口訣記憶心力衰竭心律失常

1、第一節(jié) 心力衰竭一、基本知識（一）心力衰竭的基本病因及誘因1、基本病因：記憶：前夫（前負荷），后夫（后負荷），不給力（心肌收縮力減弱）。（1）心肌收縮力減弱：冠心病最為常見前負荷：心臟收縮前收到的負荷 后負荷：心臟收縮后收到的負荷（2）后負荷（壓力負荷）增加：動脈壓力增高。如高血壓（體循環(huán)高血壓）、主動脈瓣狹窄（左心室后負荷）、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄（右心室后負荷） 后負荷的原因：動脈壓力增高。記憶：落后了就有壓力了。就是狹窄+壓力增加。（3）前負荷（容量負荷）增加：1）心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全2）左，右心或者動靜脈分流性先心病如間隔缺損，動脈導管未閉，動靜脈瘺等。

2、 3）伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血，甲亢等。心臟的容量 負荷也必然增加。記憶： 1.潘金蓮關(guān)（關(guān)閉不全）心（先心?。┣胺颍ㄇ柏摵桑┰u（貧血）價（甲亢）2.后夫（后負荷）提（體循環(huán)、高血壓）刀宰（狹窄）肥（肺動脈高壓）羊2誘因：感染、心律失常和治療不當依次是心力衰竭最主要的誘因。呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。3、發(fā)病的基本機制：心室重構(gòu)。記憶：新室重構(gòu)（二）心功能分級。級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。【爬樓能爬頂樓】級（心衰度）：患者有心臟病，以致體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，一般體力活動（每天日常活動）引起過

3、度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到3樓】級（心衰度）：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動，或從事一般家務(wù)活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到2樓】級（心衰度）：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，進行任何體力活動均使不適增加。 【在底樓喘氣】一無二輕三明顯；四級不動也困難（不能平臥）注意：心梗的臨床表現(xiàn)：最早出現(xiàn)疼痛。必須有這個癥狀。二、慢性心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)1、左心衰：癥狀：主要為肺淤血的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：1)呼吸困難：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）和端坐呼吸，嚴重時可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸

4、困難可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）。隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難（最典型表現(xiàn)）（心源性哮喘）。端坐呼吸：最嚴重的表現(xiàn)2)咳嗽可粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）3) 兩肺底濕啰音和喘鳴音；兩肺底常可聞及濕啰音（中小水泡音）和喘鳴音。心臟聽診可聞及肺動脈第二心音亢進，舒張期S3奔馬律（心衰特有體征之一）心源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難）有高血壓史，禁用腎上腺素；支氣管哮喘無高血壓史，禁用嗎啡（抑制呼吸）；氨茶堿兩者都可用。2、右心衰：（1）癥狀：體循環(huán)淤血。食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）體征：肝頸靜脈回流征陽性（最特異），頸靜脈充盈或怒張；下垂性對稱性水腫（雙下肢）

5、，右心奔馬律（胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律）。右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃腸道。左心衰的病人一般有高血壓病史，因為體循環(huán)高壓。高血壓+勞力性呼吸困難=左心衰左心衰+右心衰=全心衰3、全心衰：左、右心衰的臨表同時存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時減輕。（1-25分）（二）診斷：心衰診斷首選超聲心動圖，用于心室的收縮和舒張。1、收縮功能：評價心臟收縮功能的主要指標是射血分數(shù)（EF）正常左室射血分數(shù)（LVEF）>50%，運動時至少增加5%；右心室射血分數(shù)（RVEF）應(yīng)>40%；2、舒張功能：評價心臟舒張功能的

6、主要指標是E/A【記憶：恩愛（E/A）舒服（舒張功能）】，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，正常時E/A>1.2。 【E早A晚】3、血漿腦利鈉肽（BNP）測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對未經(jīng)治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。4、心衰時，心室壁張力增加，心室肌內(nèi)不僅BNP分泌增加，ANP的分泌也明顯增加，使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關(guān)。為此，血漿ANP及BNP水平可作為評定心衰的進程和判斷預(yù)后的指標。（記憶：掛之前立太子）（三）治療1、首先控制感染。2、藥物治療（1）利尿劑：1、噻嗪

7、類：痛風患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血癥和高血糖等）。 2、速尿：降低有效循環(huán)血量，減輕前負荷。3、螺內(nèi)酯（安體舒通）：高鉀禁用。（2）血管擴張劑：1）硝普鈉：同時擴張動脈和靜脈，（心衰伴有高血壓必選）降低心室的前、后負荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。起始劑量0.3ug/(Kg.min)，最大不超過10 ug/(Kg.min)。最常見的副作用是低血壓。記憶：硝普鈉硝普鈉普普通通都拿下2）硝酸酯類（硝酸甘油）：主要擴張靜脈和肺小動脈、冠狀動脈。降低前負荷 。初始滴速為10 ug/min。3）酚妥拉明：主要擴張動脈，降低后負荷4）ACEI

8、（普利家族）：所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI，且需要終身使用。低血壓、雙腎動脈狹窄、無尿性腎衰竭（血肌酐>225umol/L）、血鉀>5.5mmol/L、妊娠哺乳期婦女禁用。（腎衰，腎窄，高鉀，低壓，孕婦）副作用記憶：孕婦高鉀腎窄別緊張ACEI類適用：1、心衰伴有高血糖（改善胰島素抵抗）； 2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（左心室）； 3、慢性收縮性心衰患者。5）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。?對于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強效血管擴張

9、劑。（3）洋地黃類（正性肌力藥）心衰+房顫洋地黃（西地蘭）；心衰+伴有心臟擴大的洋地黃（西地蘭）心衰伴有高血糖必選ACEI（改善胰島素抵抗）；心衰伴有高血壓必選硝普鈉a、禁忌癥：預(yù)激合并房顫；(房子一顫屁都沒了，P波消失)二度或高度房室傳導阻滯；病竇；單純性舒張性 如肥厚型心肌?。粏渭冃灾囟榷獍戟M窄伴竇性心律而無右心衰的患者；急性心梗24小時內(nèi)，除非合并房顫或（和）心腔擴大；洋地黃中毒或過敏時；血鉀低于3.5mmol/L；心率低于60次/分。巧記：急死的肥魚不能吃急：急性心肌梗死 死：房室傳導阻滯 肥：肥厚梗阻型心肌病 魚：預(yù)激綜合征b、1、洋地黃中毒-特征性表現(xiàn)：快速性心律失常+伴有房室傳

10、導阻滯。（有快有慢）2、洋地黃中毒最常見-心律失常（室性期前收縮（室早二聯(lián)率）常見）c、ECG見魚鉤樣改變只說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認為中毒。d、洋地黃的毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（厭食是最早的表現(xiàn)）；心電圖（快速房性心律失常伴傳導阻滯，此外有ST-T改變魚鉤樣改變只能說明服用過洋地黃，不能說明洋地黃中毒，有效繼續(xù)原劑量使用）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（黃視，綠視）e、中毒處理：立即停用；快速心律失常者，血鉀不低用利多卡因（室性心動過速適用）或苯妥英鈉（陣發(fā)性室速適用），血鉀低者用靜脈補鉀；嚴禁使用電復律，因易導致心室顫動；有房室傳導阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置臨時心臟起搏器。記憶

11、：停黃補鉀苯妥英鈉，緩慢就用阿托品（4）阻滯劑：臨床常用美托洛爾等，還有比索洛爾（記憶：比咯美）目前認為其治療心衰的機制為：降低心臟的交感神經(jīng)張力、延長舒張期、上調(diào)-腎上腺素能受體。副作用：1、心肌抑制，心力衰竭惡化；2、誘發(fā)哮喘和外周血管收縮。禁忌癥：支氣管哮喘、心動過緩、二度及二度以上房阻。三、頑固性心衰的定義及對策1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)ACEI合（或）其他血管擴張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找導致頑固性心衰的可能病因，并設(shè)法糾正。三、急性心力衰竭-廣泛前壁心肌梗死最常見1、臨表：咳粉紅色泡沫痰（左心衰），兩肺可

12、聞及干啰音、喘鳴音和細濕啰音。2、急性左心衰搶救措施：（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。（2）高流量吸氧（1020ml/min純氧吸入）。（3）嗎啡35mg靜注，仍是治療急性肺水腫的極為有效的措施；但對伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。（4）呋塞米2040mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，也是主要方法。（5）應(yīng)用血管擴張劑，選用硝普鈉（高血壓引起的急性左心衰首選硝普鈉），如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。（6）西地蘭：心衰加房顫洋地黃（西地蘭）；心衰加伴有心臟擴大的洋地黃（西地蘭）,急性心梗24小時內(nèi)禁用洋地黃。（7）氨茶堿0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣等。3、ACEI的藥物（

13、普利）不能用于急性左心衰時的搶救。記憶：端坐吸氧腿下垂，強心利尿打嗎啡，血管擴張硝普鈉。心力衰竭治療消除誘因抗感染，限制水的攝入<嚴重心力衰竭一天水的攝入量<1000-1500>利尿強心心衰治療3大藥，利尿（降低前負荷、首選）ACEI（降低前后負荷） 貝塔阻（減慢心率，降低心肌好氧量）急性心力衰竭治療口訣：先看高血壓，血壓高選硝普鈉；血壓低選西地蘭；血壓正常呋塞米；有房顫及心腔擴大用洋地黃陶老師3月1日第二節(jié) 心律失常心臟傳導系統(tǒng)：竇房結(jié)， 房室結(jié) 房室束 左右房室束支 蒲肯野纖維 心室肌，其中有一個部分出問題，導致心律失常。正常心率起源于竇房結(jié)。稱為竇性心律。一病態(tài)竇房結(jié)綜

14、合征（SSS）（頭暈，暈厥+P<50）1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩50次。2.竇性停搏與竇房傳導阻滯3.竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時存在4.心動過緩心動過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。（心室率緩，心房率快）臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。治療：無心動過緩相關(guān)癥狀（暈厥，活動耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分，心搏間隙大于3秒時，不論有無癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。心率失常治療原則記憶口訣：沒有癥狀不治療，有了癥狀才治療，血壓正常我用藥，血壓低來我電擊，看到偶發(fā)我觀察二竇性心動過速：指心率大于100次/分。其他正常。正常人有時候也可以出現(xiàn)，比

15、如喝酒喝多了。生氣了。激動了。治療：針對病因，解除誘因，一般不要藥物。嚴重者用b受體阻滯劑（兩大缺點：誘發(fā)哮喘和抑制心?。Ｈ绻薪勺C者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）。三竇性心動過緩：小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴重的安裝起搏器。四室上性心動失常。發(fā)生在心室以上的。1.房型提前收縮（房早）：特點：P房早（有提前出現(xiàn)的P波，）。治療：不需要抗心律失常的藥物治療。偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理。頻發(fā)的需要治療。2.房顫：1)病因：常見二尖瓣疾病，最常見的是風心病的二尖瓣狹窄。最常見的疾?。猴L心病。2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。3)房顫的心室率是大于15

16、0.房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞。栓子來自于左心房，左心耳。房顫體征的3大特點：3大特點-房顫（題眼，一一對應(yīng)）第1心音強弱不定；心室律絕對不規(guī)則；脈搏短絀（脈率小于心率）；房顫的心電圖特點：1.房顫p波看不見；3560不規(guī)則。 F波頻率：350-6002.QRS波群正常，在V1導聯(lián)最為明顯。3. 心室律絕對不規(guī)則；房顫治療： 四大原則：轉(zhuǎn)復竇率，維持竇率，控制竇率，抗凝治療如果房顫超過48小時，轉(zhuǎn)復竇率一定要先抗凝，先抗凝3周，轉(zhuǎn)復竇率后在抗凝4周，記憶：轉(zhuǎn)復竇率兩酮體，普羅帕酮胺碘酮，普羅帕酮怕心梗（有陳舊性心肌梗死的不能用普羅帕酮）記憶：房顫病人2天過，前3后4必抗凝，抗凝就選華法林，

17、華法林123（房顫INR的比值控制在2.0-3.0.，正常的是1），這樣記住真簡單轉(zhuǎn)復竇率及維持竇率都用兩酮控制竇律室率藥物：1.洋地黃；2.維拉帕米（異搏定） 地爾硫卓 3.貝塔阻滯劑房顫控制心室率的標準：靜止：小于80；動態(tài)（運動）：小于90；輕微活動：小于100. （記憶：靜8動9活100）房顫病人的抗凝的高危因素：踢中二壞人（TIA （踢）、腦卒中（中）、二尖瓣狹窄、體循環(huán)栓塞（壞）、人工瓣膜（人）1.急性房顫：3個月以內(nèi)。初次發(fā)作的房顫，短時間終止（24-48小時內(nèi)）-無需藥物治療，觀察。急性房顫：目的減慢心室率，用洋地黃或B受體阻滯劑。如果用藥后無效用電復律。所有的心律失常只要伴有

18、血流動力學障礙首選電復律洋地黃中毒禁用電復律。洋地黃重度導致房顫用：苯妥英鈉和利多卡因。洋地黃為減慢心室率藥物，不是用于復律。2.慢性房顫：3個月以外。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。分類：陣發(fā)性；持續(xù)性；永久性；1)陣發(fā)性：<24或48小時，不需處理，預(yù)防復發(fā)，預(yù)防時控制心率。嚴重的減慢心率，可以用藥。2)持續(xù)性：24-48小時（1-2天）。一般不能夠自動轉(zhuǎn)復為竇性心律，用藥物和電復律。電復律的藥物包括胺碘酮和普羅帕酮（普羅帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出現(xiàn)房顫時）；電復律出現(xiàn)時血流障礙。電復律之前要抗凝，用華法林或者肝素。用INR（國際標準化率）來確定華法林的抗凝效果。發(fā)生

19、在48小時以上，在電復律前，要抗凝3周。如果轉(zhuǎn)復成功了，再用4周華法林。記憶：朝三（3周）暮四（4周）。INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的（朝三暮四）就是維持到這個數(shù)字?？鼓幹兄灰腥A法林就首選他，除非題中明確指出不能用他，再選肝素。3)永久性房顫：治療-控制心室率和抗凝。房顫控制心室率的標準：靜止：小于80；動態(tài)（運動）：小于90；輕微活動：小于100. （記憶：靜8動9活100）心臟各瓣膜未見異常孤立性房顫。排除風心病二狹。3陣發(fā)性室上速（室上速）： 發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動過速為竇速1)沒有誘因.2)室上速的三大體征：心動過速突發(fā)突止；第一心音強度恒定 心室率絕對規(guī)則；3.心電圖改變

20、室上速的心率規(guī)則在：150-250.（題目給心率180次/分，考室上速）QRS波群規(guī)則，如果波群不正常（寬大畸形）為差異性傳導。P波為逆行。室上速心電圖由房早促發(fā)。治療：刺激迷走神經(jīng)；藥物治療；1)刺激迷走神經(jīng);能夠通過刺激迷走神經(jīng)而終止的疾病是室上速。刺激迷走神經(jīng)的方法：按摩頸動脈竇；valsalva動作，誘導惡心；將面部侵于冰水內(nèi)。2)藥物治療：腺苷為首先。腺苷無效用維拉帕米。也可以用洋地黃。室上速合并預(yù)激綜合征治療：避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米。最好用射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選），沒有他用普羅帕酮（禁忌癥氣質(zhì)型心臟病）。選腺苷和兩酮3)電復律:適應(yīng)癥并發(fā)了血流障礙（有心跳用同步，無心跳不同步）預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法：射頻消融五室性心律失常（1小時45