(內(nèi)科學課件）脂肪性肝病

1、( (內(nèi)科學課件）脂肪性肝病內(nèi)科學課件）脂肪性肝病 目的要求目的要求一、掌握：脂肪性肝病診斷 臨床表現(xiàn)二、熟悉：病理 實驗室檢查 鑒別診斷 治療 病因和發(fā)病機制三、了解：流行病學 預后 患者教育 定義定義：是以肝細胞脂肪過度貯積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征根據(jù)有無長期過量飲酒分為非酒精性脂肪性肝非酒精性脂肪性肝病（?。∟AFLD）和酒精性脂肪性肝病酒精性脂肪性肝病(ALD)第一節(jié)第一節(jié) 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）一：定義一：定義 指除外酒精和其他明確的肝損害所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。包括：單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維

2、化和肝硬化。發(fā)發(fā)病病機機制制 “ 兩兩次次打打擊擊學學說說” 第第一一次次打打擊擊主主要要是是肥肥胖、胖、2型型糖糖尿尿病、病、高高脂脂血血癥癥等等伴伴隨隨的的胰胰島島素素抵抵抗，抗，引引起起肝肝細細胞胞內(nèi)內(nèi)脂脂質(zhì)質(zhì)過過量量沉沉積；積；第第二二次次打打擊擊是是肝肝細細胞胞發(fā)發(fā)生生氧氧化化應應激激和和脂脂質(zhì)質(zhì)過過氧氧化，化，導導致致線線粒粒體體功功能能障障礙、礙、炎炎癥癥介介質(zhì)質(zhì)的的產(chǎn)產(chǎn)生，生，肝肝星星狀狀細細胞胞的的激激活，活，產(chǎn)產(chǎn)生生肝肝細細胞胞的的炎炎癥癥壞壞死死和和纖纖維維化?；?。二：病因和發(fā)病機制二：病因和發(fā)病機制 病因：病因： 肥胖、2型糖尿病、高脂血癥發(fā)病機制發(fā)病機制 ： “ 兩次

3、打擊學說” 第一次打擊主要是肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等伴隨的胰島素抵抗，引起肝細胞內(nèi)脂質(zhì)過量沉積；第二次打擊是肝細胞發(fā)生氧化應激和脂質(zhì)過氧化，導致線粒體功能障礙、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，肝星狀細胞的激活，產(chǎn)生肝細胞的炎癥壞死和纖維化。病理：病理：NAFLD的病理改變以大泡性或大炮性為主的肝細胞脂肪變性為特征。NAFLD分為單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。單純性脂肪性肝?。焊渭毎l(fā)生脂肪變，以大泡性脂肪變性為主，肝細胞無炎癥、壞死、纖維化；脂肪性肝炎：氣球樣肝細胞、點灶狀壞死、門管區(qū)炎癥伴門管區(qū)周圍炎癥、橋接纖維化。脂肪性肝硬化：肝小葉結構完全毀損、假小葉形成、廣泛纖維化。 臨床表現(xiàn)臨床表

4、現(xiàn)：乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛、上腹脹痛；嚴重脂肪性肝病可出現(xiàn)黃疸、食欲不振、惡心、嘔吐等，體檢可有肝大；發(fā)展至肝硬化失代償期則與其他原因所致肝硬化相似。臨床實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查1、實驗室檢查：以ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）升高為主2、影像學檢查：超聲檢查是診斷脂肪性肝病重要而實用的手段，CT平掃肝臟密度降低，肝/脾CT密度比值1或=13病理學檢查：肝穿刺組織檢查是確診NAFLD的主要方法。診斷及鑒別診斷：診斷及鑒別診斷：具備第1-5項和第6或第7項中任何一項即可診斷DAFLD：1有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等；2無飲酒史或飲酒乙醇量男性每周140g,女性每周或=40g

5、/d，女性或=20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量80g/d；診斷酒精性肝硬化的標準為：診斷酒精性肝硬化的標準為：平均每日飲酒80g達10年以上可發(fā)展為酒精性肝硬化。 治療治療1、患者教育2、營養(yǎng)支持3、藥物治療4、肝移植 預預 后后 主要死亡原因肝衰竭 藥物性肝病藥物性肝病 諸暨市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 王健苗 學時數(shù) 0.5-1學時 目的要求目的要求一、掌握：定義 臨床分型二、熟悉：診斷與鑒別診斷 實驗室檢查 治療三、了解：病因 發(fā)病機制 RUCAM評分系統(tǒng)定義：定義：指使用一種或多種藥物后，由藥物或其他代謝產(chǎn)物引起的肝臟損傷 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制引起藥物性肝病的藥物包括：抗菌

6、藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結核藥等發(fā)病機制與藥物代謝異常、線粒體損傷、免疫損傷、遺傳因素等。1、代謝異常：細胞色素P450酶系（CYP450）是肝臟藥物代謝中最重要的酶類，既解毒，又可增加藥物毒性2、線粒體損傷：通過損傷線粒體導致肝細胞壞死或凋亡3、免疫損傷：既可致肝細胞壞死,又可激活肝內(nèi)天然免疫細胞,釋放大量的炎癥介質(zhì),引起肝臟損傷4、遺傳因素：CYP450酶、HLA抗原、細胞因子IL-10、IL-14、TNFa 臨床分型臨床分型分為急性和慢性分為急性和慢性一、急性藥物性肝病一、急性藥物性肝病 病程或=5，組織學特征為肝細胞壞死、嗜酸性細胞、淋巴細胞浸潤2、膽汁淤積型、膽汁淤積型 主要表現(xiàn)為黃疸和

7、瘙癢，ALP升高比ALT升高更早更明顯，ALP2倍正常值上限，或ALT/ALP比值2倍正常值上限，且ALT/ALP比值介于2-5二、慢性藥物性肝病二、慢性藥物性肝病 病程3個月，包括慢性肝炎、脂肪肝、磷脂沉積癥、肝纖維化及肝硬化、膽汁淤積、硬化性膽管炎、腫瘤等 實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查一、實驗室檢查1、ALT和AST ALT是評價肝細胞損傷的敏感指標，AST升高反應肝細胞受損更為嚴重2、膽紅素 藥物致肝細胞或膽管受損可引起膽紅素升高3、ALP 對干擾膽汁流動的肝內(nèi)、外因素十分敏感4、r-GT(r-氨基酰轉(zhuǎn)肽酶) 肝內(nèi)合成亢進或膽汁排出受阻時，血清r-GT升高二、影像學檢查超聲檢查 肝硬

8、化、脂肪肝、肝血管瘤、肝占位等CT檢查 肝硬化、肝占位的診斷優(yōu)于超聲三、肝組織活檢 用于排除其他肝膽疾病所造成的肝損傷 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷1、診斷：、診斷：主要根據(jù)用藥史、停用藥物后的恢復情況、再用藥時的反應，實驗室有肝細胞損傷及膽汁淤積的證據(jù)；可采用RUCAM評分系統(tǒng)2、鑒別診斷：、鑒別診斷： 病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、代謝性遺傳性疾?。╓ilson病、血色病、a1-抗胰蛋白酶缺乏癥等） 治療治療治療原則首先是停用和防止再使用導致肝損傷的相關藥物，早期清除和排泄體內(nèi)藥物，盡可能避免使用藥理作用或化學結構相同或相識的藥物還原型谷胱甘肽（還原型谷胱甘肽（CSH）為主要的抗氧化劑，具有清除自由基、抑制胞膜脂質(zhì)過氧化作用，可減輕肝損傷；甘草類藥物甘草類藥物既有抗脂質(zhì)過氧化作用，還能降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平；多烯磷脂酰膽堿多烯磷脂酰膽堿可修復、穩(wěn)定、保護生物膜；S-腺苷蛋氨