二級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、二級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)第一部分改善服務(wù)環(huán)境，提高患者滿意度1.1落實(shí)省政府立項(xiàng)掛牌任務(wù)，做好自助機(jī)配備及預(yù)約診療工作。（院辦公室）C1 .列入立項(xiàng)掛牌中自助設(shè)備配置任務(wù)的醫(yī)院有指定部門和人員負(fù)責(zé)省政府立項(xiàng)掛牌任務(wù)，定期上報(bào)自助機(jī)配備情況。未列入自助設(shè)備配置任務(wù)的醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院實(shí)際配置自助設(shè)備，并至少配置1臺(tái)自助設(shè)備。2 .實(shí)地復(fù)核自助設(shè)備配置情況達(dá)到省政府立項(xiàng)掛牌辦理任務(wù)量化目標(biāo)要求。3 .門診預(yù)約可精確到小時(shí)。4 .門診預(yù)約方式達(dá)2種以上。B符合“C”，并1 .完成2016年度配置自助設(shè)備任務(wù)目標(biāo)。2 .所有自助設(shè)備功能完好。3 .門診預(yù)約可精確到半小時(shí)。4 .門診預(yù)約方式達(dá)3種以上。A符合

2、“B”，并1 .超出2016年度配置自助設(shè)備任務(wù)目標(biāo)。2 .制定具體舉措，提高自助機(jī)使用效率，推動(dòng)落實(shí)預(yù)約診療成效。3 .門診和住院的醫(yī)技檢查可以實(shí)現(xiàn)預(yù)約。4 .門診預(yù)約診療率達(dá)10%A上。1.2逐步完成改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃。（黨辦）【C】在2015年醫(yī)院評(píng)價(jià)第一部分檢查項(xiàng)目外（指：福建省進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案（2015-2017年度）40條措施中的第6（設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)）、34（注重患者心理疏導(dǎo)）、35（注重保護(hù)患者隱私）點(diǎn)以及自選項(xiàng)目7項(xiàng)，共計(jì)10項(xiàng)），在其余30項(xiàng)行動(dòng)內(nèi)容中任選15項(xiàng)開展。2016年重點(diǎn)做好預(yù)約診療、日間手術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、信息推送、結(jié)算服務(wù)、藥事服務(wù)、急診急救、優(yōu)質(zhì)護(hù)理

3、、中醫(yī)醫(yī)療、人文關(guān)懷等10項(xiàng)工作。要求：1 .各項(xiàng)行動(dòng)有制度、有相關(guān)的會(huì)議及文件記錄。2 .各項(xiàng)行動(dòng)內(nèi)容涵蓋任務(wù)全部完成。B符合“C”，并1 .對(duì)行動(dòng)內(nèi)容的執(zhí)行情況進(jìn)行有效監(jiān)管、監(jiān)管有結(jié)果有記錄。2 .執(zhí)行情況有特色，有創(chuàng)新，有成效（有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或事例支撐，內(nèi)容詳實(shí)），并對(duì)外宣傳。評(píng)價(jià)要點(diǎn)備注A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。1.3持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)。C2015年醫(yī)院評(píng)價(jià)第一部分檢查項(xiàng)目，經(jīng)整改全部達(dá)到2015年醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)C等級(jí)。B符合“C”，并2015年醫(yī)院評(píng)價(jià)第一部分檢查項(xiàng)目中未達(dá)到2015年醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)B等級(jí)的項(xiàng)目中，至少30%F級(jí)為B等級(jí)。A符合“B”，并2015年醫(yī)院評(píng)價(jià)第一部分檢查

4、項(xiàng)目中經(jīng)整改全部達(dá)到2015年醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)B等級(jí)。第二部分加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范診療行為2.1.1急診科設(shè)置、設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。（縣級(jí)醫(yī)院必選）（急診科）C1 .急診科布局、設(shè)備設(shè)施基本符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。2 .急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。B符合“C”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)緊鄰，每床凈使用面積不少于12平方米。A符合“B”，并急診科有較完善的急診手術(shù)室，重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。2.1.2急診科醫(yī)護(hù)人員配備符合要求。（縣級(jí)醫(yī)院必選）（急診科）C1 .急診醫(yī)師、護(hù)士配置基本滿足急診工作需要。2 .急診

5、醫(yī)師、護(hù)士經(jīng)過急診培訓(xùn)，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。B符合“C”，并1 .固定急診醫(yī)師、急診護(hù)理人員不少于在崗急診醫(yī)師、護(hù)理人員的75%2 .急診醫(yī)師、護(hù)士定期接受技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。A符合“B”并有急診醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)考核機(jī)制，并落實(shí)到位。2.1.3洛實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及C1.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”制評(píng)價(jià)要點(diǎn)備注時(shí)救治急危重癥患者。（縣級(jí)醫(yī)院必選）（急診科）度。2 .建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重患者優(yōu)先收住入院，得到及時(shí)救治，保持綠色通道暢通。3 .建立重點(diǎn)病種（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性顱腦

6、損傷、腦卒中、急性呼吸衰竭）急診服務(wù)流程與規(guī)范。4 .重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。B符合“C”，并1 .急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診有病情交接。2 .重點(diǎn)病種搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。A符合“B"并1 .有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)相關(guān)科室的信息對(duì)接，急診科能夠在患者到達(dá)前獲取患者信息，提高效率。2 .急性ST段抬高心肌梗死等病種醫(yī)療救治能力提升、成效明顯。2.1.4落實(shí)院前醫(yī)療急救管理辦法、福建省救護(hù)車管理暫行辦法、福建省規(guī)范院前急救管理工作實(shí)施方柔（2014-2015年），規(guī)范院前急救管理

7、和救護(hù)車管理。（縣級(jí)醫(yī)院必選）（急診科）C1 .急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院按照“120”指揮和調(diào)度開展院前醫(yī)療急救工作，無(wú)拒絕、推諉或者延誤院前醫(yī)療急救服務(wù)。2 .購(gòu)置救護(hù)車向核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。3 .救護(hù)車設(shè)備齊全。4 .救護(hù)車標(biāo)志圖案、標(biāo)志燈具和警報(bào)器符合國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定。5 .建立健全救護(hù)車管理規(guī)章制度。B符合“C”，并1 .做好現(xiàn)場(chǎng)搶救、監(jiān)護(hù)運(yùn)送、途中救治和醫(yī)院接收等記錄及保管工作。2 .救護(hù)車管理到位，建立管理檔案，記錄救護(hù)車配置、使用、查驗(yàn)、報(bào)廢等內(nèi)容。3 .院前急救、救護(hù)車出車收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。A符合“B”，并急診網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救護(hù)車配備的數(shù)量達(dá)到福建省救護(hù)車管

8、理暫行辦法的要求，即按照200張床位配置1輛救護(hù)車，超過1000張床位配置不少于5輛救護(hù)車，配備1-2輛急救（監(jiān)護(hù)型）救護(hù)車。評(píng)價(jià)要點(diǎn)C1.有臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本。2.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定細(xì)化本院臨床路徑執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。（質(zhì)控科）2 .有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3 .對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施臨床路徑教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4 .相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。5 .在原衛(wèi)生部下發(fā)的296各臨床路徑病種中遴選病種，二級(jí)綜合醫(yī)院不少于10個(gè)專業(yè)40個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、普

9、外科、婦產(chǎn)科主要病種；?？漆t(yī)院開展已印發(fā)的與本院有關(guān)的所有病種臨床路徑或不少于10個(gè)病種臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)包括本院主要病種。B符合“C”，并依據(jù)臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、國(guó)家基本藥物目錄和中國(guó)國(guó)家處方集等規(guī)范性文件，結(jié)合本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，制定本地化臨床路徑。A符合“B”，并根據(jù)本地病種修訂文本、優(yōu)化路徑。2.2.2對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再T木率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。（質(zhì)控科）C1 .有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序。2 .對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平

10、均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。3 .符合進(jìn)入臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)的病例有專門科室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。B符合“C”，并1 .符合進(jìn)入臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)的病例入組率50%入組完成率70%變異率W20%2 .每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。3 .實(shí)行臨床路徑管理的病種患者平均住院日較2013年降低。4 .實(shí)行臨床路徑管理的病種患者平均住院費(fèi)用較2013年持平或下降。5 .符合進(jìn)入臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)的病例變異率W15%6 .實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到本院出院病例數(shù)的25%A上。A符合“B”，并1 .實(shí)行臨床路徑管理的病種患者平均住院日較

11、2013年降低0.5天以上。2 .持續(xù)改進(jìn)后成效。評(píng)價(jià)要點(diǎn)備注3.實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到本院出院病例數(shù)的50蛆上。2.2.3建立臨床路徑信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑管理。（質(zhì)控科）C1 .有臨床路徑信息平臺(tái)，與醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)對(duì)接。2 .對(duì)臨床路徑病種的治療、護(hù)理等各環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。3 .實(shí)現(xiàn)智能化臨床路徑醫(yī)囑管理。B符合“C”，并1 .臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門對(duì)實(shí)施臨床路徑的進(jìn)行監(jiān)管并納入質(zhì)里官理體系。2 .通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。A符合“B”，并實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑管理

12、。2.3推進(jìn)醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)工作。（醫(yī)務(wù)科）C1 .醫(yī)院應(yīng)參加國(guó)家或省級(jí)臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)，且年度質(zhì)評(píng)合格。（檢驗(yàn)科）2 .醫(yī)學(xué)影像診斷質(zhì)量經(jīng)省級(jí)放射診斷質(zhì)控中心檢查合格。（醫(yī)學(xué)影像科）B符合“C”，并1 .醫(yī)院門診系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)持社?？ň驮\患者檢查結(jié)果互認(rèn)主動(dòng)提醒功能。2 .醫(yī)院有促進(jìn)醫(yī)師開展檢查結(jié)果互認(rèn)的具體措施。2.有定期對(duì)醫(yī)師認(rèn)可外院檢查結(jié)果互認(rèn)次數(shù)和網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。A符合“B”，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，落實(shí)改進(jìn)措施，逐年提高調(diào)閱率，有效推進(jìn)檢查結(jié)果互認(rèn)。2.4.1按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等后關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)

13、施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。建立【Q1 .設(shè)置病案科（室）。2 .配置的病案管理人員滿足日常工作需要，形成梯隊(duì)，病案科（室）病案管理專業(yè)或有醫(yī)療相關(guān)知識(shí)和技能人員占比>50%3 .有從事醫(yī)療相關(guān)或管理的高級(jí)職稱人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4 .配備有出院病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。5 .出院病案信息的查詢系統(tǒng)功能完善，可實(shí)現(xiàn)：（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。（3）能提供5年以上病案首頁(yè)完整信息。5評(píng)價(jià)要點(diǎn)備注出院病案信息的查詢系統(tǒng)。B符合“C”，并1 .醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案

14、科以及各臨床科室對(duì)病案首頁(yè)書寫規(guī)范進(jìn)行定期監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。2 .病案室有專職人員負(fù)責(zé)病案管理。A符合“B”，并1 .病案科（室）負(fù)責(zé)人具有醫(yī)療相關(guān)或管理的高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上。2 .病案管理專業(yè)人員占比>80%2.4.2采用衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9-CM-3,對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。011 .對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2 .疾病分類編碼人員有醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，病案管理員可按分類規(guī)則實(shí)施編碼，病案室有修改更正的相關(guān)記錄。B符合“C”并1 .有疾病分類與手術(shù)

15、操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。2 .落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。3 .病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行質(zhì)控、評(píng)價(jià)，提高編碼A符合“B”，并1 .編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高，獲得編碼證的編碼員人數(shù)能滿足醫(yī)院的工作需求。2 .臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3 .有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。2.5.1開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。（藥劑科）C1 .有按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2 .每月至少抽查100張門、急診處方（其中自費(fèi)處方全20張），出院病歷30份進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。3 .對(duì)

16、不合理處方進(jìn)行十塊。B符合“C”，并1 .醫(yī)院應(yīng)對(duì)血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、輔助治療藥物等特定藥物使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。2 .每年開展2項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于2次。3 .定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量6評(píng)價(jià)要點(diǎn)備注考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。、A符合“B”，并1 .每年開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次。2 .根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用約水平。2.5.2加強(qiáng)輔助治療藥品使用管理。（藥劑科）C1 .醫(yī)院有指定部門負(fù)責(zé)輔助治療藥品使用管理，組織健全，責(zé)任明確。2 .建立輔助治療藥品使用管理制度。3

17、 .建立本單位輔助治療藥品目錄，并報(bào)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。B符合“C”，并1 .定期開展檢查分析，每月對(duì)進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥品消耗金額排名前二十位的輔助治療藥品進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)時(shí)隨機(jī)抽?。ǔ槿r(shí)用約科室覆蓋率應(yīng)90%每個(gè)藥物門急診處方）得少于50張、住院病歷不少于30份進(jìn)彳T點(diǎn)評(píng)（同一通用名如規(guī)格、廠家、劑型不同，須分開點(diǎn)評(píng)）。點(diǎn)評(píng)內(nèi)容按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào)）要求，對(duì)處方（含醫(yī)囑）藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)。2 .每個(gè)藥物每月點(diǎn)評(píng)結(jié)果按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）要求進(jìn)行判定，處方或住院醫(yī)囑用

18、藥不適宜率均應(yīng)w10%超過10%Z進(jìn)行預(yù)警。對(duì)連續(xù)三個(gè)月均進(jìn)入排名前二十位，且第三個(gè)月用藥不適宜率仍然超過10%勺藥物，醫(yī)院應(yīng)停止使用，且本年度內(nèi)不得恢復(fù)使用。3 .加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行期病歷住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，及時(shí)干預(yù)/、合埋用藥行為。4 .輔助治療藥品使用管理納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。A符合“B”，并根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.5.3建立超藥品說明書管理制度。（藥劑科）C1 .醫(yī)院有指定部門負(fù)責(zé)超藥品說明書使用管理。2 .建立并落實(shí)超藥品說明書管理制度和臨床超藥品說明書用約審核流程。B符合“C”，并1 .定期開展檢查分析，每季度至少點(diǎn)評(píng)一次，并形成分析報(bào)告，提出針對(duì)性的整改措

19、施。2 .落實(shí)處方管理辦法有關(guān)規(guī)定，對(duì)未按規(guī)定超說明書用藥的處方（或醫(yī)囑）視為超常處方，對(duì)連續(xù)三次未按規(guī)定超藥品說明書用約的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)予以警告、限制其處方權(quán)；對(duì)限制處方權(quán)后仍未按規(guī)定超藥品說明書用約的，應(yīng)限制其所有相關(guān)藥品處方權(quán)1-3個(gè)月。評(píng)價(jià)要點(diǎn)A符合“B”，并根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.5.4嚴(yán)格落實(shí)藥品集中采購(gòu)規(guī)定。醫(yī)師、藥師按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（藥劑科）C1 .嚴(yán)格落實(shí)藥品集中采購(gòu)規(guī)定、執(zhí)行藥品集中采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果；醫(yī)院使用的藥品（不含中藥飲片、麻精毒放等特殊管制藥品）必須全部通過福建省藥械集中

20、采購(gòu)網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)。2 .按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集有美要求，有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。3 .定期對(duì)醫(yī)院基本藥物使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析。4 .開展基本藥物培訓(xùn)。5 .醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)基本藥物有提醒標(biāo)示。B符合“C”，并有促進(jìn)國(guó)家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)和激勵(lì)機(jī)制。A符合“B”，并統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，國(guó)家基本藥物目錄品種使用率符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。其中二級(jí)綜合醫(yī)院配備基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例應(yīng)達(dá)到40%±,二級(jí)?？漆t(yī)院比例應(yīng)達(dá)到30爐上。2.5.5抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、十城和

21、改進(jìn)措施。（藥劑科）C1 .藥事管埋組織后抗菌藥物管埋小組，人員結(jié)構(gòu)合埋、職責(zé)明確。2 .召開抗菌藥物管理小組會(huì)議4次/年。3 .有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。4 .組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測(cè)。5 .對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。6 .抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率符合關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號(hào)）。B符合“C”，并1 .有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。2 .定期對(duì)門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析，門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量與上年度持平或有下降。3 .及時(shí)將醫(yī)療機(jī)

22、構(gòu)抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)匯總表報(bào)送至市臨床用藥質(zhì)控中心。4 .醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。評(píng)價(jià)要點(diǎn)備注A符合“B”，并什前后分析報(bào)告，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2.5.6根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（藥劑科）C1 .有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管埋實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。2 .感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3 .有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)二方聯(lián)

23、合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次。B符合“C”，并1 .有“特殊管理的抗菌藥物”管理標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2 .抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%3 .藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。12A符合“B”，并.抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。.抗菌藥物使用合理性持續(xù)提高。2.6加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)國(guó)奮械官理。（設(shè)備科）C1 .嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)結(jié)果。2 .所有高值醫(yī)用耗材應(yīng)依托省

24、級(jí)藥械采購(gòu)平臺(tái)實(shí)行陽(yáng)光采購(gòu)，不得采購(gòu)標(biāo)外產(chǎn)品。3 .有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄（采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。4 .建立植入性醫(yī)疔器械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)審核制度，對(duì)植入性醫(yī)疔器械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提交醫(yī)疔器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證、醫(yī)疔器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證及產(chǎn)品合格證明等資質(zhì)，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行審核審驗(yàn)。5 .加強(qiáng)植入性醫(yī)療器械的信息管理，建立健全植入性醫(yī)療器械采購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)、使用、報(bào)廢等核查制度，詳細(xì)記錄產(chǎn)品類別、企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格、型號(hào)、有效期、出廠日期、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、采購(gòu)日期、采購(gòu)價(jià)格、數(shù)

25、量、采購(gòu)金額等相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)來(lái)源可追溯、去向可查詢。6 .醫(yī)務(wù)人員在使用植入性醫(yī)疔器械前，要核對(duì)有關(guān)信息，嚴(yán)格按照相關(guān)診療規(guī)范使用，并向患者或其家屬履行告知義務(wù)，簽署知情同意書，在病案中記錄植入性醫(yī)療器械相關(guān)信息。7 .后不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序。評(píng)價(jià)要點(diǎn)B符合“C”，并1 .主管部門職責(zé)明確，對(duì)高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械采購(gòu)與使用情況監(jiān)督檢查。2 .有鼓勵(lì)相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告措施和報(bào)告記錄。A符合“B”，并有監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。C1 .醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。2 .按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，有監(jiān)測(cè)計(jì)

26、劃，并有記錄。B符合“C”，并1.定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)進(jìn)行總結(jié)與分析，對(duì)異常數(shù)據(jù)分析，包括失控原因、處理方法及影響2.7.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2 .對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問題進(jìn)行督促整改。3 .對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)能及時(shí)反饋臨床，并有記錄。4 .醫(yī)院信息系統(tǒng)能滿足醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的基本要求，包括數(shù)據(jù)錄入（提?。?、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等。A符合“B”，并（院感科）1 .醫(yī)院信息系統(tǒng)能按要求統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）。2 .醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果

27、對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用。3 .按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，本單位的監(jiān)測(cè)結(jié)果與市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平不斷提高。C1.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，2.7.2有多重耐約菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2 .落實(shí)多重耐藥菌控制措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3 .洗手設(shè)施和手衛(wèi)生用品能滿足臨床需求，提高手衛(wèi)生依從性和正確率。B符合“C”，并（院感科）1.科室對(duì)多重耐藥菌防控措

28、施落實(shí)情況進(jìn)行自查，有對(duì)存在問題分析、總結(jié)和改進(jìn)措施。10評(píng)價(jià)要點(diǎn)備注2 .有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，定期對(duì)多重耐藥菌流行情況及細(xì)菌耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，方便查詢。3 .院感科定期對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。A符合“B”，并1 .多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效。2 .醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的需求。2.7.3血液透析醫(yī)院感染預(yù)防與控制。（有開展血透的縣級(jí)醫(yī)院必選）（院感科）C1 .規(guī)章制度和記錄準(zhǔn)確并齊全。2 .建筑布局、分區(qū)和流程合理，潔污分開。3 .嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制

29、度、消毒隔離制度。4 .水處理設(shè)備、血液透析機(jī)等血液透析設(shè)備設(shè)施配置符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范。5 .開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（包括透析用水、透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè)）。6 .配備相應(yīng)的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)規(guī)范。B符合“C”，并1 .科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2 .主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。3 .環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果/、達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行原因分析、制定整改措施、實(shí)施整改效果追溯及效果評(píng)價(jià)。A符合“B”，并1、有血液透析相關(guān)感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析與總結(jié)。2、職能部門應(yīng)對(duì)職業(yè)暴露工作人員進(jìn)行定期隨訪、匯總、分析

30、、反饋。2.8.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。C1 .醫(yī)院有輸血管理的相關(guān)工作制度。2 .醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3 .醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。B符合“C”，并1 .醫(yī)院有開展圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2 .異體輸血量與上年度用血量比較，其增長(zhǎng)率低于住院患者（或手術(shù)臺(tái)數(shù)）增長(zhǎng)率。11評(píng)價(jià)要點(diǎn)備注（輸血科）A符合“B”，并1 .異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長(zhǎng)。2 .開展自體輸血。2.8.2建立輸血信息管理系統(tǒng)，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（輸血科）C1 .有血液庫(kù)存

31、管理制度，包括皿液預(yù)訂、接收核對(duì)、入庫(kù)、貯存、出庫(kù)及庫(kù)存預(yù)警等內(nèi)容。（1）血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%（2）血液功效期內(nèi)使用率為100%（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。2 .有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國(guó)家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。B符合“C”，并1 .血液出庫(kù)后，應(yīng)在30分鐘內(nèi)及時(shí)輸注。2 .輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。A符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。2.9使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)。（護(hù)理部）C1 .對(duì)住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。

32、2 .對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室）、手術(shù)室、以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者使用“腕帶”識(shí)別身份。B符合“C”，并1.急診搶救室、急診留觀室和住院患者使用“腕帶”識(shí)別身份。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“B”，并正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.10.1醫(yī)院局度重視和支持護(hù)理工作。（護(hù)理部）C1 .護(hù)理工作有中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃、總結(jié)。2 .護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)90%;醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1;ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.53:1;手術(shù)室護(hù)士與開放

33、手術(shù)間之比不低于3:1。3 .后勤部門和輔助科室加大對(duì)護(hù)理工作的支持和保障力度。12評(píng)價(jià)要點(diǎn)備注4.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠?yàn)榕R床護(hù)理服務(wù)提供支持，建立基于醫(yī)院信息平臺(tái)的護(hù)士工作站，包括醫(yī)囑處理、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護(hù)理需求。B符合“C”，并1 .病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.5:1（床位使用率93%）;病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率96%,平均住院日小于10天）。2 .后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好。設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備，藥劑科主動(dòng)為住院病人單劑量擺藥、送藥到病房。3 .醫(yī)院信息系統(tǒng)有護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理、排班等護(hù)理管理系

34、統(tǒng)。4 .落實(shí)/、同用工形式的護(hù)士同工同酬、同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等。A符合“B”，并1 .定期開展護(hù)士滿意度調(diào)查，護(hù)士每年離職率W5%。2 .對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.10.2深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（護(hù)理部）C1 .二級(jí)綜合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋不低于60%病房。2 .實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理。護(hù)士能夠正確、規(guī)范實(shí)施治療、密切觀察、評(píng)估患者病情和專業(yè)照顧等職責(zé)。3 .后符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，并落實(shí)健康教育和指導(dǎo)。4 .病房管理有序，全面落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施。B符合“C”，并1 .在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2

35、.護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。3 .對(duì)整體護(hù)理落實(shí)情況定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。4 .對(duì)健康教育內(nèi)容有定期更新，并提供適宜的指導(dǎo)方式。4.出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。A符合“B”，并1 .對(duì)責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)情況有追蹤、成效評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。2 .積極開展延伸護(hù)理服務(wù)，對(duì)提升醫(yī)院運(yùn)行效率，降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮作用。13評(píng)價(jià)要點(diǎn)備注2.10.3有健全的護(hù)理質(zhì)里控制體系，實(shí)行目標(biāo)管理。（護(hù)理部）C1 .有全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2 .定期監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對(duì)數(shù)據(jù)有分析并整改。3 .有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。B符合“C”，并1 .執(zhí)行查對(duì)制度，正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)。2 .執(zhí)行輸