醫(yī)保演示(最新)

1、醫(yī)保政策學(xué)習(xí)講義醫(yī)保政策學(xué)習(xí)講義交流的內(nèi)容交流的內(nèi)容n醫(yī)保政策的變化醫(yī)保政策的變化n住院醫(yī)保政策（職工、居民）住院醫(yī)保政策（職工、居民）n門診醫(yī)保政策（職工特定門診、居民特門診醫(yī)保政策（職工特定門診、居民特定門診、定門診、居民特殊病種補(bǔ)助居民特殊病種補(bǔ)助）醫(yī)保政策的變化醫(yī)保政策的變化n（一）擴(kuò)大參保覆蓋面一）擴(kuò)大參保覆蓋面n（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)提高（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)提高n（三）個人繳納費(fèi)用比例下降（三）個人繳納費(fèi)用比例下降n（四）提高報(bào)銷比例（四）提高報(bào)銷比例n（五）明確中途參保規(guī)則（五）明確中途參保規(guī)則n（六）提高年度最高支付限額（六）提高年度最高支付限額n（七）增加居民門診特定病種（七）增加居民門診

2、特定病種n（八）完善住院醫(yī)保結(jié)算辦法（八）完善住院醫(yī)保結(jié)算辦法（一）擴(kuò)大參保覆蓋面（一）擴(kuò)大參保覆蓋面n在本市參加在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)累計(jì)繳費(fèi)滿繳費(fèi)滿1年年及以上的外來務(wù)工人員或父母及以上的外來務(wù)工人員或父母一方為本市戶籍并參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，一方為本市戶籍并參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其學(xué)齡前或在本市中小學(xué)就讀的，并在其學(xué)齡前或在本市中小學(xué)就讀的，并在外地（含港、澳、臺）已入戶的子女，外地（含港、澳、臺）已入戶的子女，可參加本市可參加本市居民醫(yī)保居民醫(yī)保n全部費(fèi)用由個人繳納全部費(fèi)用由個人繳納（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)提高（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)提高n調(diào)整前：調(diào)整前：330元元/人人/年（

3、居民住院基本年（居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）n調(diào)整后：調(diào)整后：490元元/人人/年（居民住院基本年（居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）（三）個人繳納費(fèi)用比例下降三）個人繳納費(fèi)用比例下降n調(diào)整前：調(diào)整前： 區(qū)、鎮(zhèn)、個人：區(qū)、鎮(zhèn)、個人：25%、25%、50%n調(diào)整后：調(diào)整后： 區(qū)、鎮(zhèn)、個人：區(qū)、鎮(zhèn)、個人：30%、30%、40%（四）提高報(bào)銷比例（四）提高報(bào)銷比例n提高提高居民居民住院報(bào)銷比例住院報(bào)銷比例 調(diào)整前：一級醫(yī)院調(diào)整前：一級醫(yī)院 75%、二級醫(yī)院、二級醫(yī)院65% 三級醫(yī)院三級醫(yī)院50% 調(diào)整后：一級醫(yī)院調(diào)整后：一級醫(yī)院 85%、二級醫(yī)院、二級醫(yī)院70% 三級醫(yī)院三級醫(yī)院50%（五

4、）明確中途參保規(guī)則（五）明確中途參保規(guī)則n新參保人員需要新參保人員需要90天等候期，即第天等候期，即第91天天才生效。才生效。n除以下參保人：新生兒、職工醫(yī)療保險(xiǎn)除以下參保人：新生兒、職工醫(yī)療保險(xiǎn)停保人員（含停領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇人員）、停保人員（含停領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇人員）、新遷入本地戶籍人員、退役士兵、新增新遷入本地戶籍人員、退役士兵、新增低保人員及刑滿釋放人員低保人員及刑滿釋放人員（六）提高年度最高支付限額（六）提高年度最高支付限額n提高居民住院統(tǒng)籌基金年度支付限額提高居民住院統(tǒng)籌基金年度支付限額 調(diào)整前：調(diào)整前：10萬元萬元 調(diào)整后：調(diào)整后：16萬元萬元（七）增加居民門診特定病種（七）增加居民門

5、診特定病種n調(diào)整前：調(diào)整前：4個個n調(diào)整后：調(diào)整后：7個個（八）完善住院醫(yī)保結(jié)算辦法（八）完善住院醫(yī)保結(jié)算辦法n調(diào)整前：定額管理、月度結(jié)算、年度清調(diào)整前：定額管理、月度結(jié)算、年度清算算n調(diào)整后：調(diào)整后：總量控制、總量控制、定額管理、月度結(jié)定額管理、月度結(jié)算、年度清算算、年度清算住院醫(yī)保政策住院醫(yī)保政策一、醫(yī)院與參保人的結(jié)算一、醫(yī)院與參保人的結(jié)算二、醫(yī)院與社保基金的結(jié)算二、醫(yī)院與社保基金的結(jié)算一、醫(yī)院與參保人的結(jié)算一、醫(yī)院與參保人的結(jié)算（參保人只支付個人支付部分）（參保人只支付個人支付部分）（一）起付標(biāo)準(zhǔn)（一）起付標(biāo)準(zhǔn)（二）報(bào)銷待遇（二）報(bào)銷待遇（三）案例計(jì)算（三）案例計(jì)算（一）起付標(biāo)準(zhǔn)（一）起

6、付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院職工住院職工住院居民住院居民住院在職在職退休退休一級醫(yī)院一級醫(yī)院400400元元300300元元400400元元二級醫(yī)院二級醫(yī)院600600元元500500元元600600元元三級醫(yī)院三級醫(yī)院12001200元元10001000元元12001200元元（二）報(bào)銷待遇（共付段金額（二）報(bào)銷待遇（共付段金額報(bào)銷比例）報(bào)銷比例）定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院職工住院職工住院居民住院居民住院在職在職退休退休一級醫(yī)院一級醫(yī)院98%98%100%100%85%85%（95%95%）二級醫(yī)院二級醫(yī)院90%90%93%93%70%70%（80%80%）三級醫(yī)院三級醫(yī)院85%85%（90%90%）85%

7、85%（90%90%）50%50%（60%60%）惡性腫瘤手術(shù)以及放療、化療，心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移惡性腫瘤手術(shù)以及放療、化療，心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在上述比例標(biāo)準(zhǔn)上增加植住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在上述比例標(biāo)準(zhǔn)上增加10%說明：說明：以上的報(bào)銷比例不是指住院總費(fèi)用的報(bào)以上的報(bào)銷比例不是指住院總費(fèi)用的報(bào)銷比例，而是指可報(bào)銷金額中減去起付標(biāo)準(zhǔn)后的銷比例，而是指可報(bào)銷金額中減去起付標(biāo)準(zhǔn)后的報(bào)銷比例。報(bào)銷比例。n住院總費(fèi)用住院總費(fèi)用=可報(bào)銷金額可報(bào)銷金額+不可報(bào)銷金額（自不可報(bào)銷金額（自費(fèi)費(fèi)+乙類自付）乙類自付）n可報(bào)銷金額可報(bào)銷金額=甲類甲類+乙類的

8、可報(bào)銷部分乙類的可報(bào)銷部分n不可報(bào)銷金額不可報(bào)銷金額=丙類丙類+乙類的不可報(bào)銷部分乙類的不可報(bào)銷部分n共付段金額共付段金額=可報(bào)銷金額可報(bào)銷金額-起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)=住院總費(fèi)住院總費(fèi)用用-不可報(bào)銷金額不可報(bào)銷金額-起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)n甲類項(xiàng)目：可以報(bào)銷甲類項(xiàng)目：可以報(bào)銷n乙類項(xiàng)目：部分可以報(bào)銷乙類項(xiàng)目：部分可以報(bào)銷n丙類項(xiàng)目：全自費(fèi)丙類項(xiàng)目：全自費(fèi)例子說明：一在職職工參保人在例子說明：一在職職工參保人在一級醫(yī)院一級醫(yī)院住院的住院總住院的住院總費(fèi)用為費(fèi)用為5500元、醫(yī)保外自費(fèi)（丙類）元、醫(yī)保外自費(fèi)（丙類）100元、乙類自付元、乙類自付金額金額200元，請計(jì)算該患者本次住院的報(bào)銷金額和個人元，請計(jì)算

9、該患者本次住院的報(bào)銷金額和個人自付金額自付金額1、共付段金額計(jì)算（住院總費(fèi)用、共付段金額計(jì)算（住院總費(fèi)用-不可報(bào)銷不可報(bào)銷金額金額-起付標(biāo)準(zhǔn)）起付標(biāo)準(zhǔn)）5500-400-100-200=4800元元2、本次報(bào)銷金額：、本次報(bào)銷金額：4800*98%=4704元元3、個人支付金額、個人支付金額=住院總費(fèi)用住院總費(fèi)用-報(bào)銷金額報(bào)銷金額 =5500-4704=796元元例子說明：一在職職工參保人在例子說明：一在職職工參保人在二級醫(yī)院二級醫(yī)院住院的住院總住院的住院總費(fèi)用為費(fèi)用為5500元、醫(yī)保外自費(fèi)（丙類）元、醫(yī)保外自費(fèi)（丙類）100元、乙類自付元、乙類自付金額金額200元，請計(jì)算該患者本次住院的報(bào)銷

10、金額和個人元，請計(jì)算該患者本次住院的報(bào)銷金額和個人自付金額自付金額1、共付段金額計(jì)算（住院總費(fèi)用、共付段金額計(jì)算（住院總費(fèi)用-不可報(bào)銷不可報(bào)銷金額金額-起付標(biāo)準(zhǔn)）起付標(biāo)準(zhǔn)）5500-600-100-200=4600元元2、本次報(bào)銷金額：、本次報(bào)銷金額：4600*90%=4140元元3、個人支付金額、個人支付金額=住院總費(fèi)用住院總費(fèi)用-報(bào)銷金額報(bào)銷金額 =5500-4140=1360元元例子說明：一居民參保人在例子說明：一居民參保人在一級醫(yī)院一級醫(yī)院住院的住院總費(fèi)用住院的住院總費(fèi)用為為3500元、醫(yī)保外自費(fèi)（丙類）元、醫(yī)保外自費(fèi)（丙類）100元、乙類自付金額元、乙類自付金額200元，請計(jì)算該患者

11、本次住院的報(bào)銷金額和個人自付元，請計(jì)算該患者本次住院的報(bào)銷金額和個人自付金額金額1、共付段金額計(jì)算（住院總費(fèi)用、共付段金額計(jì)算（住院總費(fèi)用-不可報(bào)銷不可報(bào)銷金額金額-起付標(biāo)準(zhǔn)）起付標(biāo)準(zhǔn)）3500-400-100-200=2800元元2、本次報(bào)銷金額：、本次報(bào)銷金額：2800*85%=2380元元3、個人支付金額、個人支付金額=住院總費(fèi)用住院總費(fèi)用-報(bào)銷金額報(bào)銷金額 =3500-2380=1120元元例子說明：一居民參保人在例子說明：一居民參保人在二級醫(yī)院二級醫(yī)院住院的住院總費(fèi)用住院的住院總費(fèi)用為為3500元、醫(yī)保外自費(fèi)（丙類）元、醫(yī)保外自費(fèi)（丙類）100元、乙類自付金額元、乙類自付金額200元

12、，請計(jì)算該患者本次住院的報(bào)銷金額和個人自付元，請計(jì)算該患者本次住院的報(bào)銷金額和個人自付金額金額1、共付段金額計(jì)算（住院總費(fèi)用、共付段金額計(jì)算（住院總費(fèi)用-不可報(bào)銷不可報(bào)銷金額金額-起付標(biāo)準(zhǔn)）起付標(biāo)準(zhǔn)）3500-600-100-200=2600元元2、本次報(bào)銷金額：、本次報(bào)銷金額：2600*70%=1820元元3、個人支付金額、個人支付金額=住院總費(fèi)用住院總費(fèi)用-報(bào)銷金額報(bào)銷金額 =3500-1820=1680元元醫(yī)保年度報(bào)銷限額及其它待遇醫(yī)保年度報(bào)銷限額及其它待遇（每年（每年7月月1日到次年日到次年6月月30日為一個保險(xiǎn)年度，按出院日期計(jì)算）日為一個保險(xiǎn)年度，按出院日期計(jì)算） 年度限額年度限額

13、補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療生育保險(xiǎn)補(bǔ)助生育保險(xiǎn)補(bǔ)助職工住院職工住院1010萬元萬元2020萬元萬元30003000元、元、50005000元元居民住院居民住院1616萬元萬元無無600600元、元、10001000元元二、醫(yī)院與醫(yī)保資金的結(jié)算二、醫(yī)院與醫(yī)保資金的結(jié)算n（一）總量控制（一）總量控制n（二）定額管理（二）定額管理n（三）月度結(jié)算、年度清算（三）月度結(jié)算、年度清算n（四）質(zhì)量保證的退還和補(bǔ)償辦法（四）質(zhì)量保證的退還和補(bǔ)償辦法（一）總量控制（一）總量控制n上三年普通、特殊病種住院人次上三年普通、特殊病種住院人次n參保人住院率的變化參保人住院率的變化n上年度考核情況上年度考核情況n上年度實(shí)際住院人

14、次上年度實(shí)際住院人次（二）定額管理（二）定額管理n定額標(biāo)準(zhǔn)：不含個人自付部分定額標(biāo)準(zhǔn)：不含個人自付部分定額類型定額類型定額標(biāo)準(zhǔn)定額標(biāo)準(zhǔn)總量總量居民住院居民住院平均定額平均定額28002800元元/ /每每人次人次每年調(diào)整每年調(diào)整職工住院職工住院普通定額普通定額40004000元元/ /每每人次人次每年調(diào)整每年調(diào)整特殊定額特殊定額1200012000元元/ /每每人次人次每年調(diào)整每年調(diào)整（二）定額管理（二）定額管理名稱名稱可申請?zhí)厥獠》N范圍可申請?zhí)厥獠》N范圍條件條件居民住院居民住院不申請不申請職工住院職工住院1 1、心肌梗塞（死）；、心肌梗塞（死）；2 2、安裝心臟、安裝心臟冠脈支架；冠脈支架；

15、3 3、心臟射頻消融術(shù)；、心臟射頻消融術(shù)；4 4、主動脈瘤；主動脈瘤；5 5、腦血管意外；、腦血管意外；6 6、移、移植手術(shù)；植手術(shù)；7 7、長期昏迷植物人；、長期昏迷植物人；8 8、慢性腎功能不全腹膜、血液透析治慢性腎功能不全腹膜、血液透析治療；療；9 9、惡性腫瘤住院治療；、惡性腫瘤住院治療；1010、人、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。工關(guān)節(jié)置換術(shù)。以住院病歷的出以住院病歷的出院第一診斷（出院第一診斷（出院第一診斷必須院第一診斷必須與病人主訴和住與病人主訴和住院期間治療的主院期間治療的主要疾病相符）為要疾病相符）為準(zhǔn)準(zhǔn)（三）結(jié)算辦法（三）結(jié)算辦法n結(jié)算辦法的變化結(jié)算辦法的變化對照項(xiàng)目對照項(xiàng)目結(jié)算辦法結(jié)算

16、辦法舊辦法舊辦法定額管理、月度結(jié)算、年度清算定額管理、月度結(jié)算、年度清算新辦法新辦法總量控制總量控制、定額管理、月度結(jié)算、年度、定額管理、月度結(jié)算、年度清算清算（三）社保局與醫(yī)院的結(jié)算（三）社保局與醫(yī)院的結(jié)算nA、首先：每月結(jié)算首先：每月結(jié)算nB、然后：年度清算、然后：年度清算nC、最后：質(zhì)量保證金的返還以及補(bǔ)償辦、最后：質(zhì)量保證金的返還以及補(bǔ)償辦法法A、月度結(jié)算n1、當(dāng)月實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額（即社保報(bào)銷金額）定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)（定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)=實(shí)際住院人次定額標(biāo)準(zhǔn)）90%的：預(yù)留實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額的5%質(zhì)保金后，按實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額的95%支

17、付給定點(diǎn)醫(yī)院.A、月度結(jié)算n2、當(dāng)月實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額（即社保報(bào)銷金額）定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)（定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)=實(shí)際住院人次定額標(biāo)準(zhǔn)）90%的：預(yù)留定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)的5%質(zhì)保金后，按定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)金額的95%支付給定點(diǎn)醫(yī)院.A、月度結(jié)算n提示：n1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金0支付的人次不計(jì)算定額.n2、職工醫(yī)保的普通病種和特殊病種分別結(jié)算.舉舉 例例1n例如：例如：1月職工醫(yī)保住院人次為月職工醫(yī)保住院人次為128人，總費(fèi)用為人，總費(fèi)用為601690元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額(報(bào)銷總報(bào)銷總金額金額)為為496531.78元，社保支付給醫(yī)院的社保基金元，社保支付

18、給醫(yī)院的社?；饝?yīng)為多少元？應(yīng)為多少元？n全部按普通定額計(jì)算全部按普通定額計(jì)算:報(bào)銷總金額報(bào)銷總金額496531.78定額定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)的90%(128人人*4000元元*90%=460800元元)n因此因此:可按規(guī)定最高得到社保支付的可按規(guī)定最高得到社保支付的512000元元(128人人*4000元元)舉舉 例例2n同上例同上例:1月職工醫(yī)保住院人次為月職工醫(yī)保住院人次為128人（其中申請?zhí)厥舛~人（其中申請?zhí)厥舛~4人），總費(fèi)用為人），總費(fèi)用為601690元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額(報(bào)報(bào)銷總金額銷總金額)為為496531.78元，社保支付給醫(yī)院

19、的社?；饝?yīng)為多元，社保支付給醫(yī)院的社?；饝?yīng)為多少元？少元？n結(jié)合實(shí)際情況按普通定額和特殊定額計(jì)算結(jié)合實(shí)際情況按普通定額和特殊定額計(jì)算:n普通定額：報(bào)銷總金額普通定額：報(bào)銷總金額453094.26元定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)的元定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)的90%(124人人*4000元元*90%=446400元元)n因此因此:可按規(guī)定得到社保支付的可按規(guī)定得到社保支付的496000元元(124人人*4000元元)n特殊定額特殊定額:報(bào)銷總金額報(bào)銷總金額43437.52元定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)的元定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)的90%(4人人*12000元元*90%=43200元元)n因此因此:可按規(guī)定得到社保支付的可按規(guī)定得到社保支付的48000

20、元元(4人人*12000元元)n兩者合計(jì)本月可得到社保局支付基金兩者合計(jì)本月可得到社保局支付基金544000元元(496000元元+48000元元)(包含預(yù)留質(zhì)保金包含預(yù)留質(zhì)保金).B、年度清算、年度清算n社保年度末，社保局根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年社保年度末，社保局根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年資金的實(shí)際使用情況分別清算：資金的實(shí)際使用情況分別清算：n居民住院居民住院n職工住院普通病種職工住院普通病種n職工住院特殊病種職工住院特殊病種B、年度清算、年度清算計(jì)算年度支付額計(jì)算年度支付額 核定標(biāo)準(zhǔn)核定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額（社保報(bào)銷金額）額（社保報(bào)銷金

21、額）定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)的定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)的90%90%按當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)按當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額（社保報(bào)銷金額）籌基金支付金額（社保報(bào)銷金額）作為年度支付額作為年度支付額當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付金額（社保報(bào)銷金額）額（社保報(bào)銷金額）定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)的定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)的90%90%及及以上以上按年度定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)作為年度支付按年度定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)作為年度支付額額B、年度清算、年度清算n第三步第三步清算全年社保基金清算全年社?；饤l件條件年度結(jié)算原則年度結(jié)算原則年度應(yīng)支付總額年度年度應(yīng)支付總額年度費(fèi)用總量費(fèi)用總量年度應(yīng)支付額月度結(jié)算

22、總額返還醫(yī)院差年度應(yīng)支付額月度結(jié)算總額返還醫(yī)院差額額年度應(yīng)支付總額年度應(yīng)支付總額年度年度費(fèi)用總量費(fèi)用總量年度費(fèi)用總量月度結(jié)算總額返還醫(yī)院差年度費(fèi)用總量月度結(jié)算總額返還醫(yī)院差額額月度結(jié)算總額月度結(jié)算總額年度費(fèi)年度費(fèi)用總量用總量醫(yī)院將差額返還社保局醫(yī)院將差額返還社保局舉舉 例例1n例如：我院例如：我院2010年社保年度職工實(shí)際住院年社保年度職工實(shí)際住院1369人次，人次，假若均為普通定額，年度實(shí)際報(bào)銷給病人費(fèi)用總額假若均為普通定額，年度實(shí)際報(bào)銷給病人費(fèi)用總額4654600元，月度結(jié)算總額元，月度結(jié)算總額4421870元，那么，今元，那么，今年我院與社保局清算資金結(jié)果為：年我院與社保局清算資金結(jié)果為

23、：因?yàn)椋簣?bào)銷總額（因?yàn)椋簣?bào)銷總額（4654600元）元）定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)（4000元元1369人）人）100%85%90% 按照標(biāo)準(zhǔn)：年度支付額為按照標(biāo)準(zhǔn)：年度支付額為4654600元年度費(fèi)用總量元年度費(fèi)用總量5350000元元所以：社保局按年度應(yīng)支付總額（所以：社保局按年度應(yīng)支付總額（4654600元）月度元）月度結(jié)算總額（結(jié)算總額（4421870元）社保返還醫(yī)院差額元）社保返還醫(yī)院差額（232730元）元）舉舉 例例2n例如：我院例如：我院2010年社保年度職工實(shí)際住院年社保年度職工實(shí)際住院1450人次，人次，假若均為普通定額，年度實(shí)際報(bào)銷給病人費(fèi)用總額假若均為普通定額，年度實(shí)際報(bào)

24、銷給病人費(fèi)用總額6420600元，月度結(jié)算總額元，月度結(jié)算總額5510000元，那么，今元，那么，今年我院與社保局清算資金結(jié)果為：年我院與社保局清算資金結(jié)果為：因?yàn)椋簣?bào)銷總額（因?yàn)椋簣?bào)銷總額（6420600元）元）定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)定額標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)（4000元元1450人）人）100%110.7%90% 按照標(biāo)準(zhǔn)：月度結(jié)算總額按照標(biāo)準(zhǔn)：月度結(jié)算總額5510000元年度費(fèi)用總量元年度費(fèi)用總量5350000元元所以：月度結(jié)算總額（所以：月度結(jié)算總額（5510000元）年度費(fèi)用總量元）年度費(fèi)用總量（5350000元）元） 醫(yī)院應(yīng)返還社保局差額醫(yī)院應(yīng)返還社保局差額160000元元（四）質(zhì)量保證金的返還以及補(bǔ)（四

25、）質(zhì)量保證金的返還以及補(bǔ)償辦法償辦法條件條件質(zhì)保金返還比例質(zhì)保金返還比例年度考核評分年度考核評分9090分分全額返還全額返還年度考核評分年度考核評分9090分分按實(shí)際得分與按實(shí)際得分與9090分的百分比返還分的百分比返還（四）質(zhì)量保證金的返還以及（四）質(zhì)量保證金的返還以及補(bǔ)償辦法補(bǔ)償辦法考核部分內(nèi)容考核部分內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)考核方法考核方法現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核對醫(yī)保政策的認(rèn)識對醫(yī)保政策的認(rèn)識現(xiàn)場抽查現(xiàn)場抽查標(biāo)志標(biāo)志屬于參保人住院是否設(shè)有明顯標(biāo)志屬于參保人住院是否設(shè)有明顯標(biāo)志現(xiàn)場抽查現(xiàn)場抽查按規(guī)定入院、出院按規(guī)定入院、出院輕病收治、分解住院、掛床住院輕病收治、分解住院、掛床住院抽查病歷抽查病歷用藥

26、情況用藥情況是否合理用藥是否合理用藥抽查病歷抽查病歷滿意度滿意度參保人滿意度調(diào)查參保人滿意度調(diào)查現(xiàn)場抽查現(xiàn)場抽查侵犯參保人權(quán)益侵犯參保人權(quán)益搭車開藥搭車開藥問卷、抽問卷、抽查病歷查病歷（四）質(zhì)量保證金的返還以及補(bǔ)（四）質(zhì)量保證金的返還以及補(bǔ)償辦法償辦法條件條件補(bǔ)償比例補(bǔ)償比例年度考核評分年度考核評分60分分不予補(bǔ)償不予補(bǔ)償9090分分年度考核評分年度考核評分6060分分每降一分減少補(bǔ)償一個百分每降一分減少補(bǔ)償一個百分點(diǎn)點(diǎn)年度考核評分年度考核評分9090分分補(bǔ)償超出部分的補(bǔ)償超出部分的70%70%注意的幾點(diǎn)問題注意的幾點(diǎn)問題n病歷書寫要準(zhǔn)確病歷書寫要準(zhǔn)確n診斷要明晰診斷要明晰n15天內(nèi)同一病種復(fù)

27、發(fā)再次住院的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師及天內(nèi)同一病種復(fù)發(fā)再次住院的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師及以上的專家診斷，由社保局審核，符合入院標(biāo)準(zhǔn)的可計(jì)算以上的專家診斷，由社保局審核，符合入院標(biāo)準(zhǔn)的可計(jì)算1個結(jié)個結(jié)算人次算人次n因需長期住院（不低于因需長期住院（不低于90天）的參保人，可按天）的參保人，可按90天為周期結(jié)算天為周期結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，每結(jié)算一次，社保局給予一個相應(yīng)的定額醫(yī)療費(fèi)用，每結(jié)算一次，社保局給予一個相應(yīng)的定額門診醫(yī)保政策門診醫(yī)保政策n職工特定門診職工特定門診n居民特定門診居民特定門診n居民門診特殊病種補(bǔ)助（從居民門診特殊病種補(bǔ)助（從2011年年9月月1日實(shí)施）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：日實(shí)施）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

28、1000元元/每人每人/每每年年三者的區(qū)別三者的區(qū)別項(xiàng)目項(xiàng)目核定部門核定部門核定條件核定條件職工特定門診職工特定門診南海影劇院體檢車南海影劇院體檢車或里水行政服或里水行政服務(wù)中心務(wù)中心按病種不同按病種不同居民居民特定特定門診門診里水行政服務(wù)中心里水行政服務(wù)中心符合規(guī)定病種范圍符合規(guī)定病種范圍居民門診居民門診特殊特殊病種病種醫(yī)療補(bǔ)助醫(yī)療補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院符合規(guī)定病種范圍符合規(guī)定病種范圍三者的區(qū)別三者的區(qū)別項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)職工特定門診職工特定門診納入職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的納入職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按比例費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按

29、比例支付到限額標(biāo)準(zhǔn)。支付到限額標(biāo)準(zhǔn)。居民特定門診居民特定門診納入居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的納入居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按比例費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按比例支付到限額標(biāo)準(zhǔn)。支付到限額標(biāo)準(zhǔn)。居民門診特殊病種居民門診特殊病種醫(yī)療補(bǔ)助醫(yī)療補(bǔ)助按居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定核報(bào)后，按居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定核報(bào)后，剩余部分（可納入報(bào)銷范圍的）再按比例剩余部分（可納入報(bào)銷范圍的）再按比例補(bǔ)助。補(bǔ)助。職工特定門診病種及限額職工特定門診病種及限額職工門診特定病種職工門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)限額基本醫(yī)療費(fèi)限額（一年）（一年）帕金森綜合征、癲癇、精神分裂癥、

30、躁狂憂郁性精神病、類風(fēng)濕關(guān)帕金森綜合征、癲癇、精神分裂癥、躁狂憂郁性精神病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿?。ㄖ付ǎ?、慢性節(jié)炎、地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿?。ㄖ付ǎ⒙曰顒有愿窝?、各種心臟病合并心功能不全活動性肝炎、各種心臟病合并心功能不全2 2級以上（含）、高血級以上（含）、高血壓壓2 2期以上（含）、腦血管疾病后遺癥及腦障礙性病變后遺癥、期以上（含）、腦血管疾病后遺癥及腦障礙性病變后遺癥、再生障礙性貧血、血友病、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性阻塞再生障礙性貧血、血友病、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、惡性腫瘤（非放、化療）、肝硬化性肺氣腫并反復(fù)肺感染

31、、惡性腫瘤（非放、化療）、肝硬化（失代償期）（失代償期）4500-55004500-5500元元惡性腫瘤（放、化療）、器官移植術(shù)后搞排斥治療、惡性腫瘤（放、化療）、器官移植術(shù)后搞排斥治療、造血干細(xì)胞移植后造血干細(xì)胞移植后4000040000元元丙肝丙肝- -聚乙二醇聚乙二醇A-2AA-2A干擾素治療干擾素治療4500045000元元慢性腎功能不全透析治療慢性腎功能不全透析治療6000060000元、超出元、超出部分可再到部分可再到社保局申請社保局申請居民門診特定病種及限額（居民門診特定病種及限額（7種）種）居民門診特定病種居民門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)限額（一年）基本醫(yī)療費(fèi)限額（一年）慢性再生障礙

32、性貧血治療慢性再生障礙性貧血治療3000元元血友病血友病-凝血因子治療凝血因子治療18000元元重型重型B地中海貧血地中海貧血18000元元丙肝丙肝- -聚乙二醇聚乙二醇A-2AA-2A干擾素治療干擾素治療20000元元惡性腫瘤（放、化、熱療）惡性腫瘤（放、化、熱療）2000020000元元器官移植術(shù)后搞排斥治療器官移植術(shù)后搞排斥治療2000020000元元慢性腎功能不全透析治療（血液透慢性腎功能不全透析治療（血液透析、腹膜透析）析、腹膜透析）3000030000元（超出部分可再向元（超出部分可再向社保局申請）社保局申請）居民門診特殊病種（居民門診特殊病種（5種）種）序號序號居民門診特殊病種居

33、民門診特殊病種1高血壓病高血壓病2 2期及以上期及以上2糖尿?。ㄓ刑悄虿“Y狀且空腹血糖糖尿?。ㄓ刑悄虿“Y狀且空腹血糖7.8MMOL/L或餐后或餐后2小時血糖小時血糖 11.1MMOL/L)3慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染4各種心臟病合并心功能不全各種心臟病合并心功能不全2 2級及以上級及以上5腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及腦障礙性病變后遺癥形成、腦栓塞）及腦障礙性病變后遺癥舉例n某人，高血壓某人，高血壓期，選擇一級醫(yī)院為其居民門診定點(diǎn)醫(yī)院。到該期，選擇一級醫(yī)院為其居民門診定點(diǎn)醫(yī)院。到該院看高血壓病時

34、，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共院看高血壓病時，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共100元，其中屬于不納入范圍元，其中屬于不納入范圍費(fèi)用假設(shè)共費(fèi)用假設(shè)共20元元nA、先按居民門診醫(yī)保有關(guān)規(guī)定核報(bào)：、先按居民門診醫(yī)保有關(guān)規(guī)定核報(bào)：n（100-20）70%=56元（元（56元由居民門診包干費(fèi)用支付）元由居民門診包干費(fèi)用支付）nB、再按醫(yī)療補(bǔ)助的、再按醫(yī)療補(bǔ)助的70%進(jìn)行二次報(bào)銷：進(jìn)行二次報(bào)銷：n（100-20-56）70%=16.8元（元（16.8元由財(cái)政支付的醫(yī)療補(bǔ)元由財(cái)政支付的醫(yī)療補(bǔ)助包干費(fèi)用支付）助包干費(fèi)用支付）n因此：此人實(shí)際個人支付費(fèi)用因此：此人實(shí)際個人支付費(fèi)用27.2元元.居民門診特殊病種的認(rèn)定（參居民門診特殊病種的認(rèn)定

35、（參保人）保人）n實(shí)施對象：實(shí)施對象： 以居民住院參保人身份參加我區(qū)居民門診基本以居民住院參保人身份參加我區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本地戶籍居民醫(yī)療保險(xiǎn)的本地戶籍居民n確認(rèn)前提：參保人的居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)定確認(rèn)前提：參保人的居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院必須是點(diǎn)醫(yī)院必須是南海區(qū)第三人民醫(yī)院南海區(qū)第三人民醫(yī)院n提供的資料：參保人身份證、近期有效病歷、提供的資料：參保人身份證、近期有效病歷、書面申請書面申請居民門診特殊病種的結(jié)算辦法居民門診特殊病種的結(jié)算辦法n現(xiàn)場結(jié)算現(xiàn)場結(jié)算n按居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定核報(bào)后，剩按居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定核報(bào)后，剩余部分（可納入報(bào)銷范圍部分）再按一級醫(yī)院余部

36、分（可納入報(bào)銷范圍部分）再按一級醫(yī)院按按70%、二級醫(yī)院及以上按、二級醫(yī)院及以上按50%補(bǔ)助。補(bǔ)助。n中藥方劑，按居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定中藥方劑，按居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定核報(bào)后，再按每劑核報(bào)后，再按每劑3元補(bǔ)助（即可核報(bào)元補(bǔ)助（即可核報(bào)9元元/每每方劑）。方劑）。注意要點(diǎn)注意要點(diǎn)n、診察費(fèi)的選擇：普診、急診、副高、診察費(fèi)的選擇：普診、急診、副高以上專家診以上專家診n2、注射費(fèi)用、采血費(fèi)、采血真空管的正、注射費(fèi)用、采血費(fèi)、采血真空管的正確選擇確選擇n3、確認(rèn)醫(yī)?；颊呱矸荩òㄩT診特定病、確認(rèn)醫(yī)保患者身份（包括門診特定病種和居民門診特殊病種補(bǔ)助）種和居民門診特殊病種補(bǔ)助）醫(yī)保小常識醫(yī)保

37、小常識n1、參保人發(fā)生醫(yī)?？ㄟz失或損毀，須攜帶本人身份證及時到發(fā)、參保人發(fā)生醫(yī)?？ㄟz失或損毀，須攜帶本人身份證及時到發(fā)卡行辦理掛失換卡手續(xù)?？ㄐ修k理掛失換卡手續(xù)。n2、女性參保人符計(jì)生育可享受一次生育保險(xiǎn)待遇的，需在、女性參保人符計(jì)生育可享受一次生育保險(xiǎn)待遇的，需在6個月個月內(nèi)持以下資料到參保所在地社保機(jī)構(gòu)申請待遇：參保人身份證、內(nèi)持以下資料到參保所在地社保機(jī)構(gòu)申請待遇：參保人身份證、計(jì)劃生育準(zhǔn)生證明材料、出生證明、產(chǎn)婦本人存折、診斷證明書、計(jì)劃生育準(zhǔn)生證明材料、出生證明、產(chǎn)婦本人存折、診斷證明書、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)。n3、因病情需要轉(zhuǎn)市內(nèi)上級醫(yī)院治療的，經(jīng)治療醫(yī)院開出轉(zhuǎn)院證、因病情需要轉(zhuǎn)市內(nèi)上級醫(yī)院治療的，經(jīng)治療醫(yī)院開出轉(zhuǎn)院證明并且是年內(nèi)明并且是年內(nèi)第一次第一次辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，