腎小球腎炎-病例討論ppt課件

1、疑難病例討論急性腎小球腎炎 新生兒科 2015-08-07護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施討論討論相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)病例資料病例資料概概 述述相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)定義：定義：急性腎小球腎炎（AGN）簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病，以水腫、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過(guò)性氮質(zhì)血癥。u 絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，是兒科的一種常見(jiàn)病。u 占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%，以5-14歲多見(jiàn)，2歲以下少見(jiàn)。男女之比為2：1。 病因分類病因分類 鏈球菌感染（ A組溶血性鏈球菌最常見(jiàn)）感染性 梅毒螺旋體 鉤端螺旋體 非鏈球菌感染 除鏈球

2、菌以外的細(xì)菌 病毒 支原體、弓形蟲(chóng) 瘧原蟲(chóng) 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變。AGN的的流行病學(xué)流行病學(xué)感染途徑見(jiàn)于上呼吸感染途徑見(jiàn)于上呼吸道感染（扁桃體炎、道感染（扁桃體炎、猩紅熱）、皮膚感染猩紅熱）、皮膚感染兒童多見(jiàn)，男女之比兒童多見(jiàn)，男女之比為為2：1散發(fā)，偶有散發(fā)，偶有小規(guī)模流行（冬春季小規(guī)模流行（冬春季）。）。鏈球菌致腎炎菌株鏈球菌致腎炎菌株 抗原成分抗原成分誘發(fā)自身免疫誘發(fā)自身免疫激活補(bǔ)體激活補(bǔ)體形成循環(huán)免疫復(fù)合物形成循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎小球炎癥病變腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生內(nèi)皮細(xì)胞、

3、系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔閉塞毛細(xì)血管腔閉塞腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率球管失衡球管失衡鈉鈉/ /水潴留水潴留血容量增加血容量增加少尿，無(wú)尿少尿，無(wú)尿水腫水腫高血壓、急高血壓、急性循環(huán)充血性循環(huán)充血蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖病病 理理u 電鏡特征： 可見(jiàn)上皮細(xì)胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。上皮下駝峰狀沉積上皮下駝峰狀沉積前驅(qū)期前驅(qū)期常為常為1-31-3周周臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(平均10日左右）u 前驅(qū)感染 90病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。 呼吸道 6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸淋巴結(jié) 大、咽部滲出。 皮膚

4、感染 14-28天（平均20天）。u 非典型表現(xiàn) 全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、 頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。腎功能腎功能損害損害高血壓高血壓水腫水腫尿液尿液改變改變并發(fā)癥并發(fā)癥常為首發(fā)癥狀常為首發(fā)癥狀為腎炎性水腫為腎炎性水腫u 尿液改變尿量減少：起病初期，1-2W逐漸恢復(fù)。血尿：首發(fā)于所有病人（肉眼或鏡下血尿），其中，幾乎所有人均有鏡下血尿。鏡下血尿持續(xù)36個(gè)月，肉眼血尿12周后消失。蛋白尿：輕中度，尿Pr3.5g/d（少數(shù)為大量）u 水腫始于眼瞼，晨起明顯，23天， 波及全身；為輕中度非凹陷性水腫；水腫明顯時(shí)尿明顯減少甚至尿閉；12周尿量增多水腫消退； u高血壓30%-80%有血

5、壓增高。小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)： 學(xué)齡兒童130/90 mmHg 學(xué)齡前兒童120/80 mmHg一般在12周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常。u尿液改變約30%的病人出現(xiàn)肉眼血尿，且常為首發(fā)癥狀或病人就診的原因；少數(shù)病人可呈大量蛋白尿，一般蛋白尿：3g/d ；肉眼血尿12周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個(gè)月；u 急性腎功能衰竭機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害表現(xiàn)：尿量異常：少尿：尿量250ml/m2/d 無(wú)尿（尿閉）：尿量50ml/d氮質(zhì)血代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）持續(xù)時(shí)間：3-5天（10天）并發(fā)癥并發(fā)癥 水鈉潴留，血漿容量增加；u 嚴(yán)重循環(huán)充血 毒素?fù)p害心肌，心肌間質(zhì)水腫； 高血壓加重心臟負(fù)擔(dān)。

6、u 高血壓腦病 由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。機(jī)理機(jī)理并發(fā)癥臨床表現(xiàn)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)u 嚴(yán)重循環(huán)充血a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音，嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰；c.肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。u 高血壓腦病 血壓升高，BP 140/90 mmHg，伴，伴視力障礙（復(fù)視或一過(guò)性失明）、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u 尿常規(guī) 尿蛋白+，鏡下見(jiàn)大量紅細(xì)胞+ +、顆粒、透明 和紅細(xì)胞管型。早期白細(xì)胞升高并非感染。尿

7、常規(guī)4-8周恢復(fù)正常。多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致），尿量增多后恢復(fù)正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能。 白細(xì)胞一般輕度升高或正常。u 抗O抗體的測(cè)定： 抗O滴度升高，滴度高低與鏈球菌感染嚴(yán)重性相關(guān)。u 補(bǔ)體C3： 補(bǔ)體C3和總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常；診斷意義C測(cè)定對(duì)急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。u 腎功能檢查： Ccr、BUN、Cru Addis計(jì)數(shù)、血沉等診斷要點(diǎn)起病前 13周有前期鏈球菌感染史。臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、蛋白和管型。血清C3降低，伴或不伴ASO升高。治 療自限性疾病，無(wú)特異治療原原則則病歷

8、資料病歷資料姓名：羅XX性別：女年齡：9歲3月 住院號(hào)：床號(hào)：11床入院時(shí)間：2015-07-15 19：49主訴：血尿、蛋白尿20天u 入院診斷：急性腎小球腎炎u(yù) 患兒于入院前20+天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛，無(wú)尿少，無(wú)顏面及四肢水腫。u 我院門診及華西附二院尿常規(guī)示“尿紅細(xì)胞+-+”，尿蛋白+-+。u 入院查體： T:35.4 ，P:82次/分，R:15次/分， Wt 55kg BP 132/70mmHg；急性病容，唇紅，干，咽充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，無(wú)膿點(diǎn)；病病 史史u 2015-07-16 11:07 患兒面色紅潤(rùn)，呼吸平穩(wěn)規(guī)則 唇紅，干，咽充

9、血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，無(wú)膿點(diǎn)，尿肉眼血尿；u 2015-07-17 09:44 患兒無(wú)發(fā)熱、咽痛、頭痛、嘔吐，大便正常，小便無(wú)明顯肉眼血尿，血壓穩(wěn)定正常。咽部充血，扁桃體I度無(wú)膿點(diǎn)；患兒血脂正常，血清蛋白水平正常，補(bǔ)體正常，血沉升高；u 2015-07-19 10:03患兒血壓穩(wěn)定正常，無(wú)頭痛嘔吐，口唇紅，咽部充血，扁桃體I度，無(wú)膿點(diǎn)，四肢無(wú)水腫24小時(shí)尿蛋白定量364.09mg/24小時(shí)尿量,尿量2300ml,尿蛋白定量158.30mg/L；u 2015-07-21 10:06 患兒復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿隱血仍有+，尿白細(xì)胞+，血壓監(jiān)測(cè)正常，口唇紅，咽部無(wú)充血，腎區(qū)無(wú)叩痛，膀胱區(qū)無(wú)

10、壓痛；u 2015-07-23 09:51 患兒復(fù)查尿常規(guī)，尿隱血仍有+，尿白細(xì)胞+，血壓監(jiān)測(cè)正常；u 2015-07-25 09:00 患兒無(wú)發(fā)熱咽痛，血壓監(jiān)測(cè)正常，復(fù)查尿常規(guī)2次尿蛋白轉(zhuǎn)陰，仍有尿隱血+-+；輔助檢查輔助檢查u 2015-07-16血沉：31mm/h ，ASO、補(bǔ)體C3、C4、 Ccr、BUN、GFR均在正常范圍；u 2015-07-18 24小時(shí)尿蛋白定量384.09mg/24小時(shí)尿量 ；u 2015-7-19 尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞146.5個(gè)/ul ，白細(xì)胞20.5個(gè)/ul ，鱗狀上皮細(xì)胞8.6個(gè)/ul ，非鱗狀上皮細(xì)胞4.6個(gè)/ul ；u 2

11、015-7-20 尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞145.2個(gè)/ul ，白細(xì)胞8.6個(gè)/ul ，鱗狀上皮細(xì)胞7.3個(gè)/ul ，非鱗狀上皮細(xì)胞0.7個(gè)/ul ；u 2015-7-22 尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞182.2個(gè)/ul ，白細(xì)胞29.7個(gè)/ul ，鱗狀上皮細(xì)胞9.2個(gè)/ul ，非鱗狀上皮細(xì)胞5.3個(gè)/ul ；u 2015-7-23 血沉16mm/h；治療情況治療情況2015-07-15 予以青霉素320萬(wàn)u iv bid 抗感染；積極完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、血沉、補(bǔ)體、肝腎功、血脂等檢查，監(jiān)測(cè)血壓bid,予以卡托普利及雙嘧達(dá)莫口服bid；2015-07

12、-19 繼續(xù)目前治療方案；2015-07-21 患兒復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿隱血仍有+，尿白細(xì)胞+，給予頭孢唑肟抗感染治療；2015-07-23 繼續(xù)給予頭孢唑肟抗感染治療；2015-07-24 一級(jí)改二級(jí)護(hù)理診斷護(hù)理診斷u體液過(guò)多體液過(guò)多 與腎小球率過(guò)濾下降導(dǎo)致水鈉潴留有與腎小球率過(guò)濾下降導(dǎo)致水鈉潴留有 關(guān)；關(guān)；u活動(dòng)無(wú)耐力：與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關(guān)；活動(dòng)無(wú)耐力：與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關(guān)；u知識(shí)缺乏、焦慮：缺乏照顧患兒的有關(guān)知識(shí)及擔(dān)心患兒的預(yù)后；知識(shí)缺乏、焦慮：缺乏照顧患兒的有關(guān)知識(shí)及擔(dān)心患兒的預(yù)后；u 潛在并發(fā)癥：左心衰、高血壓腦病、潛在并發(fā)癥：左心衰、高血壓腦病、 急性腎衰竭急性腎衰竭護(hù)理措施護(hù)理措施u 體液過(guò)多急性期嚴(yán)格限制鈉的攝入，鹽3.5