遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值

1、遠(yuǎn)程心電遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)主要為：將心電圖設(shè)備網(wǎng)絡(luò)化，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生通過(guò)通信網(wǎng)絡(luò)將所采集到的心電信息通過(guò)無(wú)線或有線（3G、GSM或有線寬帶）的方式，傳輸至遠(yuǎn)程心電診斷中心，由遠(yuǎn)程心電診斷中心的資深醫(yī)生進(jìn)行診斷后，再將診斷結(jié)論反饋發(fā)送給當(dāng)?shù)蒯t(yī)生。醫(yī)生可以按照診斷結(jié)論，結(jié)合臨床情況出具治療方案。遠(yuǎn)程心電在基一、早防早治已成為公認(rèn)的有效對(duì)策我國(guó)現(xiàn)有龐大的心血管疾病人群以及與心血管疾病密切相關(guān)的疾病（腦血管病，糖尿病，COPD等）90%的心血管疾病可以預(yù)防控制，由治療為主到預(yù)防為主的的治療觀念正在轉(zhuǎn)變。遠(yuǎn)程心電在基二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施有待提高心血管疾病是一種受多種因素影響的疾病，包括：高血脂、糖尿病、高尿酸血

2、癥、肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)及家族史等?；鶎訂挝坏尼t(yī)師現(xiàn)有硬件基礎(chǔ)已經(jīng)不能滿足飛速發(fā)展的醫(yī)療需求，目前我國(guó)的心電圖檢查設(shè)備憑借其操作簡(jiǎn)單，設(shè)備便宜，要求低等優(yōu)勢(shì)正在全國(guó)鋪開(kāi)。但是由于心電圖診斷的專業(yè)性很強(qiáng)，普通非專業(yè)醫(yī)生只能針對(duì)簡(jiǎn)答的心電圖做出診斷（部分醫(yī)生甚至不能做出診斷），心電網(wǎng)絡(luò)的存在大大提升了基層醫(yī)療水平。心電網(wǎng)絡(luò)實(shí)通過(guò)動(dòng)態(tài)心電網(wǎng)絡(luò)的實(shí)現(xiàn)，基層衛(wèi)生單位不需要配備專業(yè)的心電圖醫(yī)生，只需要進(jìn)行簡(jiǎn)單的設(shè)備操作和患者信息錄入，讓患者在家門口即可享受專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)給及的優(yōu)質(zhì)診斷資源服務(wù)。為心血管疾病的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防提供了便捷的方式。心電網(wǎng)絡(luò)實(shí)一、診斷準(zhǔn)確率、及時(shí)率提高由于上級(jí)醫(yī)院資深醫(yī)生參與遠(yuǎn)程診斷

3、工作，這對(duì)傳統(tǒng)診斷的基層衛(wèi)生單位，診斷的準(zhǔn)確性、正確性具有相當(dāng)?shù)奶嵘６?、檢查覆蓋率提高傳統(tǒng)心電圖檢查和診斷必須通過(guò)心電圖醫(yī)師來(lái)實(shí)現(xiàn)。現(xiàn)今通過(guò)將心電圖檢查操作與診斷分離，可以將心電檢查服務(wù)拓展至任何具備普通醫(yī)療資質(zhì)的人員，而不需要依賴心電醫(yī)師，全科醫(yī)生有更多的診斷手段實(shí)施家庭病房的管理，提升社區(qū)醫(yī)生及家庭病房的科技含量心電網(wǎng)絡(luò)實(shí)三、醫(yī)患總體的就醫(yī)費(fèi)用降低由于遠(yuǎn)程心電憑借數(shù)字化技術(shù)，因此心電數(shù)據(jù)和診斷結(jié)論可以直接對(duì)接市民健康檔案，從而達(dá)到醫(yī)療信息共享，切實(shí)減少重復(fù)檢查，降低患者醫(yī)療支出。四、效率提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)上必須配備心電圖醫(yī)生，但是患者就診數(shù)量差異性大，因此心電圖醫(yī)師資源分配無(wú)法均衡，從而導(dǎo)

4、致在大多數(shù)基層衛(wèi)生單位，心電圖檢查成本大于收入。幾種診斷后，其效率比傳統(tǒng)方式可提高7倍以上，隨著規(guī)模擴(kuò)大，還可能采用計(jì)算機(jī)輔助診斷等更為新穎的技術(shù)手段，更大幅度地提高效率動(dòng)態(tài)心電由美國(guó)著名物理學(xué)家Norman J Holter發(fā)明的動(dòng)態(tài)心電圖是長(zhǎng)程、動(dòng)態(tài)記錄心電圖的一種技術(shù)，其將普通心電圖記錄的心電信息量爆炸性地?cái)U(kuò)大了2000倍以上。是心電圖學(xué)史上的一座豐碑和一次劃時(shí)代的革命。動(dòng)態(tài)心電1978年，著名心臟病學(xué)專家、解放軍總醫(yī)院黃大顯教授將動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)引進(jìn)我國(guó)。隨后國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展了動(dòng)態(tài)心電圖的研究與臨床應(yīng)用。90年代初，我國(guó)開(kāi)始自主研發(fā)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀。目前我國(guó)的“12導(dǎo)聯(lián)24h全息動(dòng)態(tài)

5、心電圖系統(tǒng)”已經(jīng)具有先進(jìn)水平。常規(guī)心電圖常規(guī)體表心電圖操作簡(jiǎn)單，是檢查和診斷心臟疾病的可靠方法。但是一塊巖石不能代表一座礦山的全貌，如果希望觀察長(zhǎng)時(shí)間的心臟電活動(dòng)和發(fā)現(xiàn)一過(guò)性心臟的異常，則需要?jiǎng)討B(tài)心電圖。動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是用一種隨身攜帶的記錄器連續(xù)監(jiān)測(cè)人體在自然生活狀態(tài)下24-72h的心電信息，借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行回放、處理、分析及打印系統(tǒng)記錄的心電圖，其監(jiān)測(cè)特點(diǎn)是： 1心電記錄器隨身攜帶，不受監(jiān)測(cè)距離影響，不受體位及活動(dòng)的限制；2監(jiān)測(cè)心電信息量是普通心電圖的近萬(wàn)倍甚至幾萬(wàn)倍以上，能夠捕捉短暫心律失常和檢出一過(guò)性心肌缺血，可對(duì)心律失常和冠心病提供獨(dú)特的診斷依據(jù)；3選擇的導(dǎo)聯(lián)必須不影響日

6、常生活的活動(dòng)和由這種活動(dòng)所產(chǎn)生的偽差和干擾，導(dǎo)聯(lián)選擇一般均固定在軀體胸部；4回放分析系統(tǒng)主要由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和心電分析軟件組成，能自動(dòng)對(duì)閃光卡記錄器記錄到的動(dòng)態(tài)心電活動(dòng)信息進(jìn)行分析；分析人員通過(guò)人機(jī)對(duì)話對(duì)計(jì)算機(jī)分析的心電圖資料進(jìn)行檢查、判定、修改和編輯，打印出異常心電圖圖例以及有關(guān)的數(shù)據(jù)和圖表，做出診斷報(bào)告，為臨床提供診斷、治療及研究的客觀依據(jù)。動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖提高了心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值，使心血管疾病，特別是心律失常的診斷水平大為改觀。以病態(tài)竇房結(jié)綜合征為例，其診斷能力比普通心電圖提高10倍以上，對(duì)早搏及其危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)也更加全面和客觀。動(dòng)態(tài)心電圖揭示了一些心血管疾病的發(fā)病機(jī)制，例如揭示了交感性

7、或迷走性風(fēng)暴引發(fā)的猝死，證實(shí)了長(zhǎng)QT間期、J波及冠脈動(dòng)脈痙攣等因素在猝死發(fā)生的作用動(dòng)態(tài)心電圖u暈厥患者評(píng)價(jià)u心悸患者評(píng)價(jià)u病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷u心律失常的定性定量分析u抗心律失常藥物療效評(píng)價(jià)u冠心病心肌缺血的診斷與評(píng)價(jià)u心臟起搏器功能評(píng)價(jià)u其他應(yīng)用暈厥患暈厥是一種由多種原因引起的突然的短暫的意識(shí)喪失，意識(shí)恢復(fù)后不伴隨神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征、暈厥發(fā)生前，病人可有頭暈、惡心、視物模糊、眩暈、肢體軟弱、出汗等先兆暈厥。病人占整體病人的1%6，其中心臟性暈厥占934。心律失常是導(dǎo)致心源性暈厥的常見(jiàn)原因，而且往往又是可以治療的。引起暈厥的心律失常包括40次/分的心動(dòng)過(guò)緩150次/分（尤其引起血流動(dòng)力學(xué)改變的

8、室速），心跳停搏3-5秒等。 由于暈厥是一個(gè)嚴(yán)重的事件，因此，如果在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)生暈厥，可以確定是否由心律失常引起。遺憾的是，由于暈厥的發(fā)生頻率較低，單靠2448h的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)僅能使210病人的暈厥得到診斷。心悸患有些癥狀如心悸、心慌、胸部顫動(dòng)等可由心律失常引起，特別是早搏和短陣心動(dòng)過(guò)速。有時(shí)一些持續(xù)的心律失常如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速也未能引起注意，同樣病人可能不伴有癥狀。相反有時(shí)病人出現(xiàn)這些典型癥狀提示可能有心律失常，但記錄的結(jié)果卻是規(guī)律的竇性節(jié)律。因此，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)判斷這些癥狀與心律失常的關(guān)系具有重要意義。 24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)與癥狀相關(guān)的心律失常約10%64%，如果患者有癥

9、狀但未記錄到心律失常，這樣的信息依然有價(jià)值。病人的動(dòng)態(tài)心電圖有助于除外這些癥狀是心律失常所致。心悸患除了快速型心律失常外，短暫的心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩也可引起心悸等癥狀，通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查也可以明確診斷。如QRS波交替性呈左、右束支阻滯圖形，則提示為交替性左、右束支阻滯。少部分患者(尤其是冠心病)的傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為易變性，即在24小時(shí)內(nèi)，由程度較輕的傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)槌潭容^重的傳導(dǎo)阻滯，甚至轉(zhuǎn)為完全性房室阻滯。病態(tài)竇房結(jié)病態(tài)竇房結(jié)綜合征是指由于竇房結(jié)伴或不伴心房病變而產(chǎn)生心律失常引起心腦供血不足的一系列臨床表現(xiàn)的綜合征，常表現(xiàn)為頭暈、黑朦、暈厥、心悸等癥狀。這些癥狀是由于顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏

10、、竇房阻滯等緩慢性心律失常以及心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速等快速心律失常引起。臨床上對(duì)典型病竇診斷并不困難，但對(duì)于早期和不典型病竇，動(dòng)態(tài)心電圖是最常用的重要檢查手段。動(dòng)態(tài)心電圖在病態(tài)竇房結(jié)綜合征的應(yīng)用過(guò)程中較阿托品試驗(yàn)更安全。病態(tài)竇房結(jié)有調(diào)查顯示在51例竇性心動(dòng)過(guò)緩的病人中，動(dòng)態(tài)心電圖檢出率占39.2%，而常規(guī)心電圖僅診斷出11.7%心律失常的動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常可作出準(zhǔn)確的定性定量分析，不僅可確定心律失常的有無(wú)、心律失常的種類和數(shù)量，而且可確定心律失常的發(fā)作時(shí)間以及與日常生活，自覺(jué)癥狀之間的關(guān)系。找到室上速的起始時(shí)間對(duì)室上速類別的診斷具有極高價(jià)值對(duì)心律失常類型判斷確定其嚴(yán)重性及危險(xiǎn)程度。尤其是對(duì)

11、室性早搏的危險(xiǎn)分層具有很大的實(shí)際意義?？剐穆墒С１M管評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效和不良反應(yīng)的方法有很多中，包括臨床觀察，常規(guī)心電圖，心電監(jiān)護(hù)，心室晚電位心電生理等，但最重要的仍然是動(dòng)態(tài)心電圖。動(dòng)態(tài)心電圖是評(píng)估抗心律失常藥物療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？剐穆墒СＰ碾姳O(jiān)測(cè)試驗(yàn)（ESVEM）標(biāo)準(zhǔn)，即患者治療前后自身對(duì)照達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才能判斷治療有效室性早搏減少70%成對(duì)室早減少80%短陣室速減少90%，15次室早形成的室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)5次室早形成的室速完全消失?？剐穆墒С４送鈩?dòng)態(tài)心電圖對(duì)抗心律失常藥物致心律失常作用的評(píng)價(jià)也具有重要的價(jià)值。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：u用藥后平均每小時(shí)室早較用藥前增加4倍u用藥后平均每小時(shí)成對(duì)室早或室速

12、發(fā)作較用藥前增加10倍u用藥后首次出現(xiàn)1min的室速u室性心律失常加劇出現(xiàn)在給藥后1h，加重一分鐘以上冠心病心肌缺動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值接近于冠狀動(dòng)脈造影，它是一種無(wú)負(fù)荷量、非侵入性監(jiān)測(cè)技術(shù)，較運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)更負(fù)荷生理情況，其敏感性91%，特異性78%，優(yōu)于極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；適用于年邁體弱不能接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者，特別是無(wú)癥狀心肌缺血或長(zhǎng)期有自覺(jué)癥狀但心電圖未發(fā)現(xiàn)異常的患者。冠心病心肌缺動(dòng)態(tài)心電圖記錄的ST段變化和冠心病之間有很好的相關(guān)性，提高了心肌缺血檢出的敏感性。u對(duì)于有胸痛的患者，46%-73%可檢出ST段和T波的改變。u對(duì)于沒(méi)有心絞痛的臨床表現(xiàn)的無(wú)痛型心肌缺血（經(jīng)過(guò)冠脈造影證實(shí)存在狹窄的患者

13、），經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖可以記錄到缺血性ST段和T波改變。u對(duì)于變異性心絞痛，動(dòng)態(tài)心電圖可以評(píng)估疼痛發(fā)作時(shí)ST段改變的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間以及兩者之間關(guān)系，同時(shí)能確定變異性心絞痛發(fā)作時(shí)是否合并室性心律失常，進(jìn)而對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估心臟起搏起搏器植入后，需要對(duì)起搏器的工作狀態(tài)進(jìn)行定期隨訪，以了解起搏器的功能是否正常，起搏器的設(shè)置是否滿足病人的生理和治療的需要。動(dòng)態(tài)心電圖具有長(zhǎng)時(shí)間描記，標(biāo)記起搏通道和自動(dòng)分析功能，比常規(guī)心電圖能夠更全面的反應(yīng)心臟的起搏功能。其他u對(duì)呼吸暫停綜合征病人進(jìn)行評(píng)估uQT間期變異性及離散度分析u心率變異性分析動(dòng)態(tài)心電圖一、適應(yīng)人群有短時(shí)癥狀（如心悸，胸悶，黑朦，暈厥，胸部不適，背部

14、，高齡腹痛患者等）不能明確診斷的患者。心律失常患者的定期隨訪觀察藥物療效或擬調(diào)整用藥患者起搏器患者的定期隨訪正常人健康查體，如長(zhǎng)途旅行，軍檢，公務(wù)員考試查體，入職查體等。二、注意事項(xiàng)1.皮膚處理：胸毛過(guò)多應(yīng)剃掉胸毛，皮膚污垢重的患者需要肥皂清潔皮膚，一般患者可用酒精棉球擦拭皮膚，再用細(xì)砂紙擦拭（小心謹(jǐn)慎）。對(duì)電極過(guò)敏者或胸部放療患者小心處理皮膚。2.電極處理：避開(kāi)肌肉，電極盡量貼在胸骨旁、鎖骨外下凹陷、肋骨及肋弓處，如果患者年齡較大擔(dān)心電極脫落可以用醫(yī)用膠帶幫助固定。拆除電極時(shí)小心謹(jǐn)慎避免撕破皮膚。3.提醒患者注意事項(xiàng)：避免上肢劇烈活動(dòng)，如拖地，上肢力量訓(xùn)練等?；颊邞?yīng)穿寬松衣物，貼身衣物純棉減少靜電干擾。不要接觸磁場(chǎng)大的區(qū)域，磁共振室，電廠等。日記注意填寫有癥狀的時(shí)間及癥狀性質(zhì)，有無(wú)誘因都情況。心