顱內(nèi)靜脈竇血栓形成

1、太鋼總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科孫博 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous cerebral venous sinus thrombosissinus thrombosis，CVSTCVST）是由多種病因所導(dǎo)致）是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病。組特殊類型腦血管病。 硬腦膜竇：硬腦膜竇：硬腦膜本是由兩層合成，在某些部位硬腦膜本是由兩層合成，在某些部位兩層分開，內(nèi)面襯以內(nèi)皮細胞構(gòu)成靜脈竇，竇壁不兩層分開，內(nèi)面襯以內(nèi)皮細胞構(gòu)成靜脈竇，竇壁不含平滑肌，無收縮性，血流速度緩慢、回旋。含平滑

2、肌，無收縮性，血流速度緩慢、回旋。（1 1）上矢狀竇：位于大腦鐮的上緣，前始自額骨）上矢狀竇：位于大腦鐮的上緣，前始自額骨的雞冠，向后在枕骨內(nèi)粗隆處與橫竇相通，接收由的雞冠，向后在枕骨內(nèi)粗隆處與橫竇相通，接收由大腦上大腦上V V而來的靜脈血。而來的靜脈血。（2 2）下矢狀竇：位于大腦鐮下緣的一半部在小腦）下矢狀竇：位于大腦鐮下緣的一半部在小腦幕處與直竇相連。幕處與直竇相連。（3 3）直竇：位于大腦鐮與小腦幕連結(jié)處向后與上）直竇：位于大腦鐮與小腦幕連結(jié)處向后與上矢狀竇的后端融合而成竇匯。矢狀竇的后端融合而成竇匯。（4 4）橫竇：最大的）橫竇：最大的V V竇，位于枕骨粗隆兩側(cè)，在枕竇，位于枕骨粗隆

3、兩側(cè)，在枕骨及顳骨內(nèi)面向外側(cè)橫行，繼續(xù)向前下由改名為乙骨及顳骨內(nèi)面向外側(cè)橫行，繼續(xù)向前下由改名為乙狀竇，末端續(xù)于頸狀竇，末端續(xù)于頸V V孔，出顱與頸內(nèi)孔，出顱與頸內(nèi)V V溝通。溝通。（5 5）海綿竇：位于蝶鞍兩側(cè)，兩側(cè)海綿竇繞垂體，）海綿竇：位于蝶鞍兩側(cè)，兩側(cè)海綿竇繞垂體，連通成環(huán)，稱為環(huán)竇。連通成環(huán)，稱為環(huán)竇。 眼眼V V直接注入海綿竇直接注入海綿竇 面部感染可能經(jīng)眼面部感染可能經(jīng)眼V V波及到海綿竇波及到海綿竇 竇內(nèi)有頸內(nèi)竇內(nèi)有頸內(nèi)A A、 出現(xiàn)相應(yīng)癥狀出現(xiàn)相應(yīng)癥狀（6 6）巖上竇：位于顳骨椎體上緣）巖上竇：位于顳骨椎體上緣 巖下竇：位于顳骨椎體下緣巖下竇：位于顳骨椎體下緣 海綿竇經(jīng)巖上竇

4、注入橫竇海綿竇經(jīng)巖上竇注入橫竇 海綿竇向后經(jīng)巖下竇注入頸內(nèi)海綿竇向后經(jīng)巖下竇注入頸內(nèi)V V 上矢狀竇上矢狀竇 下矢狀竇下矢狀竇 直竇直竇 竇匯竇匯 橫竇橫竇 乙狀竇乙狀竇 海綿竇海綿竇 巖上竇巖上竇 巖下竇巖下竇 頸內(nèi)頸內(nèi)V V上矢狀竇下矢狀竇直竇橫竇乙狀竇頸內(nèi)靜脈 海綿竇 腦部淺靜脈：腦部淺靜脈： 有大腦上靜脈中靜脈及下靜脈，收集皮質(zhì)及皮有大腦上靜脈中靜脈及下靜脈，收集皮質(zhì)及皮質(zhì)下靜脈血質(zhì)下靜脈血, ,大腦上靜脈流入上矢狀竇，大腦中靜大腦上靜脈流入上矢狀竇，大腦中靜脈血流入上矢狀竇和海綿竇，大腦下靜脈流入橫竇脈血流入上矢狀竇和海綿竇，大腦下靜脈流入橫竇或海綿竇?；蚝＞d竇。 腦部深靜脈：腦部深

5、靜脈： 收集大腦深部髓質(zhì)、基底核、間腦、腦室脈絡(luò)收集大腦深部髓質(zhì)、基底核、間腦、腦室脈絡(luò)叢等處靜脈血，最后匯成一條大腦大靜脈叢等處靜脈血，最后匯成一條大腦大靜脈(Galen(Galen靜靜脈脈) )該靜脈位于胼胝體壓部下方，向后下方與直竇該靜脈位于胼胝體壓部下方，向后下方與直竇溝通。溝通。 大腦大大腦大V V 引流血液引流血液 進入直竇。進入直竇。大腦內(nèi)大腦內(nèi)V V基底基底V V：穿過基底池和環(huán)池到達橫池穿過基底池和環(huán)池到達橫池大腦后大腦后V V：按枕額方向引流距狀區(qū)按枕額方向引流距狀區(qū)V V血液。血液。 丘腦丘腦V V（終（終V V）：尾狀核和丘腦之間。）：尾狀核和丘腦之間。透明隔透明隔V

6、V：引流尾狀核頭部和胼胝：引流尾狀核頭部和胼胝 體前部的血液。體前部的血液。脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢V V：為脈絡(luò)叢的一部分，匯：為脈絡(luò)叢的一部分，匯 流側(cè)腦室和第三腦的流側(cè)腦室和第三腦的V V血液血液顱內(nèi)靜脈系的解剖生理特點顱內(nèi)靜脈系的解剖生理特點 (1)(1)無瓣膜靜脈血流方向可逆流。無瓣膜靜脈血流方向可逆流。 (2)(2)顱內(nèi)與顱外靜脈之間有多處吻合及溝通，因此顱內(nèi)與顱外靜脈之間有多處吻合及溝通，因此顱外感染可引起顱內(nèi)靜脈竇炎性血栓顱外感染可引起顱內(nèi)靜脈竇炎性血栓 (3)(3)顱內(nèi)靜脈血栓形成，當不完全梗阻時可不引起顱內(nèi)靜脈血栓形成，當不完全梗阻時可不引起臨床癥狀；當完全阻塞時出現(xiàn)腦淤血腦水腫；腦脊

7、臨床癥狀；當完全阻塞時出現(xiàn)腦淤血腦水腫；腦脊液吸收障礙易引起顱內(nèi)壓升高。血栓遠端區(qū)內(nèi)靜脈液吸收障礙易引起顱內(nèi)壓升高。血栓遠端區(qū)內(nèi)靜脈壓過高、小血管壁因缺血缺氧而滲透性增高均可造壓過高、小血管壁因缺血缺氧而滲透性增高均可造成微血管破裂或血液成分滲出，易出現(xiàn)出血性梗死。成微血管破裂或血液成分滲出，易出現(xiàn)出血性梗死。（1 1）產(chǎn)褥期：）產(chǎn)褥期： 高凝狀態(tài)：高凝狀態(tài)： 纖維蛋白產(chǎn)生增加，妊娠末期增加纖維蛋白產(chǎn)生增加，妊娠末期增加50%50%，分娩后，分娩后短期內(nèi)處于高水平。短期內(nèi)處于高水平。 纖溶活性降低纖溶活性降低 凝血因子凝血因子IIII、VIIVII、VIIIVIII和和X X增加增加 游離蛋白

8、游離蛋白S S減少減少 獲得性激活蛋白獲得性激活蛋白C C抵抗抵抗 凝血酶原凝血酶原F1+2F1+2和和D-D-二聚體等凝血活性標志物的二聚體等凝血活性標志物的增加增加 （1 1）產(chǎn)褥期：）產(chǎn)褥期： 遺傳性血栓形成傾向：遺傳性血栓形成傾向：既往血栓形成病史既往血栓形成病史 其他危險因素：其他危險因素：心臟病，糖尿病，吸煙，多胎心臟病，糖尿病，吸煙，多胎妊娠，年齡妊娠，年齡3535歲，肥胖，剖宮產(chǎn)（尤其是產(chǎn)程中歲，肥胖，剖宮產(chǎn)（尤其是產(chǎn)程中緊急剖宮產(chǎn)）緊急剖宮產(chǎn)）（2 2）顱內(nèi)或局部感染（顏面膿腫、中耳炎、乳突炎、）顱內(nèi)或局部感染（顏面膿腫、中耳炎、乳突炎、 鼻竇炎、腦膜炎）鼻竇炎、腦膜炎）（3

9、 3）口服避孕藥）口服避孕藥（4 4）心臟病、心梗、心瓣膜病）心臟病、心梗、心瓣膜病（5 5）血液病、真性紅細胞增多癥）血液病、真性紅細胞增多癥（6 6）外科手術(shù)）外科手術(shù)（7 7）腦外傷）腦外傷（8 8）高熱）高熱（9 9）全身衰竭，慢性消耗性疾病）全身衰竭，慢性消耗性疾病（1010）中毒）中毒（1111）脫水）脫水高凝狀態(tài)：頻繁腹瀉、嘔吐高凝狀態(tài)：頻繁腹瀉、嘔吐感染性（靜脈竇炎）感染性（靜脈竇炎） 頭面部、其他部位感染頭面部、其他部位感染 無靜脈瓣膜無靜脈瓣膜 豐富吻合支豐富吻合支 顱內(nèi)感染性血栓形成顱內(nèi)感染性血栓形成 非感染性非感染性1 1、遺傳異常、遺傳異常2 2、血液動力學(xué)異常、血液

10、動力學(xué)異常血流淤滯血流淤滯高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 血粘度血粘度 V V血栓形成血栓形成管壁異常管壁異常3 3、蛋白、蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏先天原因：常染色體顯性遺傳先天原因：常染色體顯性遺傳后天因素：后天因素：肝硬化肝硬化 白血病白血病 DIC DIC 應(yīng)用抗癌藥應(yīng)用抗癌藥 Vitk Vitk拮抗拮抗劑劑 V V回流受阻，引流區(qū)域內(nèi)的毛細血管、小回流受阻，引流區(qū)域內(nèi)的毛細血管、小V V充血，腦水腫。充血，腦水腫。 在灰質(zhì)和白質(zhì)出現(xiàn)出血性梗塞。在灰質(zhì)和白質(zhì)出現(xiàn)出血性梗塞。 各出血點會聚起來，可以形成腦內(nèi)血腫或各出血點會聚起來，可以形成腦內(nèi)血腫或伴有不同程度的伴有不同程度的SAHSAH。

11、炎性炎性V V竇血栓形成，造成鄰近區(qū)的腦膜炎、竇血栓形成，造成鄰近區(qū)的腦膜炎、腦梗死、腦膿腫。腦梗死、腦膿腫。1 1、進行性顱內(nèi)壓增高、進行性顱內(nèi)壓增高2 2、突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，酷似動脈性卒中，、突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，酷似動脈性卒中，常無癲癇發(fā)作。常無癲癇發(fā)作。3 3、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病情常在數(shù)日內(nèi)進展。病情常在數(shù)日內(nèi)進展。4 4、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病情常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進展。病情常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進展。5 5、突然出

12、現(xiàn)的頭痛，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血或短暫性腦缺、突然出現(xiàn)的頭痛，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā)作，此型較少見。血發(fā)作，此型較少見。 單純腦靜脈血栓形成罕見，多數(shù)由靜脈竇血栓單純腦靜脈血栓形成罕見，多數(shù)由靜脈竇血栓擴展而來。擴展而來。 (1) (1)淺靜脈血栓形成常突然起病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、淺靜脈血栓形成常突然起病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視盤水腫、局限性癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、皮質(zhì)型感視盤水腫、局限性癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、皮質(zhì)型感覺障礙等，即顱內(nèi)壓增高及局限型皮層損害的癥狀覺障礙等，即顱內(nèi)壓增高及局限型皮層損害的癥狀體征。體征。 (2) (2)深靜脈血栓形成臨床也無特征性，主要表現(xiàn)為深靜脈血栓形成臨床也無特征

13、性，主要表現(xiàn)為頭痛、精神障礙、意識障礙，還可出現(xiàn)輕偏癱、錐頭痛、精神障礙、意識障礙，還可出現(xiàn)輕偏癱、錐體束征及去皮質(zhì)強直或去皮質(zhì)狀態(tài)，視盤水腫少見。體束征及去皮質(zhì)強直或去皮質(zhì)狀態(tài)，視盤水腫少見。 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 ：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫 常誤診為良性顱高壓、視乳頭炎。常誤診為良性顱高壓、視乳頭炎。 NSNS局灶損害局灶損害（見后）（見后） 感染或敗血癥的癥狀感染或敗血癥的癥狀：炎性者可伴發(fā)敗血癥，：炎性者可伴發(fā)敗血癥，久病或癥狀嚴重者又可繼發(fā)腦膜腦炎而出現(xiàn)精神久病或癥狀嚴重者又可繼發(fā)腦膜腦炎而出現(xiàn)精神錯亂、譫妄或昏迷。錯亂、譫妄或昏迷。 （一）海綿竇血栓形成：（一）海綿竇

14、血栓形成： 常由副鼻竇或鼻竇旁皮膚感染引起，常由副鼻竇或鼻竇旁皮膚感染引起，“危險三角危險三角”。（1 1）眼球突出，眼眶內(nèi)軟組織、眼瞼眼結(jié)）眼球突出，眼眶內(nèi)軟組織、眼瞼眼結(jié) 膜水腫。膜水腫。（2 2）眼球各部分活動受限。）眼球各部分活動受限。（3 3）角膜反射消失。）角膜反射消失。（4 4）眼球有時疼痛，少數(shù)可出現(xiàn)視乳頭水腫，）眼球有時疼痛，少數(shù)可出現(xiàn)視乳頭水腫， 視神經(jīng)很少受累。視神經(jīng)很少受累。（5 5）兩側(cè)海綿竇因環(huán)竇相連，一側(cè)血栓常在）兩側(cè)海綿竇因環(huán)竇相連，一側(cè)血栓常在 數(shù)日內(nèi)擴大到對側(cè)。數(shù)日內(nèi)擴大到對側(cè)。 （二）上矢狀竇血栓形成：（二）上矢狀竇血栓形成： 產(chǎn)褥期（常發(fā)生在產(chǎn)后產(chǎn)褥期（

15、常發(fā)生在產(chǎn)后1-31-3周）、嬰幼兒、老年周）、嬰幼兒、老年 （1 1）顱高壓三聯(lián)征顱高壓三聯(lián)征 （2 2）意識障礙意識障礙 （3 3）癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 （4 4）肢體運動障礙：肢體運動障礙：擴大到皮層擴大到皮層V V時，且側(cè)支循環(huán)代時，且側(cè)支循環(huán)代償不好時出現(xiàn)偏癱；旁中央小葉受損，出現(xiàn)雙下肢癱及償不好時出現(xiàn)偏癱；旁中央小葉受損，出現(xiàn)雙下肢癱及尿失禁尿失禁 臨床癥狀不典型，極易誤、漏診（臨床癥狀不典型，極易誤、漏診（62.5%62.5%）（三）乙狀竇血栓形成：（三）乙狀竇血栓形成： 主要由乳突炎中耳炎并發(fā)，如血栓擴展到頸靜脈，主要由乳突炎中耳炎并發(fā)，如血栓擴展到頸靜脈，出現(xiàn)舌咽出現(xiàn)舌咽N N、

16、迷走、迷走N N、副、副N N變化。變化。（四）直竇血栓形成：（四）直竇血栓形成： 少見少見 引起大腦大引起大腦大V V血流阻滯，出現(xiàn)意識不清，肢體強血流阻滯，出現(xiàn)意識不清，肢體強直、抽搐、多動。直、抽搐、多動。 腦內(nèi)可能發(fā)生大量出血流入腦室，呈血性腦脊液，腦內(nèi)可能發(fā)生大量出血流入腦室，呈血性腦脊液，有時出現(xiàn)去大腦強直。有時出現(xiàn)去大腦強直。壓頸試驗壓頸試驗 一般不做壓頸試驗，以免引起腦疝。僅當考慮一般不做壓頸試驗，以免引起腦疝。僅當考慮側(cè)竇血栓時，做以下兩種壓迫試驗，結(jié)果可呈陽性。側(cè)竇血栓時，做以下兩種壓迫試驗，結(jié)果可呈陽性。(1)(1)壓迫頸靜脈，如果病變側(cè)腦脊液壓力不升高，壓迫頸靜脈，如果

17、病變側(cè)腦脊液壓力不升高，而對側(cè)迅速升高，則為而對側(cè)迅速升高，則為 Tobey-AyerTobey-Ayer征陽性。征陽性。(2)(2)壓迫病變對側(cè)頸靜脈時，可出現(xiàn)面部和頭皮靜壓迫病變對側(cè)頸靜脈時，可出現(xiàn)面部和頭皮靜脈擴張，即為脈擴張，即為CroweCrowe征陽性征陽性 不全阻塞時，上述兩征可陰性。不全阻塞時，上述兩征可陰性。腦脊液檢查腦脊液檢查 高顱壓是其重要特征，多數(shù)顱壓高顱壓是其重要特征，多數(shù)顱壓 300mmH2O300mmH2O，蛋白及白細胞數(shù)大多正?；蜉p度升高。蛋白及白細胞數(shù)大多正?；蜉p度升高。（一）直接征象（一）直接征象1 1、CTCT 圓形、橢圓、三角形高密度影，圓形、橢圓、三角

18、形高密度影，1 1周后低密度改周后低密度改變變 （1 1）空）空“”癥癥 出現(xiàn)率出現(xiàn)率35-75%35-75% （2 2）條索癥）條索癥 出現(xiàn)率出現(xiàn)率20%300mmH2O300mmH2O，RBC27RBC27個個/HP,/HP,余未見異常。余未見異常。復(fù)查復(fù)查CTCT：矢狀竇、橫竇血栓形成：矢狀竇、橫竇血栓形成 左側(cè)頂葉腦梗死。左側(cè)頂葉腦梗死。給予給予“肝素鈉肝素鈉 5 5萬萬u u 日一次日一次 4ml/h4ml/h持續(xù)泵入持續(xù)泵入”、監(jiān)、監(jiān)測測APTTAPTT，脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜、靜脈營養(yǎng)及其他治療。，脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜、靜脈營養(yǎng)及其他治療。 3 3、特殊治療、特殊治療 抗凝抗凝 靜脈注射尿激酶75萬u日，或局部頸動脈注射尿激酶25萬u日，約10天后，改為口服華法令治療，使國際標準化比值(INR)維持在2.O3.O，凝血酶原時問維持在2530秒