低鈣血癥診治指引

1、低鈣血癥診治指南一、概述低鈣血癥（hypocalcaemia）是指各種原因所致的甲狀旁腺激素（parathyroidhormone,PTH）分泌減少或其作用抵抗，維生素D缺乏或代謝異常，使骨鈣釋放減少，腎小管重吸收或腸道鈣的吸收障礙，從而引起血游離鈣濃度降低的一組臨床癥候群。主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增高，嚴(yán)重者可致呼吸困難、心律失常，甚至猝死。二、病因正常的血游離鈣濃度由PTH對(duì)腎和骨的直接作用及對(duì)腸的間接作用通過(guò)1,25（OH）2D3來(lái)維持。根據(jù)其發(fā)病機(jī)理，可將低鈣血癥大致分為兩大類(lèi)：（一）原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減），該類(lèi)低鈣血癥的發(fā)生是由于PTH分泌減少和（或）作用不足所致。（二

2、）靶器官功能障礙（如腎功能衰竭、腸吸收不良及維生素D缺乏）引起的低鈣血癥。在這一類(lèi)型中，盡管PTH正常甚或升高（繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥），低鈣血癥仍可發(fā)生。腎功能衰竭和急性磷負(fù)荷（可發(fā)生于Burkitt淋巴瘤等腫瘤的化療中）可引起低鈣血癥和高磷血癥。維生素D缺乏或吸收不良可伴有正?；虻偷难姿?。急性胰腺炎患者也可有正?；虻脱姿降牡外}血癥。低鈣血癥的主要病因如下。甲旁減甲狀旁腺激素分泌缺乏特發(fā)性（自身免疫性）甲狀旁腺激素基因突變手術(shù)后甲旁減甲狀旁腺浸潤(rùn)性疾病（血色病、肝豆?fàn)詈俗冃裕┕δ苄缘玩V血癥甲狀旁腺術(shù)后（暫時(shí)性）甲狀旁腺激素作用缺乏（甲狀旁腺激素抵抗）低鎂血癥假性甲旁減I、II型甲狀

3、旁腺功能正?；蛟龈吣I功能衰竭腸吸收不良急性胰腺炎維生素D缺乏或抵抗藥物：靜脈注射雙瞬酸鹽類(lèi)、某些抗腫瘤藥物等三、臨床表現(xiàn)低鈣血癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者僅有生化改變，而無(wú)臨床癥狀，病情嚴(yán)重者甚至危及生命。該癥的主要表現(xiàn)是神經(jīng)肌肉的興奮性增高，決定于血游離鈣降低的程度和速度，還可因其他電解質(zhì)的異常而加重，尤其是低鎂血癥。低鈣血癥可有不同程度的手足搐搦、口周麻木、肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常或肌肉痙攣、易激惹、焦慮或抑郁等癥狀。嚴(yán)重低鈣血癥可有喉痙攣、暈厥和各種類(lèi)型的癲癇發(fā)作。神經(jīng)肌肉興奮性增高的體征包括面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）和束臂加壓征（Trousseau征）。敲擊患者耳前的面神經(jīng)，誘發(fā)同側(cè)面肌

4、收縮為Chvostek征陽(yáng)性（約10%正常成人可有Chvostek征，呈假陽(yáng)性）；束臂加壓征用血壓計(jì)袖套綁住上臂，將壓力打至收縮壓之上20mmHg（1mmHg=維持23min,造成前臂缺血，陽(yáng)性反應(yīng)為拇指內(nèi)收，腕及掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸展。低鈣血癥還可伴有非特異性的腦電圖改變、顱內(nèi)壓升高和視乳頭水腫。血鈣濃度明顯下降還可對(duì)心肌產(chǎn)生影響，心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)，可伴有心律失?；蛐墓δ懿蝗?。長(zhǎng)期低鈣血癥還可伴有一些外胚層來(lái)源組織的異常體征，如皮膚干燥、毛發(fā)枯萎和指甲易碎。牙齒異常的類(lèi)型有助于判斷低鈣血癥的初發(fā)年齡。長(zhǎng)期低鈣和高磷血癥可引起白內(nèi)障。甲旁減患者可發(fā)生不同程度的基底節(jié)和大腦皮層鈣化

5、，頭顱CT掃描的發(fā)現(xiàn)率約50%,而頭顱X線片發(fā)現(xiàn)率僅為1%2%。顱內(nèi)鈣化可引起不同程度的神經(jīng)精神或認(rèn)知功能障礙。甲旁減患者骨轉(zhuǎn)換減慢、骨鈣動(dòng)員減少、血磷升高，可引起韌帶和肌腱等軟組織鈣化以及骨質(zhì)硬化。四、診斷要點(diǎn)根據(jù)典型的神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀和體征，結(jié)合血總鈣和游離鈣水平，即可作出低鈣血癥的診斷，病史可幫助了解低血鈣病因。（一）血鈣：低鈣血癥是重要的診斷依據(jù)；血總鈣水平wLdl）；有癥狀者，血總鈣值一般wLdl）,血游離鈣wLdl）。血總鈣水平測(cè)定簡(jiǎn)便易行，但由于40%45%的血鈣為蛋白結(jié)合鈣,而主要與鈣結(jié)合的蛋白是血白蛋白，因此在診斷時(shí)應(yīng)注意血白蛋白對(duì)血鈣的影響。常用的校正方法為：血白蛋白

6、每下降1g/dl,血總鈣下降L。在低白蛋白血癥時(shí)，血游離鈣的測(cè)定對(duì)診斷有重要意義。（二）血磷：高血磷常提示甲旁減、假性甲旁減、腎功能衰竭，而低磷血癥常見(jiàn)于維生素D代謝紊亂或腸道吸收障礙等。（三）血堿性磷酸酶：甲旁減時(shí)，血堿性磷酸酶正常，腎功能衰竭、維生素D缺乏時(shí)血堿性磷酸酶可升高。（四）血PTH:可幫助區(qū)分是否因甲狀旁腺功能受損引起低鈣血癥。（五）引起低鈣血癥的各種疾病的相關(guān)檢查有助于明確病因診斷。五、治療方案及原則（一）治療原則：急性低鈣血癥，升高血鈣至正?；蚪咏７秶肿愦ま⒑懑d攣、癲癇發(fā)作等癥狀；慢性低鈣血癥，糾正低鈣血癥，避免治療后繼發(fā)的高尿鈣、高血鈣，預(yù)防因長(zhǎng)期低鈣血癥造成

7、的慢性并發(fā)癥。治療引起低鈣血癥的原發(fā)病，如糾正維生素D缺乏、低鎂血癥、堿中毒和高磷血癥等。（二）治療方法1.急性低鈣血癥的處理：對(duì)于有手足搐搦、癲癇發(fā)作、喉痙攣等急性低血鈣情況，均需積極靜脈補(bǔ)鈣治療。用10%葡萄糖酸鈣1020ml緩慢靜脈推注（注射時(shí)間為10min左右），通常能使癥狀立即消失；如果癥狀復(fù)發(fā)，可于數(shù)小時(shí)后重復(fù)給藥。搐搦嚴(yán)重頑固難以緩解者，可采用持續(xù)靜脈滴注鈣劑，10%葡萄糖酸鈣100m1（含元素鈣930mg）稀釋于生理鹽水或葡萄糖液5007000m1內(nèi)，速度以每小時(shí)不超過(guò)元素鈣4mg/kg體重為宜，定期監(jiān)測(cè)血清鈣水平，使之維持在Ldl）即可，避免發(fā)生高鈣血癥，以免出現(xiàn)致死性心律紊

8、亂。于2周內(nèi)曾應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物者需慎用鈣劑，如臨床必須應(yīng)用鈣劑，一般不用靜脈推注而采用滴注，且應(yīng)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)?？赏瑫r(shí)每日口服補(bǔ)充10002000mg元素鈣，并服用快速起效的1,252（OH）2D3或1o（OH）D3,以促進(jìn)鈣的吸收。2.慢性低鈣血癥的處理：應(yīng)長(zhǎng)期口服鈣劑及維生素D制劑?？诜}劑每日補(bǔ)充元素鈣1,葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣和碳酸鈣中分別含元素鈣、13%、27%和40%。鈣劑在小劑量和酸性環(huán)境中吸收較好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建議在進(jìn)食后立即服用。輕度無(wú)癥狀的慢性低鈣血癥患者，單純口服鈣劑就能恢復(fù)正常，調(diào)整藥量，不使24h尿鈣超過(guò)350mg,以免發(fā)生尿路結(jié)石。維生素D2或D3起效較慢，但作用時(shí)間長(zhǎng)。1,25