoform disorder or心身紊亂心身紊亂psychosomatic disturbance 。美國(guó)心身醫(yī)學(xué)雜志自創(chuàng)刊之日起把心身疾病(Psychosomatic Disease)叫做“心理因素影響的軀體疾病，又滿意理生理疾病Psychophys

5、iological Disease這類疾病由以下條件來(lái)界定：這類疾病由以下條件來(lái)界定：這類疾病由以下條件來(lái)界定： 1患者具有環(huán)境刺激導(dǎo)致的心理因素，患者具有環(huán)境刺激導(dǎo)致的心理因素，這種心理因素在時(shí)間上與其軀體疾病的這種心理因素在時(shí)間上與其軀體疾病的發(fā)生或加劇有聯(lián)絡(luò)。發(fā)生或加劇有聯(lián)絡(luò)。 2患者軀體上可以檢查出器質(zhì)性的病患者軀體上可以檢查出器質(zhì)性的病變或具有的病理生理過(guò)程。變或具有的病理生理過(guò)程。 3疾病的開(kāi)場(chǎng)不是由軀體的病變引起疾病的開(kāi)場(chǎng)不是由軀體的病變引起的，但是，其病癥往往以某種軀體病癥的，但是，其病癥往往以某種軀體病癥和體征表現(xiàn)出來(lái)。和體征表現(xiàn)出來(lái)。日本石川中在所著日本石川中在所著?心身醫(yī)

6、學(xué)入門(mén)心身醫(yī)學(xué)入門(mén)?一書(shū)中把心一書(shū)中把心身疾病按狹義和廣義兩個(gè)不同的概念加以界定。身疾病按狹義和廣義兩個(gè)不同的概念加以界定。石川中石川中(1978)認(rèn)為：認(rèn)為： 所謂心身疾病首先從狹義來(lái)說(shuō)，即：由心理所謂心身疾病首先從狹義來(lái)說(shuō)，即：由心理因素而引起的軀體疾病。因素而引起的軀體疾病。 再?gòu)膹V義來(lái)說(shuō)雖是由于生物因素而引起的軀再?gòu)膹V義來(lái)說(shuō)雖是由于生物因素而引起的軀體疾病，但心理因素作為第二位的因素也起作用，體疾病，但心理因素作為第二位的因素也起作用， 以及由心理因素而引起的精神疾病，但以及由心理因素而引起的精神疾病，但是表現(xiàn)為軀體病癥。是表現(xiàn)為軀體病癥。 我們認(rèn)為：心身疾病是指心理社會(huì)因我們認(rèn)為：心

7、身疾病是指心理社會(huì)因素作為重要原因參予發(fā)病的軀體疾病。素作為重要原因參予發(fā)病的軀體疾病。廣義的心身疾病包括那些具有明顯軀體廣義的心身疾病包括那些具有明顯軀體病癥的器官性神經(jīng)癥或心理生理障礙。病癥的器官性神經(jīng)癥或心理生理障礙。一器質(zhì)性疾病。一器質(zhì)性疾病。二功能紊亂性疾病。二功能紊亂性疾病。1 原發(fā)性高血壓、冠心病。原發(fā)性高血壓、冠心病。2 胃、十二指腸潰瘍。胃、十二指腸潰瘍。3 支氣管哮喘。支氣管哮喘。4 神經(jīng)性皮炎。神經(jīng)性皮炎。5 某些惡性腫瘤。某些惡性腫瘤。6 慢性失眠癥、神經(jīng)衰弱、軀體形式的植慢性失眠癥、神經(jīng)衰弱、軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂。物神經(jīng)功能紊亂。 (一一) 情緒的影響情緒的影響

8、1 “重要情感的喪失與人體安康重要情感的喪失與人體安康. (情緒的性質(zhì)情緒的性質(zhì))2 “慢性應(yīng)激與慢性應(yīng)激與 消化性潰瘍消化性潰瘍. (情緒的時(shí)間情緒的時(shí)間)3 強(qiáng)烈的情緒變化會(huì)導(dǎo)致疾病或使疾病惡化。強(qiáng)烈的情緒變化會(huì)導(dǎo)致疾病或使疾病惡化。 (情緒的強(qiáng)度情緒的強(qiáng)度)1 適度緊張與過(guò)度緊張。適度緊張與過(guò)度緊張。1適度緊張對(duì)安康有積極影響適度緊張對(duì)安康有積極影響 是人成長(zhǎng)和開(kāi)展的必要條件。是人成長(zhǎng)和開(kāi)展的必要條件。 是人維持正常功能活動(dòng)的必要條件。是人維持正常功能活動(dòng)的必要條件。 保持有效的心理和工作效率。保持有效的心理和工作效率。2過(guò)度緊張對(duì)安康有消極影響過(guò)度緊張對(duì)安康有消極影響 過(guò)度緊張的臨床表

9、現(xiàn)特征過(guò)度緊張的臨床表現(xiàn)特征 長(zhǎng)時(shí)間的或高強(qiáng)度的各種負(fù)性情緒。長(zhǎng)時(shí)間的或高強(qiáng)度的各種負(fù)性情緒。 出現(xiàn)軀體紊亂病癥。出現(xiàn)軀體紊亂病癥。 心理效率降低并出現(xiàn)紊亂。心理效率降低并出現(xiàn)紊亂。1 不安康的人格特征使人更容易表現(xiàn)不良不安康的人格特征使人更容易表現(xiàn)不良情緒情緒(包括頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間包括頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間.2 在應(yīng)對(duì)社會(huì)環(huán)境中更容易產(chǎn)生挫折在應(yīng)對(duì)社會(huì)環(huán)境中更容易產(chǎn)生挫折.3 更容易具有不良生活習(xí)慣更容易具有不良生活習(xí)慣.1 冠心病與A型行為特征 A 型行為特征：1時(shí)間緊迫感。2經(jīng)常對(duì)工作做出過(guò)度保證。3競(jìng)爭(zhēng)和敵意性強(qiáng)。4容易不耐煩。2 某些腫瘤與某些腫瘤與C型行為特征型行為特征 C型行為

10、型行為過(guò)分耐心、回避沖突、過(guò)分合作、屈從讓過(guò)分耐心、回避沖突、過(guò)分合作、屈從讓步、不回絕、缺乏主見(jiàn)、負(fù)性情緒控制步、不回絕、缺乏主見(jiàn)、負(fù)性情緒控制力強(qiáng)、過(guò)于和諧、息事寧人。力強(qiáng)、過(guò)于和諧、息事寧人。1 工作壓力工作壓力2 生活事件生活事件Holmes和Rahe (1966)根據(jù)對(duì)500多人的病史分析和實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)所獲資料，編制了SRRS表182。此量表中的“生活變化單位LCU代表相應(yīng)事件在一段時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷的生活變化所要求的適應(yīng)程度作出數(shù)量估計(jì)， 生活事件量表特征：生活事件量表特征：1 生活事件的順序性特征。生活事件的順序性特征。2 事件發(fā)生的時(shí)間。事件發(fā)生的時(shí)間。3 對(duì)事件性質(zhì)的評(píng)定。對(duì)事件性

11、質(zhì)的評(píng)定。4 對(duì)當(dāng)事人的精神影響程度。對(duì)當(dāng)事人的精神影響程度。5 影響持續(xù)時(shí)間。影響持續(xù)時(shí)間。人們?cè)谠馐芡认嗨频男睦砭o張性刺激后，人們?cè)谠馐芡认嗨频男睦砭o張性刺激后，也只有少數(shù)人患病，而且人所患的疾病也只有少數(shù)人患病，而且人所患的疾病種類也不同?；蛘哂械娜顺霈F(xiàn)器官反響，種類也不同。或者有的人出現(xiàn)器官反響，有的人不出現(xiàn)器官反響。造成這些差異有的人不出現(xiàn)器官反響。造成這些差異的原因很復(fù)雜，但其中一個(gè)重要的原因的原因很復(fù)雜，但其中一個(gè)重要的原因就是不同個(gè)體、不同的身體器官對(duì)心理就是不同個(gè)體、不同的身體器官對(duì)心理應(yīng)激反響狀態(tài)下的生理反響有著不同的應(yīng)激反響狀態(tài)下的生理反響有著不同的耐受力。因此身體器

12、官的脆弱性是心理耐受力。因此身體器官的脆弱性是心理社會(huì)因素導(dǎo)致心身疾病的一個(gè)重要條件。社會(huì)因素導(dǎo)致心身疾病的一個(gè)重要條件。一一 情緒緊張引起的生理反響情緒緊張引起的生理反響一交感一交感-腎上腺髓質(zhì)軸：當(dāng)機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)腎上腺髓質(zhì)軸：當(dāng)機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，這個(gè)系統(tǒng)的活動(dòng)常有明顯增強(qiáng)。激狀態(tài)時(shí)，這個(gè)系統(tǒng)的活動(dòng)常有明顯增強(qiáng)。Cannon早在本世紀(jì)早在本世紀(jì)30年代就已提出年代就已提出“應(yīng)急反響應(yīng)急反響的模型來(lái)概括這一組生理反響，他發(fā)如今這種的模型來(lái)概括這一組生理反響，他發(fā)如今這種情況下，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的心率、心肌收縮力、心排血情況下，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的心率、心肌收縮力、心排血量和血壓都增加；呼吸加深加快；肝

13、糖原加速分量和血壓都增加；呼吸加深加快；肝糖原加速分解轉(zhuǎn)化為葡萄糖，從而使血糖升高；交感神經(jīng)還解轉(zhuǎn)化為葡萄糖，從而使血糖升高；交感神經(jīng)還發(fā)動(dòng)脂類，使血中游離脂肪酸增多。發(fā)動(dòng)脂類，使血中游離脂肪酸增多。二下丘腦二下丘腦-腺垂體腺垂體-靶腺軸：下丘腦肽能神經(jīng)靶腺軸：下丘腦肽能神經(jīng)元分泌的神經(jīng)肽調(diào)節(jié)著腺垂體的活動(dòng)。腺垂體起元分泌的神經(jīng)肽調(diào)節(jié)著腺垂體的活動(dòng)。腺垂體起著上連中樞神經(jīng)系統(tǒng)，下接靶腺的橋梁作用。著上連中樞神經(jīng)系統(tǒng)，下接靶腺的橋梁作用。除了腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)外，還有垂體除了腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)外，還有垂體-甲狀腺、垂甲狀腺、垂體體-性腺和胰島素系統(tǒng)，在心理應(yīng)激狀態(tài)下參與分性腺和胰島素系統(tǒng)，在心理應(yīng)激

14、狀態(tài)下參與分解代謝類激素，如皮質(zhì)激素、髓質(zhì)激素、甲狀腺解代謝類激素，如皮質(zhì)激素、髓質(zhì)激素、甲狀腺素等分泌增多。素等分泌增多。三腦同免疫系統(tǒng)間有神經(jīng)和體液的聯(lián)絡(luò)，一方面神經(jīng)系統(tǒng)趕接支配胸腺、淋巴結(jié)、骨髓、脾臟等免疫器官，通過(guò)去甲腎上腺素、5-羥色胺等遞質(zhì)作用于免疫細(xì)胞上的受體；另一方面，正丘腦通過(guò)促皮質(zhì)激素釋放因子使垂體釋放ACTH并伴隨-內(nèi)啡肽的分泌。ACTH、內(nèi)啡肽也可通過(guò)與淋巴細(xì)胞外表的受體結(jié)合而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。 心理社會(huì)因素大腦認(rèn)知評(píng)價(jià)下丘腦植物神經(jīng)系統(tǒng) 垂體 CRF交感 副交感 激素 ACTH腎上腺髓質(zhì) 腎上腺皮質(zhì)兒茶酚胺 皮質(zhì)醇身 體 器 官淋巴組織情緒緊張的生理機(jī)制情緒緊張的生理機(jī)制

15、 ENGEL 的能量發(fā)動(dòng)理論。的能量發(fā)動(dòng)理論。一憤怒、焦慮、恐懼和與之有關(guān)的或一憤怒、焦慮、恐懼和與之有關(guān)的或“戰(zhàn)或逃反響。戰(zhàn)或逃反響。二抑郁、絕望、失助和與之有關(guān)的二抑郁、絕望、失助和與之有關(guān)的“保保存存-退縮反響。退縮反響。Millon R 的緊張狀態(tài)下的的緊張狀態(tài)下的 “血液流變現(xiàn)象血液流變現(xiàn)象.Naomi W 的受體理論的受體理論. 三三 HPA軸與軸與C-fos快反響基因快反響基因(immediate early gene, IEG)。主要活潑在主要活潑在HPA軸軸應(yīng)激時(shí)應(yīng)激時(shí), C-fos的表達(dá)產(chǎn)物的表達(dá)產(chǎn)物 CRFmRNA的持續(xù)表的持續(xù)表達(dá)及酶受體活性增加達(dá)及酶受體活性增加 CR

16、F表達(dá)增加表達(dá)增加 腎上腺皮質(zhì)激素程度升高腎上腺皮質(zhì)激素程度升高 四四 Jairam Ramesh的中樞性與外周性疼痛，中樞性的中樞性與外周性疼痛，中樞性與外周性病癥。與外周性病癥。一一 中樞腎上腺素能系統(tǒng)中樞腎上腺素能系統(tǒng)NE腦內(nèi)腦內(nèi)NE升高時(shí)，可以使痛閾升高，嗎啡鎮(zhèn)痛作升高時(shí)，可以使痛閾升高，嗎啡鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)；腦內(nèi)用加強(qiáng)；腦內(nèi)NE降低時(shí)，可以使痛閾降低，降低時(shí)，可以使痛閾降低，嗎啡鎮(zhèn)痛作用減弱。嗎啡鎮(zhèn)痛作用減弱。二二 中樞中樞5-羥色胺能系統(tǒng)羥色胺能系統(tǒng)5-HT氯苯丙氨酸可以阻斷氯苯丙氨酸可以阻斷5-HT的合成，造成中樞神的合成，造成中樞神經(jīng)元的經(jīng)元的5-HT含量普遍降低，使痛閾降低，嗎含量普遍降低，使痛閾降低，嗎啡鎮(zhèn)痛作用減弱。啡鎮(zhèn)痛作用減弱。一一 心身疾病的心理社會(huì)預(yù)防心身疾病的心理社會(huì)預(yù)防一關(guān)于情緒一關(guān)于情緒1 不怕不怕“常生氣，就怕常生氣，就怕“長(zhǎng)生氣。長(zhǎng)生氣。2 保持適度緊張。保持適度緊張。3 情緒的催化劑效應(yīng)。情緒的催化劑效應(yīng)。4 增加對(duì)事情的可控制性和可預(yù)測(cè)性。增加對(duì)事情的可控制性和可預(yù)測(cè)性。二關(guān)于個(gè)性二關(guān)于個(gè)性1 掌握自己個(gè)性的優(yōu)點(diǎn)和弱點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。掌握自己個(gè)性的優(yōu)點(diǎn)和弱