《安全管理三講地面》PPT課件

1、 MEIKUANGANQUANSHENGCHANGUANLIZHIDU1;.事故致因理論概述 事故致因理論是研究事故發(fā)生及發(fā)展規(guī)律的，是事故起因及發(fā)展過程的總體的綜合事故致因理論是研究事故發(fā)生及發(fā)展規(guī)律的，是事故起因及發(fā)展過程的總體的綜合原則的模式，是在生產(chǎn)系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)、分析、控制危險的指導(dǎo)思想，是調(diào)查及預(yù)防事故的原則的模式，是在生產(chǎn)系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)、分析、控制危險的指導(dǎo)思想，是調(diào)查及預(yù)防事故的指南。人們從大量事故中相繼歸納出數(shù)十種事故形成的理論模式。指南。人們從大量事故中相繼歸納出數(shù)十種事故形成的理論模式。2;. 對事故致因理論的認(rèn)識，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對人的認(rèn)識的不斷深化而深化發(fā)展。對事故致因理

2、論的認(rèn)識，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對人的認(rèn)識的不斷深化而深化發(fā)展。 它經(jīng)歷了單因素、多因素、直到系統(tǒng)理論。在系統(tǒng)理論中又分為從系統(tǒng)構(gòu)成因素出發(fā)的它經(jīng)歷了單因素、多因素、直到系統(tǒng)理論。在系統(tǒng)理論中又分為從系統(tǒng)構(gòu)成因素出發(fā)的多因構(gòu)成論；從系統(tǒng)構(gòu)成能量出發(fā)的能量逆流論等。多因構(gòu)成論；從系統(tǒng)構(gòu)成能量出發(fā)的能量逆流論等。 3;.1.鬼神論鬼神論 在科學(xué)技術(shù)落后的時代，人們對自然界及自身缺乏認(rèn)識，常把事故和災(zāi)害看成是人類無在科學(xué)技術(shù)落后的時代，人們對自然界及自身缺乏認(rèn)識，常把事故和災(zāi)害看成是人類無法抗拒的法抗拒的“天意天意”，“謀事在人，成事在天謀事在人，成事在天”，認(rèn)為事故發(fā)生是鬼神在作怪。因而祈求神靈，認(rèn)

3、為事故發(fā)生是鬼神在作怪。因而祈求神靈保佑避免傷亡事故。鬼神論在世界范圍內(nèi)流行，在東方民族中的影響甚大，至今仍然可看到保佑避免傷亡事故。鬼神論在世界范圍內(nèi)流行，在東方民族中的影響甚大，至今仍然可看到鬼神論對人們的影響，弱勢群體的某些人對非科學(xué)的盲從即是一例。天意論是迷信，是對事鬼神論對人們的影響，弱勢群體的某些人對非科學(xué)的盲從即是一例。天意論是迷信，是對事故原因的不可知論。在我國，早在戰(zhàn)國時代西門豹故原因的不可知論。在我國，早在戰(zhàn)國時代西門豹“河伯娶婦河伯娶婦”的故事，就對這種觀點(diǎn)進(jìn)行的故事，就對這種觀點(diǎn)進(jìn)行了批駁。了批駁。 4;.2.以個體為主的事故致因理論以個體為主的事故致因理論 2.1事故

4、頻發(fā)傾向事故頻發(fā)傾向 1919年英國的格林伍德（年英國的格林伍德（MGreenwood）和伍茲（）和伍茲（H.H. Woods）對許多工廠事故）對許多工廠事故發(fā)生次數(shù)資料進(jìn)行了統(tǒng)計檢驗：發(fā)生次數(shù)資料進(jìn)行了統(tǒng)計檢驗： 通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。事故頻發(fā)傾向（通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。事故頻發(fā)傾向（Accident Proneness）是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。）是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。 1939年，法默（年，法默（Farmer）和查姆勃（）和查姆勃（Chamber）明確提出了事故頻發(fā)傾向的概念，）明確提出了

5、事故頻發(fā)傾向的概念，認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因（幾種人）認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因（幾種人）5;.2.2事故遭遇傾向事故遭遇傾向 明茲（明茲（AMintz）和布盧姆（）和布盧姆（MLB）建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的）建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念。事故遭遇傾向（概念。事故遭遇傾向（Accident Liability）是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)）是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。因為許多研究結(jié)果表明，事故的發(fā)生不僅與個人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條生事故的傾向。因為許多研究結(jié)果表明，事故的發(fā)生不僅與個人因素有

6、關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)；與工人的年齡有關(guān)；與工人的工作經(jīng)驗、熟練程度有關(guān)。件有關(guān)；與工人的年齡有關(guān)；與工人的工作經(jīng)驗、熟練程度有關(guān)。 6;.2.3.3瑟利模型瑟利模型 瑟利（或稱莎莉）模型是一個心理學(xué)邏輯模型，是瑟利（或稱莎莉）模型是一個心理學(xué)邏輯模型，是J.SurryJ.Surry于于19691969提出的。模型中包括兩提出的。模型中包括兩組問題，每組包括三個心理學(xué)的成分：對事件的感知、認(rèn)識及行為響應(yīng)。組問題，每組包括三個心理學(xué)的成分：對事件的感知、認(rèn)識及行為響應(yīng)。 第一組關(guān)注于危險的形成，第二組關(guān)注于危險的放出，如圖第一組關(guān)注于危險的形成，第二組關(guān)注于危險的放出，如圖2.12.1所示。在此

7、期間如果不能所示。在此期間如果不能避免危險，則會形成人的傷害或物的損壞。避免危險，則會形成人的傷害或物的損壞。 7;.人和環(huán)境人和環(huán)境迫近危險迫近危險無危險無危險對危險的構(gòu)成有警告性線索嗎？對危險的構(gòu)成有警告性線索嗎？感覺到這種警告性線索嗎？感覺到這種警告性線索嗎？認(rèn)識到這種警告性線索認(rèn)識到這種警告性線索嗎？嗎？知道如何避免危險嗎？知道如何避免危險嗎？決定采取避免危險決定采取避免危險的行動嗎的行動嗎?能夠避能夠避免嗎？免嗎？是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否感覺感覺認(rèn)識認(rèn)識行為行為響應(yīng)響應(yīng)危險構(gòu)成危險構(gòu)成傷害或損壞傷害或損壞無傷損無傷損對危險的構(gòu)成有警告性線索嗎？對危險的構(gòu)成有警

8、告性線索嗎？感覺到這種警告性線索嗎？感覺到這種警告性線索嗎？認(rèn)識到這種警告性線索認(rèn)識到這種警告性線索嗎？嗎？知道如何避免危險嗎？知道如何避免危險嗎？決定采取避免危險決定采取避免危險的行動嗎的行動嗎?能夠避能夠避免嗎？免嗎？是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否感覺感覺認(rèn)識認(rèn)識行為行為響應(yīng)響應(yīng)危險放出危險放出緊急時期緊急時期圖圖2.1 瑟利模型瑟利模型8;. 三個心理問題成分共有三個心理問題成分共有6個問題，按感覺個問題，按感覺認(rèn)識認(rèn)識行為相應(yīng)的順序排列。行為相應(yīng)的順序排列。如果前面對任何一個問題的處理失敗，都會導(dǎo)致不希望有的形勢（危險的如果前面對任何一個問題的處理失敗，都會導(dǎo)致不希望

9、有的形勢（危險的迫近，造成人傷、物損）出現(xiàn)。如果每步都處理得成功，則會出現(xiàn)一個希迫近，造成人傷、物損）出現(xiàn)。如果每步都處理得成功，則會出現(xiàn)一個希望有的形勢。望有的形勢。 在第一組（危險的構(gòu)成）中如果處理的成功，就不存在第二組（危險的在第一組（危險的構(gòu)成）中如果處理的成功，就不存在第二組（危險的放出）的問題。當(dāng)?shù)谝唤M處理失敗后，在第二組尚能處理成功，也不會導(dǎo)放出）的問題。當(dāng)?shù)谝唤M處理失敗后，在第二組尚能處理成功，也不會導(dǎo)致人受傷害或物受損壞。致人受傷害或物受損壞。9;. 該模型的中心思想認(rèn)為，人的行為是按感覺、認(rèn)識、響應(yīng)的邏輯順序進(jìn)行的。該模型的中心思想認(rèn)為，人的行為是按感覺、認(rèn)識、響應(yīng)的邏輯順

10、序進(jìn)行的。任何一個階段的失誤都可能導(dǎo)致危險狀態(tài)的出現(xiàn)。任何一個階段的失誤都可能導(dǎo)致危險狀態(tài)的出現(xiàn)。 事故是由于人的失誤而造成的。事故是由于人的失誤而造成的。 該模型適用于操作者，也適用于管理系統(tǒng)，因為管理系統(tǒng)中雖然有監(jiān)測控制該模型適用于操作者，也適用于管理系統(tǒng)，因為管理系統(tǒng)中雖然有監(jiān)測控制輔助裝置，但在察覺、判斷、決策中主要還是由人來進(jìn)行的。輔助裝置，但在察覺、判斷、決策中主要還是由人來進(jìn)行的。10;.3.海因里希事故因果連鎖論海因里希事故因果連鎖論 1931年美國著名安全專家、安全工程的鼻祖海因里希（年美國著名安全專家、安全工程的鼻祖海因里希（Heinrich，1979）首先提出）首先提出了

11、事故因果連鎖論，認(rèn)為事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，雖然事故發(fā)生可能在某一瞬間，了事故因果連鎖論，認(rèn)為事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，雖然事故發(fā)生可能在某一瞬間，但卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。但卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。 在該理論中，以事故為中心，事故的原因概括為在該理論中，以事故為中心，事故的原因概括為3個層次：直接原因，間接原因，基本原個層次：直接原因，間接原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下因。海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下5個因素：遺傳及社會環(huán)境；人的缺點(diǎn)；個因素：遺傳及社會環(huán)境；人的缺點(diǎn)；人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)；

12、事故；傷害。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)；事故；傷害。 11;.多米諾骨牌多米諾骨牌 遺遺 傳傳因因素素 人人 的的 缺缺點(diǎn)點(diǎn) 不不安安全全行行為為 事事 故故 傷傷 亡亡不不安安全全狀狀態(tài)態(tài) 圖圖1 海因里希連鎖論海因里希連鎖論12;. 海因里希認(rèn)為，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物海因里希認(rèn)為，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖進(jìn)程即可避免事故的發(fā)生。質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖進(jìn)程即可避免事故的發(fā)生。 海因里希的事故因果連鎖論，提出了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的海因里希的事故因果連鎖論，提出

13、了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的直接原因這個工業(yè)安全中最重要、最基本的問題，首次開創(chuàng)了系統(tǒng)觀的先河。在世界范圍直接原因這個工業(yè)安全中最重要、最基本的問題，首次開創(chuàng)了系統(tǒng)觀的先河。在世界范圍內(nèi)，這一理論不論是對事故調(diào)查，事故致因的解釋，還是對事故防治實(shí)踐的影響和指導(dǎo)迄內(nèi)，這一理論不論是對事故調(diào)查，事故致因的解釋，還是對事故防治實(shí)踐的影響和指導(dǎo)迄今依然存在。今依然存在。 局限性：與泰勒科學(xué)管理對應(yīng)；單鏈條。局限性：與泰勒科學(xué)管理對應(yīng)；單鏈條。13;.4.人（個體）物合一的事故致因理論人（個體）物合一的事故致因理論 4.1博德的事故因果連鎖博德的事故因果連鎖 弗蘭克弗蘭克博德（博德（FB

14、ird）在海因里希事故因果連鎖論的基礎(chǔ)上，提出了新的多米諾理論）在海因里希事故因果連鎖論的基礎(chǔ)上，提出了新的多米諾理論（陸慶武，（陸慶武，1990），闡述了控制損失的概念，帶有現(xiàn)代的觀點(diǎn)和特色。如圖），闡述了控制損失的概念，帶有現(xiàn)代的觀點(diǎn)和特色。如圖2。 14;. 管理失誤 個人原因 不安全行為 事 故 傷 亡不安全狀態(tài)圖圖2 博德的事故因果連鎖博德的事故因果連鎖工作條件15;.博德的基本概念有以下幾點(diǎn)博德的基本概念有以下幾點(diǎn): : （1）缺乏控制）缺乏控制管理。事故因果連鎖中一個最重要的因素是管理。如果管理（包括管理。事故因果連鎖中一個最重要的因素是管理。如果管理（包括安全管理等）上出現(xiàn)缺欠

15、，就會出現(xiàn)導(dǎo)致事故的基本原因。（約束、協(xié)調(diào)治理）安全管理等）上出現(xiàn)缺欠，就會出現(xiàn)導(dǎo)致事故的基本原因。（約束、協(xié)調(diào)治理） （2）基本原因）基本原因起源論。為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針起源論。為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策?；驹虬▊€人原因及與工作有關(guān)的原因。所謂起源論，對查明的基本原因采取對策?；驹虬▊€人原因及與工作有關(guān)的原因。所謂起源論，是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅僅停留在表面的現(xiàn)象上。是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅僅停留在表面的現(xiàn)象上。 16;.（3）事故）事故接觸。從實(shí)用的目的出發(fā)，一般把

16、事故定義為最終導(dǎo)致人員損傷和死亡、接觸。從實(shí)用的目的出發(fā)，一般把事故定義為最終導(dǎo)致人員損傷和死亡、財物損失、不希望的事件。越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把事故看作是人的身體財物損失、不希望的事件。越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生產(chǎn)活動的物質(zhì)的接觸，或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生產(chǎn)活動的物質(zhì)的接觸，這種這種“事故事故”和和“接觸接觸”的組合，可以更清楚地看到安全與危險因素之間的關(guān)系。防止事的組合，可以更清楚地看到安全與危險因素之間的關(guān)系。防止事故就是防止接觸。故就是防止接觸。 （危險、

17、風(fēng)險，安全電壓）（危險、風(fēng)險，安全電壓）17;. （5）傷害）傷害損壞損壞損失。博德（損失。博德（F.Bird）模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，）模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。以及對人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。 （4）直接原因）直接原因征兆。不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這是最重要的、征兆。不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這是最重要的、必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是基本原因那樣的深層原因的征兆，是一種表必須加以追究的原因。但是，直接原因不過

18、是基本原因那樣的深層原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。應(yīng)該致力于鑒別造成直接原因的根本原因。面現(xiàn)象。應(yīng)該致力于鑒別造成直接原因的根本原因。18;.4.2亞當(dāng)斯的事故因果連鎖亞當(dāng)斯的事故因果連鎖 愛德華愛德華亞當(dāng)斯（亞當(dāng)斯（Edward Adams）提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果）提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。連鎖模型。 亞當(dāng)斯致因理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安亞當(dāng)斯致因理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安

19、全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。對人及組織管理的認(rèn)識進(jìn)一步有所深化。管理失誤造成的。對人及組織管理的認(rèn)識進(jìn)一步有所深化。表表1。19;.表表1 亞當(dāng)斯連鎖論亞當(dāng)斯連鎖論 管理管理體制體制管理管理失誤失誤現(xiàn)場現(xiàn)場失誤失誤事故事故傷害傷害損傷損傷 目標(biāo)目標(biāo) 組織組織 機(jī)能機(jī)能領(lǐng)導(dǎo)者在領(lǐng)導(dǎo)者在下述方面下述方面決策錯誤決策錯誤或沒做決或沒做決策策 政策目標(biāo)政策目標(biāo)權(quán)威責(zé)任權(quán)威責(zé)任職責(zé)職責(zé) 注意范圍注意范圍權(quán)限授予權(quán)限授予安技人員在安技人員在下述方面管下述方面管理失誤或疏理失誤或疏忽忽 行為責(zé)任行為責(zé)任權(quán)威規(guī)則權(quán)威規(guī)則指導(dǎo)指導(dǎo) 主動性主動性積極性積極性業(yè)務(wù)活動業(yè)務(wù)活

20、動 不安全行為不安全行為 不安全狀態(tài)不安全狀態(tài) 傷害事故傷害事故 無傷害事故無傷害事故 損壞事故損壞事故 傷害（人）傷害（人） 損壞（物）損壞（物）20;.4.3北川徹三的事故因果連鎖北川徹三的事故因果連鎖 日本以北川徹三（日本以北川徹三（1984）的事故因果連鎖論作為指導(dǎo)事故預(yù)防工作的基本理論。）的事故因果連鎖論作為指導(dǎo)事故預(yù)防工作的基本理論。 前述的事故因果連鎖模型把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的事故預(yù)防前述的事故因果連鎖模型把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的事故預(yù)防工作。工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因很復(fù)雜。企業(yè)是社會的一部分，所以一個國家、一個地區(qū)工作。工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因

21、很復(fù)雜。企業(yè)是社會的一部分，所以一個國家、一個地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會因素，對企業(yè)內(nèi)部傷害事故的發(fā)生和預(yù)防的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會因素，對企業(yè)內(nèi)部傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。北川徹三進(jìn)一步拓寬了理論視野，納入了有著重要的影響。北川徹三進(jìn)一步拓寬了理論視野，納入了“社會因素社會因素”，注重了對人的，注重了對人的社會性的認(rèn)識。他認(rèn)為安全工程學(xué)的研究對象就是人為災(zāi)害（事故）。（三種人：經(jīng)濟(jì)人、社會性的認(rèn)識。他認(rèn)為安全工程學(xué)的研究對象就是人為災(zāi)害（事故）。（三種人：經(jīng)濟(jì)人、社會人，過渡人）社會人，過渡人）21;.表表2 北川徹三的事故因果連鎖北川徹三的事

22、故因果連鎖基本原因基本原因間接原因間接原因直接原因直接原因事故事故傷害傷害學(xué)校教育的學(xué)校教育的原因原因 社會的原因社會的原因 歷史的原因歷史的原因 技術(shù)的原因技術(shù)的原因教育的原因教育的原因 身體的原因身體的原因精神的原因精神的原因 管理的原因管理的原因 不安全行為不安全行為 不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)22;.4.4事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型 當(dāng)前世界各國普遍采用圖當(dāng)前世界各國普遍采用圖3所示的因果連鎖模型，進(jìn)行事故原因的統(tǒng)計分析。該模型所示的因果連鎖模型，進(jìn)行事故原因的統(tǒng)計分析。該模型著重于傷亡事故的直接原因著重于傷亡事故的直接原因人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，以及其背后的深

23、層原人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，以及其背后的深層原因因管理失誤。我國的國家標(biāo)準(zhǔn)管理失誤。我國的國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類企業(yè)職工傷亡事故分類（GB/6441-86，1985）也是基于這種事故因果連鎖模型制定的。也是基于這種事故因果連鎖模型制定的。 事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型明確肯定了不論是物的事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型明確肯定了不論是物的“不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)”，還是人的，還是人的“不不安全行為安全行為”，均來源于人的，均來源于人的“管理失誤管理失誤”。對。對“管理失誤管理失誤”的關(guān)注，體現(xiàn)的是對人及組織的關(guān)注，體現(xiàn)的是對人及組織的認(rèn)識的深化的開始。的認(rèn)識的深化的開始。 23;. 人人 物物

24、管管理理失失誤誤 不安全狀態(tài)不安全狀態(tài) 起因物起因物 不安全行為不安全行為 加害物加害物事事 故故 行為人行為人圖圖3 事故統(tǒng)計分析因果連鎖模事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型型24;.4.5能量意外釋放論能量意外釋放論 吉布森（吉布森（Gibson，1961）、哈登（）、哈登（Haddon，1966）等人提出了解釋事故發(fā)生物）等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論，陳森堯理本質(zhì)的能量意外釋放論，陳森堯1992年對此理論進(jìn)行了一定的修正。能量意外釋放論年對此理論進(jìn)行了一定的修正。能量意外釋放論認(rèn)為事故是能量或危險物質(zhì)的意外釋放，作用于人體的過量的能量或干擾人體與外界能量認(rèn)為事故是能量或危險物質(zhì)的

25、意外釋放，作用于人體的過量的能量或干擾人體與外界能量交換的危險物質(zhì)是造成人員傷害的直接原因。交換的危險物質(zhì)是造成人員傷害的直接原因。 25;. 傷亡事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能傷亡事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險物質(zhì)的釋放都是起因于人量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險物質(zhì)的釋放都是起因于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。美國礦山局的札別塔基斯博士（的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。美國礦山局的札別塔基斯博士（Michael Zabetakis）

26、依）依據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型，如圖據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型，如圖4。4.6能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖模型能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖模型 26;. 管理失誤管理失誤 圖圖4 能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖 個人原因、環(huán)境原因個人原因、環(huán)境原因 不安全行為不安全行為 不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)能 量 或 危 險能 量 或 危 險物物 質(zhì)意外釋放質(zhì)意外釋放 減少減少 數(shù)量數(shù)量 人員傷亡或財產(chǎn)損人員傷亡或財產(chǎn)損失失作業(yè)安全分作業(yè)安全分析析 設(shè)計設(shè)計 檢查檢查 技術(shù)技術(shù) 維修維修 審查審查 急救、修理急救、修理 更換、調(diào)查更換、調(diào)查 危險分析危險分析 安全意識安全意識 減少減少 數(shù)量數(shù)量作業(yè)安全分作業(yè)安全分析析 教育、訓(xùn)練教育、訓(xùn)練 思想工作思想工作 人員、選擇人員、選擇 調(diào)查研究調(diào)查研究27;.5.以物為主的事故致因理論 類危險源兩理論 20世紀(jì)世紀(jì)90年代初，在陳寶智教授領(lǐng)導(dǎo)下的研究人員提出了兩類危險源的理論及劃分原年代初，在陳寶智教授領(lǐng)導(dǎo)下的研究人員提出了兩類危險源的理論及劃分原則，把危險源劃分為兩大類，即第一類危險源和第二類危險源。則，把危險源劃分為兩大類，即第一類危險源和第二類危險源。 第一類危險源第一類危險源系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險物質(zhì)稱作第一類危險系統(tǒng)中存在的、可能