三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新課件

1、三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)(dngj)復(fù)評(píng)審復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略譚申生譚申生上海交通大學(xué)附屬上海交通大學(xué)附屬(fsh)(fsh)第六人民醫(yī)院第六人民醫(yī)院20122012年年3 3月月第一頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新報(bào)告報(bào)告(bogo)提綱提綱一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問題三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問題四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)(yngdu)(y

2、ngdu)策略策略第二頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新章章節(jié)節(jié)條條款款核心條款（）核心條款（）第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11601076合計(jì)合計(jì)6734263648第三頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第一章第一章 堅(jiān)

3、持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置 規(guī)劃的定位和要求規(guī)劃的定位和要求 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理四、應(yīng)急管理 五、臨床醫(yī)學(xué)教育五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣六、科研及其成果推廣第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流程管理二、門診流程管理 三、急診三、急診(jzhn)(jzhn)綠色通道管理綠色通道

4、管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)境管理第四頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第三章第三章 患者安全患者安全 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及

5、術(shù)后 發(fā)生錯(cuò)誤發(fā)生錯(cuò)誤 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制(kngzh)(kngzh)的基本要求的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床六、臨床“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 十、患者參與醫(yī)療安全十、患者參與醫(yī)療安全 第五頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 一、質(zhì)量與

6、安全管理組織一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十二十二(sh r)(sh r

7、)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)(chx)(chx)改進(jìn)（可選）改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改

8、進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量(zhling)(zhling)安全管理與持續(xù)改進(jìn)安全管理與持續(xù)改進(jìn)第六頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第五章第五章 護(hù)理

9、管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、確立護(hù)理管理組織體系一、確立護(hù)理管理組織體系 二、護(hù)理人力資源管理二、護(hù)理人力資源管理 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 四、護(hù)理安全四、護(hù)理安全(nqun)(nqun)管理管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè)一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策二、明確管理職責(zé)與決策(juc)(juc)執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 四、

10、人力資源管理四、人力資源管理 五、信息與圖書管理五、信息與圖書管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開管理十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第七頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第七章第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行醫(yī)院運(yùn)行(ynxng)(ynxng)基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第二節(jié)第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第三節(jié)第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo)單病種質(zhì)量指

11、標(biāo) 第四節(jié)第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（重癥醫(yī)學(xué)（ICUICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第五節(jié)第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第六節(jié)第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)第八頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第九頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第十頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第十一頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第十二頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第十三頁，共四十

12、八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第十四頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第十五頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第十六頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第十七頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第十八頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第十九頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第二十頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)

13、施策略范文.3.23最新第二十一頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新第二十二頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 評(píng)審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場(chǎng)評(píng)審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場(chǎng) 匯報(bào)內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況、迎評(píng)準(zhǔn)備情況匯報(bào)內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況、迎評(píng)準(zhǔn)備情況 評(píng)審分組情況，組長(zhǎng)介紹評(píng)審分組情況，組長(zhǎng)介紹 院方對(duì)接待人員院方對(duì)接待人員(rnyun)(rnyun)分別引領(lǐng)分別引領(lǐng)第二十三頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)(zh y)(zh y)許可

14、、診療科目注冊(cè)許可、診療科目注冊(cè) 全院職工花名冊(cè)、人員分類、技術(shù)職稱全院職工花名冊(cè)、人員分類、技術(shù)職稱 科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件 黨政班子會(huì)議記錄黨政班子會(huì)議記錄 醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié)醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié) 大型儀器設(shè)備清單、配置分布大型儀器設(shè)備清單、配置分布 三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)第二十四頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)科室設(shè)置、業(yè)務(wù)(yw)(yw)開

15、展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程 床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班 設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng)設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng) 制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄 對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度 對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況 職工對(duì)職工對(duì)“三重一大三重一大”信息知曉情況信息知曉情況第二十五頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)

16、審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理 技能考：各類操作要求與掌握技能考：各類操作要求與掌握 設(shè)備設(shè)備(shbi)(shbi)考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放 管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī) 病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診 各類告知：知情同意、授權(quán)委托各類告知：知情同意、授權(quán)委托 “六本臺(tái)賬六本臺(tái)賬”：交班本、疑難病例討論本、危重?。航话啾?、疑難病例討論本、危重病 例討論記錄本、死亡病

17、例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、 差錯(cuò)登記本差錯(cuò)登記本 各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名第二十六頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新l 跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者l 當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者l 當(dāng)日或第二天即將出院患者當(dāng)日或第二天即將出院患者l 急診急診(jzhn)(jzhn)救治患者救治患者 患者患者(hunzh)(hunzh)追蹤法追蹤法 工作環(huán)節(jié)追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法l 跨越多部門的醫(yī)療行為跨越多部門的醫(yī)療行為l 各類信息傳

18、遞、交接、記錄各類信息傳遞、交接、記錄l 應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)第二十七頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、 工作效益、患者工作效益、患者(hunzh)(hunzh)負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面）運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面） 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)l 住院重點(diǎn)疾病住院重點(diǎn)疾病1818類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、 平均住院日及平均住院

19、費(fèi)用平均住院日及平均住院費(fèi)用l 住院重點(diǎn)手術(shù)住院重點(diǎn)手術(shù)1818類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、 平均住院日與平均住院費(fèi)用平均住院日與平均住院費(fèi)用l 麻醉指標(biāo)（麻醉指標(biāo)（6 6項(xiàng)）項(xiàng)）l 手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8 8項(xiàng)）項(xiàng)）第二十八頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 單病種質(zhì)量指標(biāo)（單病種質(zhì)量指標(biāo)（8 8個(gè)）個(gè)） 重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)（ICUICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（8 8項(xiàng)）項(xiàng)） 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5 5項(xiàng)）項(xiàng)） 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（醫(yī)院感

20、染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4 4項(xiàng)）項(xiàng)）第二十九頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 各條線規(guī)章制度缺失各條線規(guī)章制度缺失 規(guī)章制度未有規(guī)章制度未有(wi yu)(wi yu)修訂、更新修訂、更新 科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度 規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程第三十頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明(b mn)(b mn)了了 對(duì)法律法規(guī)不能掌握對(duì)法律法規(guī)不能掌握 對(duì)崗位職責(zé)不能熟記對(duì)崗位職責(zé)不能熟記 對(duì)重要規(guī)章制度不能通曉對(duì)

21、重要規(guī)章制度不能通曉第三十一頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 理論考不過關(guān)、技能考差錯(cuò)多、操作考不規(guī)范理論考不過關(guān)、技能考差錯(cuò)多、操作考不規(guī)范 被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過于緊張、失常多被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過于緊張、失常多 情景情景(qngjng)(qngjng)考無法正確應(yīng)對(duì)考無法正確應(yīng)對(duì) 對(duì)本專業(yè)知識(shí)熟悉，超出專業(yè)茫然對(duì)本專業(yè)知識(shí)熟悉，超出專業(yè)茫然第三十二頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱 記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事記錄不全，缺時(shí)

22、間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項(xiàng)、缺內(nèi)容項(xiàng)、缺內(nèi)容(nirng)(nirng) 記錄不符合要求，該記的未記，不是重點(diǎn)卻記錄不符合要求，該記的未記，不是重點(diǎn)卻 很詳細(xì)很詳細(xì) 記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合第三十三頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉 規(guī)章制度執(zhí)行不力規(guī)章制度執(zhí)行不力(bl)(bl)，未嚴(yán)格執(zhí)行，未嚴(yán)格執(zhí)行 規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問題規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問題 規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯第三十四頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策

23、略范文.3.23最新 資料未按評(píng)審要求收集整理資料未按評(píng)審要求收集整理 資料未集中和分門別類資料未集中和分門別類 臨時(shí)臨時(shí)(ln sh)(ln sh)查找，提供有遺漏查找，提供有遺漏 各部門資料交叉重疊，但未充分使用各部門資料交叉重疊，但未充分使用第三十五頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 病歷首頁填寫缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不同病歷首頁填寫缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不同 三級(jí)查房雷同，主任查房無分析，無主導(dǎo)意見三級(jí)查房雷同，主任查房無分析，無主導(dǎo)意見 上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫無修改、無訂正上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫無修改、無訂正 病程病程(bngchng)(bngchng

24、)記錄、重大診療事項(xiàng)無記錄、病情無分析記錄、重大診療事項(xiàng)無記錄、病情無分析 無醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名無醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名第三十六頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 責(zé)任護(hù)理責(zé)任護(hù)理(hl)(hl)形式化、內(nèi)涵不到位形式化、內(nèi)涵不到位 分級(jí)護(hù)理沒有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)分級(jí)護(hù)理沒有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí) 護(hù)理對(duì)臨床醫(yī)療配合緊密性不夠護(hù)理對(duì)臨床醫(yī)療配合緊密性不夠 二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不熟練二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不熟練 （5050項(xiàng)操作技術(shù)）項(xiàng)操作技術(shù)）第三十七頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 門診處方診斷與用藥

25、不符門診處方診斷與用藥不符 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用(shyng)(shyng)抗菌素不規(guī)范抗菌素不規(guī)范 病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素 無依據(jù)隨意更換抗菌藥物無依據(jù)隨意更換抗菌藥物 藥品分級(jí)管理、分級(jí)使用未充分顯現(xiàn)藥品分級(jí)管理、分級(jí)使用未充分顯現(xiàn)第三十八頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 便民服務(wù)，方便便民服務(wù)，方便(fngbin)(fngbin)就醫(yī)就醫(yī) 降低費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān)降低費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān) 臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療 提高質(zhì)量，保證安全提高質(zhì)量，保證安全第三十九頁，

26、共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路 層層動(dòng)員、通報(bào)進(jìn)程、強(qiáng)化層層動(dòng)員、通報(bào)進(jìn)程、強(qiáng)化(qinghu)(qinghu)要求要求 建立工作小組例會(huì)制度，推進(jìn)迎評(píng)工作建立工作小組例會(huì)制度，推進(jìn)迎評(píng)工作 院科二級(jí)管理，實(shí)行責(zé)任制院科二級(jí)管理，實(shí)行責(zé)任制第四十頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 制訂工作制訂工作(gngzu)(gngzu)計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn)計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn) 分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人 逐條對(duì)照，自查整改，不留盲點(diǎn)

27、逐條對(duì)照，自查整改，不留盲點(diǎn) 組織自我評(píng)審（試評(píng)審），促進(jìn)迎評(píng)工作組織自我評(píng)審（試評(píng)審），促進(jìn)迎評(píng)工作第四十一頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊(cè)或卡片，將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊(cè)或卡片， 人手人手(rnshu)(rnshu)一份一份 加強(qiáng)加強(qiáng)“三基三基”培訓(xùn)，明確重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科培訓(xùn)，明確重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科 室（部門）、重點(diǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容室（部門）、重點(diǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容 組織模擬考試，提高適應(yīng)能力組織模擬考試，提高適應(yīng)能力第四十二頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級(jí)）標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級(jí)） 制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了 形成系列叢書，各部門形成系列叢書，各部門(bmn)(bmn)、各科室均配備、各科室均配備 重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊(cè)下發(fā)，人手重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊(cè)下發(fā)，人手 一冊(cè)一冊(cè)第四十三頁，共四十八頁。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略范文.3.23最新 崗位（特種）與資