氣管切開操作流程

1、氣管切開適應(yīng)癥：1. 上呼吸道阻塞 各種原因造成的上呼吸道阻塞造成呼吸困難，如喉水腫、急性喉炎、上呼吸道燒傷、喉部及氣管內(nèi)異物；嚴(yán)重頜面、頸部外傷以及上呼吸道外傷伴軟組織腫脹或骨折、異物等。2. 下呼吸道阻塞 嚴(yán)重的顱腦外傷及其他原因造成昏迷及重大胸、腹部手術(shù)后的患者，導(dǎo)致咳嗽和排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞和肺不張等，造成肺泡通氣不足和呼吸困難。3. 呼吸功能減退或衰竭 肺功能不全、重癥肌無力者和呼吸肌麻痹等所致的呼吸功能減退或衰竭，需要機械通氣。4. 預(yù)防性氣管切開 某些手術(shù)的前置手術(shù)，如頜面部、口腔、咽和喉部手術(shù)時，便于麻醉管理，防止血液流入下呼吸道引起窒息和術(shù)后局部

2、腫脹阻礙呼吸。5. 其他 不能經(jīng)口、鼻氣管插管者；呼吸道內(nèi)異物不能經(jīng)喉取出者；氣管插管留置時間超過72小時，仍然需呼吸機進行機械通氣治療者。禁忌癥： 有明顯出血傾向和凝血機制異常者耀慎重；下呼吸道占位而導(dǎo)致的呼吸道梗阻。操作規(guī)程：一. 用物準(zhǔn)備 氣管切開包（內(nèi)有甲狀腺拉鉤、氣管擴張鉗、手術(shù)刀組織剪、止血鉗、持針鉗、醫(yī)用縫針、手術(shù)鑷子、乳膠管和無菌孔巾等），氣管切開套管（按年齡、性別備好氣管套管.成年男性一般采用10mm管徑,成年女性采用9mm管徑套管）、生理鹽水、無菌手套、簡易呼吸器（含加壓面罩）、吸引器、氧氣裝置、呼吸機、吸痰用物、麻醉用物（1%2%普魯卡因或2%利多卡因）、10mL注射器、

3、急救藥品、消毒藥品、無菌手套等二. 操作程序1. 操作者準(zhǔn)備 儀表端莊，服裝整潔，洗手，戴口罩。核對醫(yī)囑。2. 核對患者 評估患者全身和局部情況，常規(guī)頸部備皮，做普魯卡因皮試。清醒患者予解釋，取得合作，向患者及家屬說明氣管切開的意義和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽訂氣管切開術(shù)知情同意書。例：您好！請問您是2病室3床××（的家屬）嗎？請讓我看一下您的手腕帶，我是您的管床護士××。因為您將要進行口腔手術(shù)，為了達到更好的麻醉效果及防止術(shù)后血液流入呼吸道引起窒息和術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸，需要在術(shù)前行氣管切開術(shù)，術(shù)后有出血、局部氣腫和感染等并發(fā)癥發(fā)生的可能，只要積極預(yù)防就可

4、以避免并發(fā)癥的發(fā)生，您能接受嗎？可以是吧，請在手術(shù)知情同意書上簽字。感謝您的的配合，我先幫您做術(shù)前準(zhǔn)備（備皮和普魯卡因皮試），您先休息，我去準(zhǔn)備用物，馬上就來。3. 攜用物至床旁，再次核對患者，協(xié)助患者取去枕仰臥位，肩下墊枕頭，給氧。使頸部伸展頭后仰,并固定于正中位，下頜對準(zhǔn)胸骨上切跡，使下頜、喉結(jié)和胸骨上切跡在一條直線上，便于暴露和尋找氣管。（后仰不宜過度,以免加重呼吸困難，若呼吸困難嚴(yán)重?zé)o法仰臥,則可在半臥位或坐位進行手術(shù),但暴露氣管比平臥位時困難） 例：2病室3床××，您準(zhǔn)備好了嗎？請讓我看一下您的手腕帶。馬上要為您行氣管切開術(shù)了，為了配合操作，我先幫您取一個合適體位

5、，。幫您把枕頭墊在肩下，請您頭后仰，保持這個體位，不要動，好嗎？為保證氧氣供應(yīng)，幫您給予氧氣吸入。 4. 按外科方法消毒頸部皮膚,戴手套，鋪洞巾。頸前中線上甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡皮下及筋膜下做局部麻醉。（對于昏迷、無知覺或病情危急時可不予消毒麻醉而立即作緊急氣管切開。） 例：現(xiàn)在先幫您消毒手術(shù)部位，再行局部麻醉。請不要緊張，麻醉很快就會起效。6. 確定局麻成功后，可采用直切口,自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處,沿頸前正中線切開皮膚及皮下組織至胸骨上窩處。或于環(huán)狀軟骨下緣3CM處取橫切口。（術(shù)中注意密切觀察患者呼吸、面色、意識狀態(tài)、血氧飽和度等）例：××，手術(shù)已經(jīng)開始了，請盡

6、量放輕松一點！手術(shù)很快就結(jié)束。7. 用止血鉗沿頸中線作鈍性分離,以拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽 拉。以保持氣管的正中位置,并常以手指觸摸環(huán)狀軟骨及氣管,以便手術(shù)始終沿氣管前中線進行。甲狀腺峽部覆蓋于第2-4環(huán)的氣管前壁,若其峽部不寬,在其下緣稍行分離,向上牽拉,便能暴露氣管;若峽部過寬,可將其切斷,縫扎止血以便暴露氣管。8. 分離甲狀腺后,可透過氣管前筋膜隱約看到氣管環(huán),并可用手指摸到環(huán)形的軟骨結(jié)構(gòu)?？捎米⑸淦鞔┐?視有無氣體抽出,以免在緊急時把頸側(cè)大血管誤認(rèn)為氣管。必要時也可先找到環(huán)狀軟骨,然后向下解剖,尋找并確認(rèn)氣管。 9. 確定氣管后,氣管內(nèi)注入普魯卡因2ml或利多卡因

7、。于第2-4環(huán)處,用刀片自下向上挑開2個氣管環(huán).或形切開氣管前壁,形成一個舌形氣管前壁瓣。將該瓣與皮下組織縫合固定一針,以防以后氣管套管脫出后或換管時不易找到氣管切開的位置,從而造成窒息。10. 用氣管擴張器或彎止血鉗撐開氣管切口,插入已選好的帶管芯的套管, 立即取出管芯,放入內(nèi)管.若有分泌物自管口咳出,證實套管確已插入氣管。如無分泌物咳出,可用纖維置于管口,視其是否隨呼吸飄動.如發(fā)現(xiàn)套管不在氣管內(nèi),應(yīng)拔出套管,套入管芯,重新插入。證實套管插入氣管后，氣囊內(nèi)適當(dāng)充氣。11. 若頸部軟組織切口過長,可在切口上端縫合1-2針,但不宜縫合過密,以免加劇皮下氣腫。12. 套管板的兩外緣下墊紗塊,并以布

8、帶將其牢固地縛于頸部,以防脫出，系帶松緊以能插進一指為宜。13. 向患者及家屬解釋置管后的注意事項。加強心理護理，使他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。洗手，整理用物，垃圾按要求分類處理。例：××，氣管切開術(shù)已經(jīng)順利完成了，您配合的很好。您頸部的氣管套管還要留置一段時間，請您在翻身或改變體位時，保持頭、頸、軀干在同一軸線上，盡量減少頸部活動，以防氣管套管脫出，注意保持切口周圍皮膚干燥，以防傷口感染。如發(fā)生切口局部出血、氣管套管脫出或其他任何不適，請按床頭呼叫器，我們也會隨時過來看您。14. 注意觀察切開部位有無滲血，同時注意繼續(xù)觀察患者神智、脈搏和血壓等生命體征及其他不良反應(yīng)。記錄氣管

9、切開的時間、部位及患者的病情變化。 15. 全身情況好轉(zhuǎn)，病因解除后，即可試行拔管。核對醫(yī)囑。 拔管前準(zhǔn)備 必須先行用軟木塞或膠布、套管芯，試堵內(nèi)套管管口的1/3，如無呼吸困難，可進一步阻塞1/2、2/3，直至全部堵塞。堵管全程必須監(jiān)測患者的生命體征和血氧飽和度，以防發(fā)生意外。如出現(xiàn)呼吸困難和患者不能耐受，應(yīng)及時去除堵管的栓子。軟木塞或膠布必須用線固定在氣管套管的固定帶上，以防被吸入氣管。一般全堵管12天后，患者活動和睡眠均無呼吸困難，確認(rèn)呼吸順暢，即可拔管。 例：您好！請問您是2病室3床××嗎？請讓我看一下您的手腕帶。您好！根據(jù)您的病情，您可以拔管了。拔管前要先進行堵管試

10、驗，以確保您在拔管后能夠適應(yīng)。就是逐步將氣管套管堵塞，直至全部堵管12天后，無不良反應(yīng)，即可拔管。 拔管步驟 拔管前先將氣囊放氣，吸盡潴留在氣囊上方口腔部或氣管內(nèi)分泌物，以防拔管后流入下呼吸道而引起窒息或感染，然后松開固定帶，順套管彎度慢慢拔出。如呼吸困難，應(yīng)立即用另一消毒氣管套管由原切口插入。不需縫合傷口，消毒傷口周圍皮膚后用蝶形膠布將切口兩側(cè)皮膚向正中線拉攏對和，外覆蓋無菌敷料，23天后自行愈合。拔管后48小時內(nèi)密切觀察呼吸的變化并常規(guī)配備搶救設(shè)備，患者床頭應(yīng)放置一套氣管切開器械和同型號氣管套管，萬一拔管后出現(xiàn)呼吸困難時，需要重新插管。 例：您好！請問您是2病室3床××

11、嗎？請讓我看一下您的手腕帶。您好！經(jīng)過堵管試驗，您未出現(xiàn)任何不適，現(xiàn)在可以拔管了。拔管后，您的傷口周圍任然要保持清潔干燥，我們會定期給您的傷口換藥，以預(yù)防感染和促進傷口的愈合。呼叫器就放在您的枕邊，有事請按呼叫器！您好好休息！16. 處理用物，洗手，取口罩，在護理記錄單上記錄拔管時間、患者生命體征、傷口情況等。注意事項：1. 緊急時先于頸段氣管插入14號粗針頭或立即行氣管內(nèi)插管供氣，然后再行氣管切開。2. 術(shù)中要保證供氧，密切觀察患者的生命體征。3. 吸痰要輕，不宜插入過深，以防劇烈咳嗽引起套管噴出。4. 手術(shù)當(dāng)日，變換體位時，避免套管脫出。5. 備無菌盤及吸引器、氧氣以備急用。6. 使用呼吸

12、機者，必須先將氣囊充氣，停止使用時，氣囊不用打氣。7. 不使用呼吸機的患者，不能用抑制咳嗽和呼吸的藥物。8. 拔管前2日，將外套管氣囊放氣，先試用軟木塞堵住管口，如患者無任何不適，可考慮拔管。并發(fā)癥的預(yù)防：1. 皮下氣腫 是最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為頸部變粗，觸之有捻發(fā)感，與氣管前軟組織分離過多、氣管切口外短內(nèi)長、導(dǎo)管較細(xì)、套管過短或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。套管下方創(chuàng)口不予縫合，以免發(fā)生皮下氣腫，并便于引流。一般不需作特殊處理，多于一周后自行吸收。2. 氣胸與縱膈氣腫 較嚴(yán)重的并發(fā)癥，輕者無明顯癥狀，嚴(yán)重者可窒息。多為術(shù)中分離偏向右側(cè)，位置較低誤傷胸膜頂所致和術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜

13、進入縱膈。操作中應(yīng)同時切開氣管和氣管前筋膜，兩者不可分離，以免引起縱膈氣腫。X線檢查確診氣胸后，應(yīng)行胸膜腔穿刺以抽出氣體，嚴(yán)重者可行胸腔閉式引流。3. 出血 原發(fā)性出血多在術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生，多由術(shù)中誤傷大血管、氣管切開時止血不 徹底或患者有凝血機制障礙造成。繼發(fā)性出血可由導(dǎo)管壓迫、刺激吸痰動作粗暴等損傷 氣管壁造成，患者感覺胸骨柄處疼痛或痰中帶血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。 （1）常規(guī)預(yù)防 應(yīng)用抗凝劑藥物患者應(yīng)在停藥后24小時再行手術(shù)為宜；患者頭部應(yīng)保持正中，皮膚切口要保持在正中線上，防止損傷頸部兩側(cè)血管及甲狀腺；術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，避免損傷周圍組織血管；術(shù)中傷口少量出血，可經(jīng)壓迫止血或填

14、入明膠海綿止血，若出血較多，提示有血管損傷，應(yīng)檢查傷口并結(jié)扎出血點。（2）致命性大出血的預(yù)防 切開的位置不宜過低，不可低于第56氣管環(huán)；盡量少分離氣管前組織，避免損傷前壁的血液供應(yīng)；選擇合適的氣管套管并檢查套管氣囊是否正確充氣；若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咳出，應(yīng)立即換管；嚴(yán)重出血的患者可靜滴垂體后葉素，有條件時可行纖維支氣管鏡下止血。4. 氣管套管脫出 氣管切開術(shù)后當(dāng)頸部組織腫脹消退，固定氣管套管的系帶發(fā)生松弛，或患者過于肥胖，頭頸部短粗，氣管較深，切開口位置較低，相對氣管套管較短，置入氣管內(nèi)部分較少，切口紗布過厚等導(dǎo)致患者劇烈咳嗽時，容易套管脫出。氣管套管要固定牢固，術(shù)后因經(jīng)常檢查

15、固定帶的松緊，一般固定帶和皮膚之間恰能插入一指為度，并根據(jù)頸部組織消腫的程度及時適當(dāng)調(diào)節(jié)，太緊也會影響血液循環(huán)。臨床表現(xiàn)為呼吸困難和全身發(fā)紺等嚴(yán)重癥狀，應(yīng)嚴(yán)密觀察及預(yù)防。5. 支氣管肺部感染 最常見并發(fā)癥。人工氣道的建立、濕化、霧化吸入和吸痰等各種操作，增加了病原菌的侵入機會，分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張，全身營養(yǎng)狀況的減退，局部和全身的免疫防御功能的減弱等均增加了肺部感染的機會。護理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，掌握規(guī)范的吸痰術(shù)；預(yù)防吸入性肺炎，病情許可時，患者應(yīng)置于30度的體位，尤其是鼻飼時頭部應(yīng)抬高3045度，鼻飼后應(yīng)至少維持此體位1小時，以防胃內(nèi)容物反流；呼吸機的螺紋管路應(yīng)低于插管連接管，

16、冷凝水收集瓶應(yīng)置于管道最低位置，隨時傾倒，防止倒流；加強口腔護理。護理常規(guī)： 1. 將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病房內(nèi)，保持室內(nèi)濕度60%80%，溫度20-24，室內(nèi)經(jīng)常灑水，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣。有條件的可以設(shè)置空氣凈化裝置，以減少空氣中病原體對開放氣道病人的污染。2. 做好傷口護理及基礎(chǔ)護理，防止繼發(fā)感染 局部傷口：每日更換保護切口的無菌紗布墊2次，分泌物多時應(yīng)該隨時更換，觀察有無紅腫、異物及分泌物，保持局部干燥。2 口腔護理：氣管切開術(shù)后患者，口腔正常的咀嚼減少或停止，很容易導(dǎo)致口腔黏膜或牙齦感染和潰瘍。每天可用呋喃西林溶液做口腔護理2次，用濕鹽水紗布覆蓋口鼻部。3 術(shù)后無吞咽

17、和意識障礙的病人，8小時后可以開始進流質(zhì)飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。有進食嗆咳、有食物從套管內(nèi)噴出者應(yīng)及時查找原因。必要時暫停鼻飼。4 術(shù)后初期患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出?；杳?、不能配合的病人要定期給予翻身拍背，至少每2小時一次，可取平臥位或左/右側(cè)臥位，防止褥瘡并使肺的各部分呼吸運動不致停滯。3. 套管氣囊應(yīng)按常規(guī)充氣，防止發(fā)生誤吸和漏氣。 機械通氣：要求充氣達氣道密閉狀態(tài)，防止送氣過程漏氣。 非機械通氣：可自行排痰者，可少量充氣或暫時不充氣。4. 保持氣道通暢 及時吸痰，防止分泌物黏結(jié)成痂阻塞，每次吸痰時間不超過15秒，兩次抽吸間隔35分鐘。吸痰間隔或吸痰前，給

18、予加大氧流量或純氧吸入。氣管切開患者給氧，不可將氧氣導(dǎo)管直接插入內(nèi)套管內(nèi)，應(yīng)用“T”形管或氧罩。痰液粘稠時，可予霧化吸入或套管內(nèi)滴入35ml生理鹽水以稀釋痰液，每3060分鐘一次，如患者突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺或煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。吸痰時應(yīng)注意： 操作前要熟悉病情，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無菌操作。 選用粗細(xì)適宜的吸痰管，吸痰前要調(diào)好負(fù)壓，吸引負(fù)壓不超過50毫米汞柱，負(fù)壓過高壓易損傷氣管內(nèi)壁，過低吸痰不凈，造成反復(fù)吸痰，也會損傷氣道。吸痰前先高濃度氧吸入12分鐘。 吸痰時動作要輕柔、迅速，在上提吸痰管時進行左右旋轉(zhuǎn)式抽吸，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后吸口腔、鼻腔分泌物。 吸痰時間過長，容易引起缺氧、呼吸困難而窒息。所以每次抽吸時間不超過15秒，一般兩次抽吸之間隔時間在3分鐘以上。吸引頻率根據(jù)分泌量而定。如分泌物過多，一次吸不凈，應(yīng)再次行過度換氣或呼吸再吸引。吸痰后再用高濃度氧吸入12分鐘，然后把吸氧濃度調(diào)至吸痰前水平。 痰液粘稠不易吸出時，可先向氣管內(nèi)注入35毫升濕化液，然后吸引。5. 充分濕化 正常上呼吸道對吸入氣體有加溫加濕作用，氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和發(fā)生感染等并發(fā)癥。常采用間歇濕化的方法： 間歇濕化：生理