病理生理學(xué)期末備考 問答題.

1、第六章 水、電解質(zhì)代謝紊亂問答題1 小兒體液及體液代謝與成人相比有什么特點(diǎn)？答：體液量按單位體重計(jì)算，小兒體液量占體重的比例高，年齡越小，比例越高。小兒體液總量中細(xì)胞外液特別是組織間液占的比重較大。小兒時(shí)期體液代謝旺盛，水的交換率高，在疾病過程中易發(fā)生脫水。2 人缺鉀為什么會(huì)引起腎功能障礙？答：人慢性缺鉀主要引起腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性、腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、腎小管萎縮或擴(kuò)張等，產(chǎn)生缺鉀性腎病，尿濃縮發(fā)生障礙；同時(shí)，缺鉀使腺苷酸環(huán)化酶活性減低，造成對ADH反應(yīng)性降低，結(jié)果對水的重吸收減少而有多尿。3 給予利尿劑對于血鉀有什么影響？答：利尿劑有排鉀性利尿劑和潴鉀性利尿劑兩類。排鉀性利尿劑如

2、噻嗪類、呋塞米、依他尼酸等長期或大量應(yīng)用，可造成低鉀血癥；潴鉀性利尿劑如螺旋內(nèi)酯、氨苯蝶啶等長時(shí)間大量應(yīng)用可導(dǎo)致高鉀血癥。4 簡述低鉀血癥和高鉀血癥的心電圖變化有何不同？答：低鉀血癥時(shí)，由于心室肌復(fù)極延遲，表現(xiàn)為ST段下降、T波變平、U波增高、 QRS波群變寬等。高鉀血癥時(shí)，由于心室肌復(fù)權(quán)加速，表現(xiàn)為T波狹窄而高聳，PR間期延長等。5 簡述低鉀血癥和嚴(yán)重高鉀血癥為何均可導(dǎo)致骨骼肌興奮性降低？答：低鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外K+濃度差增大, 靜息膜電位負(fù)值變大, 發(fā)生超極化阻滯, 由于膜電位與閾電位間距離過大，使除極化障礙；嚴(yán)重高鉀血癥則可使靜息膜電位負(fù)值極度變小，接近閾電位，發(fā)生除極化阻滯，快鈉通道關(guān)

3、閉，故兩者均可導(dǎo)致骨骼肌興奮性降低。6 高鉀血癥時(shí)降低血鉀的方法有哪些？答：降低血鉀的常用方法有：同時(shí)靜脈注射葡萄糖和胰島素可使細(xì)胞外鉀移入細(xì)胞內(nèi)；陽離子交換樹脂口服或灌腸，或用腹膜透析或血液透析（人工腎）移出體內(nèi)過多的鉀。透析是最有效的排鉀措施。7為什么早期或輕癥的血鈉增多性體液容量減少（高滲性脫水）病人不易發(fā)生休克？答： 血鈉增多性體液容量減少病人由于細(xì)胞外液滲透壓升高, 通過刺激口渴中樞而飲水增加;刺激下丘腦使ADH 分泌增加而導(dǎo)致腎臟遠(yuǎn)曲小管及集合管重吸收水增加; 細(xì)胞內(nèi)液的水分外移, 使細(xì)胞外液得到補(bǔ)充, 故不易發(fā)生休克。8 哪種類型體液容量減少（脫水）易發(fā)生腦出血?為什么?答：血鈉

4、增多性體液容量減少（高滲性脫水）的某些嚴(yán)重病例,易出現(xiàn)腦出血。這是因?yàn)榧?xì)胞外液滲透壓顯著升高可導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水和腦體積縮小，其結(jié)果使顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力變大，進(jìn)而破裂而引起腦出血，特別是以蛛網(wǎng)膜下腔出血較為常見。9 簡述嚴(yán)重高鉀血癥心臟停搏的機(jī)制？答：嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差和靜息電位顯著變小，當(dāng)接近閾電位時(shí)，快鈉通道失活，心肌興奮性和傳導(dǎo)性明顯降低；心肌細(xì)胞膜對鉀的通透性增高，細(xì)胞內(nèi)鉀外流加速，動(dòng)作電位“平臺(tái)期”中鈣離子內(nèi)流受抑制，自律細(xì)胞復(fù)極四期鈉電流相對緩慢，導(dǎo)致自律性降低、收縮性減弱。10簡述心肌細(xì)胞膜上鉀通道的類型及其與心肌細(xì)胞電活動(dòng)的關(guān)系？答：心肌細(xì)胞膜上有多種不同類型

5、的鉀電流（或K通道），主要包括內(nèi)向整流性鉀電流（Iki），短暫的外向鉀電流（Ito），延遲整流性鉀電流（Ik），它們分別參與心肌細(xì)胞不同的電位活動(dòng)。內(nèi)向整流性鉀電流（Iki），是靜息電位形成的基礎(chǔ)，也參與動(dòng)作電位復(fù)極2期（平臺(tái)期）和3期的形成；短暫的外向鉀電流（Ito）是形成快反應(yīng)細(xì)胞復(fù)極1期的主要離子電流；延遲整流性鉀電流（Ik）參與動(dòng)作電位復(fù)極2期和3期的形成，在自律細(xì)胞的復(fù)極4期，該電流又呈進(jìn)行性衰減，是產(chǎn)生4期自動(dòng)除極的主要原因。心肌細(xì)胞對細(xì)胞外K + 變化很敏感，快反應(yīng)細(xì)胞（心房肌、心室肌和浦肯野細(xì)胞）比慢性反應(yīng)細(xì)胞（竇房結(jié)、房室結(jié)中的自律細(xì)胞）更為敏感，其中，心房肌最為敏感，浦肯野

6、細(xì)胞次之，而竇房結(jié)最不敏感。11 在低鉀血癥時(shí)心肌細(xì)胞膜電位增加，為什么心肌的傳導(dǎo)性減慢？答：心肌傳導(dǎo)性主要受動(dòng)作電位0期除極幅度和速度的影響，而興奮前膜電位水平是決定0期除極輔導(dǎo)和上升速度的重要因素。心肌細(xì)胞靜息電位主要是由于K順電化學(xué)梯度跨膜外流而形成的，在低鉀血癥時(shí)，由于跨膜K濃度梯度增大，雖然導(dǎo)致心房肌、心室肌細(xì)胞膜電位大于靜息電位，出現(xiàn)超極化，但0期除極速度和幅度只略增加，傳導(dǎo)速度增加很少，這因?yàn)槟し磻?yīng)曲線即：0期除極的最大速率和靜息電位值之間的關(guān)系呈S形曲線，當(dāng)靜息電位達(dá)90mV時(shí)，膜受刺激除極達(dá)閾電位水平后，Na通道已幾乎全部激活，0期除極基本達(dá)最大速度，所以，即使在低鉀血癥時(shí)心

7、肌細(xì)胞出現(xiàn)超極化，傳導(dǎo)速度也不會(huì)增加。但浦肯野細(xì)胞在低鉀血癥時(shí)膜電位減小，除極時(shí)鈉內(nèi)流速度減慢，0期除極速度下降，因此，心肌傳導(dǎo)性降低。14 某嬰兒腹瀉3天，每天10余次，為水樣便。試問該嬰兒可發(fā)生哪些水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂？為什么？答： (1)嬰幼兒腹瀉鈉濃度低的水樣便（糞便鈉濃度在60mEq/L以下），失水多于失鈉，故可發(fā)生高滲性脫水; (2) 腸液中含有豐富的K+、Ca2+、Mg2+,故腹瀉可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥。(3)腸液呈堿性，腹瀉丟失大量NaHCO3,可導(dǎo)致代謝性酸中毒。15 鉀代謝紊亂與酸堿平衡紊亂有何關(guān)系? 其尿液酸堿度的變化有何特征?答： 鉀代謝紊亂與酸堿平衡紊亂

8、的關(guān)系極其密切，常?；橐蚬８哜浹Y酸中毒，酸中毒高鉀血癥；低鉀血癥堿中毒，堿中毒低鉀血癥。低鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液K+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，細(xì)胞外液H+則移入細(xì)胞內(nèi), 造成細(xì)胞外堿中毒而細(xì)胞內(nèi)則為酸中毒。此時(shí)，由于腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)K +濃度降低，使H+-Na +交換多于K+-Na+交換,故而排H+增加, 尿液呈酸性。這樣，由于低鉀血癥引起的代謝性堿中毒卻排出酸性尿，故稱為反常性酸性尿。高鉀血癥時(shí)的情況，恰好與之完全相反，引起代謝性酸中毒和反常性堿性尿。16 低血鈉性細(xì)胞外液減少為什么?易發(fā)生休克? 答： 這是因?yàn)榈脱c性細(xì)胞外液減少病人的特點(diǎn)是失鈉多于失水, 使細(xì)胞外液滲透壓降低, 后者通過如下三種機(jī)

9、制細(xì)胞外液進(jìn)一步減少：抑制口渴中樞使患者喪失口渴感而飲水減少; 使下丘腦分泌ADH 減少，使遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收減少，導(dǎo)致腎臟排尿增加;細(xì)胞外液的水分向相對高滲的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。由于低滲性脫水時(shí)，脫水的主要部位是細(xì)胞外液，故低滲性脫水的病人易發(fā)生休克。17 試述頻繁嘔吐引起低鉀血癥的機(jī)理：答：由于頻繁嘔吐，會(huì)導(dǎo)致大量胃液喪失。1)胃液中含鉀豐富, 其大量丟失必然導(dǎo)致K+的大量丟失; 2)胃液中HCl濃度很高，H+和Cl+大量喪失，均可導(dǎo)致代謝性堿中毒。在堿中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)H+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，而細(xì)胞外K+則向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;同時(shí)腎小管排H+減少而泌k+增加; 3)大量胃液喪失可致細(xì)胞外液容量縮小, 醛固酮

10、分泌增多后者能促進(jìn)腎小管泌鉀增多。所有這些,均導(dǎo)致了低鉀血癥的發(fā)生。18試述腹瀉病人大量滴注葡萄糖液后出現(xiàn)腹脹的機(jī)制？答：腹瀉病人大量滴注葡萄糖液后出現(xiàn)腹脹的機(jī)制有：1）腹瀉丟失大量鉀離子；2）滴注大量葡萄糖液使血糖升高，細(xì)胞在胰島素作用下合成糖原過程中，消耗大量鉀離子；3）胰島素刺激骨骼肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；4）大量滴注葡萄糖液使血漿滲透壓升高，腎臟產(chǎn)生滲透性利尿效應(yīng)而丟失鉀。這些必然導(dǎo)致急性低鉀血癥發(fā)生。后者，既可引起腸道平滑肌細(xì)胞發(fā)生超極化阻滯，進(jìn)而興奮性降低，又可使細(xì)胞代謝障礙而能量合成不足。這些會(huì)使腸蠕動(dòng)減慢，細(xì)菌繁殖發(fā)酵，發(fā)生腹脹。第七章 酸堿平衡紊

11、亂1. 機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿平衡的主要方式有哪些？各有何特點(diǎn)？2. 何謂AG？簡述其臨床意義。3. 何謂AB？簡述在急性和慢性呼吸性酸中毒時(shí)其變化的差異。4. 何謂反常性堿性尿？5. 哪些情況容易發(fā)生AG增高型代謝性酸中毒？原因如何？6. 為何急性呼吸性酸中毒患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂較代謝性酸中毒患者嚴(yán)重？7. 試述缺鉀引起代謝性堿中毒的機(jī)制。8. 試述代謝性酸中毒抑制心血管系統(tǒng)功能的機(jī)制。9. 試述急性呼吸性堿中毒病人的代償變化及血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)。10. 試述慢性呼吸性酸中毒病人的代償變化及血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)。11. 劇烈嘔吐易引起何種 酸堿平衡紊亂？分析其發(fā)生機(jī)制。12. 試述代謝性堿中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及

12、肌肉的影響及其機(jī)制答案1. 機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿平衡的主要方式有四種：血液緩沖：其特點(diǎn)是即刻發(fā)揮作用與總體能力有限；肺臟調(diào)節(jié)：其特點(diǎn)是迅速而強(qiáng)大，只對揮發(fā)酸有調(diào)節(jié)作用；腎臟調(diào)節(jié)：其特點(diǎn)是緩慢而持久，可調(diào)節(jié)排出固定酸和保留堿（HCO3-）的量；細(xì)胞調(diào)節(jié)：作用較快、較強(qiáng)，但易引起電解質(zhì)平衡紊亂。2. AG即陰離子間隙，是血漿中未測定的陰離子（UA)與未測定的陽離子(UC)的差值。臨床上AG的測定實(shí)際按下式AG=Na+-Cl-HCO3-計(jì)算，正常值=12(士2) mmol/L。AG主要由SO42-、HPO42-及有機(jī)酸根組成，也受Pr-影響。在酸堿紊亂中，AG大于16 mmol/L常指示有機(jī)酸（磷酸鹽、硫酸

13、鹽、乳酸、酮體等）增多型代謝性酸中毒的存在。3. AB即實(shí)際碳酸氫鹽，指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)際PaCO2、體溫和血氧飽和度條件下測得的血漿HCO3-濃度。正常值為2227 mmol/L。AB除受病因和腎代償影響外，還直接受PaCO2值高低的影響。急性呼吸性酸中毒時(shí)，AB由于PaCO2的升高而輕度增加；慢性呼吸性酸中毒時(shí)，AB由于PaCO2和腎代償?shù)碾p重影響，其值顯著增高。4 .酸中毒時(shí)尿液一般呈酸性，但在高鉀血癥引起的酸中毒時(shí)，因腎小管泌H+減少，尿中H+減少，HCO3-增多，尿呈堿性，此為反常性堿性尿。5. 容易引起AG增高型代謝性酸中毒的原因主要有四類：乳酸性酸中毒：缺氧、嚴(yán)重肝病使乳酸

14、生成增多或肝轉(zhuǎn)化減少。酮癥酸中毒：糖尿病、饑餓等使脂肪大量動(dòng)員，酮體（-羥丁酸、乙酰乙酸）生成增多。嚴(yán)重腎功能衰竭：腎小球?yàn)V過率顯著降低使固定酸（硫酸、磷酸）排出障礙。水楊酸中毒（大量攝入阿司匹林），使血中有機(jī)酸陰離子含量增加，AG增大。6. 酸中毒時(shí)因pH降低，腦內(nèi)ATP生成減少，抑制性遞質(zhì)含量增加，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制。急性呼吸性酸中毒時(shí)，CO2大量潴留，且快速彌散入腦，而HCO3-彌散較慢，因此中樞酸中毒比外周更明顯。且CO2可擴(kuò)張腦血管，使顱內(nèi)壓和腦脊液壓力增高，因此急性呼吸性酸中毒患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂較代謝性酸中毒患者嚴(yán)重。7. 缺鉀可引起代謝性堿中毒，這是由于：細(xì)胞外液K+

15、降低使細(xì)胞內(nèi)K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，而細(xì)胞外H向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞外液H降低，即堿中毒；腎小管上皮細(xì)胞缺鉀，使K-Na交換減少，而H-Na交換增強(qiáng)，腎排H增多、重吸收HCO3-增多，故缺鉀易引起代謝性堿中毒。8. 代謝性酸中毒引起的心血管系統(tǒng)功能紊亂包括: 血管對兒茶酚胺的敏感性下降，毛細(xì)血管前括約肌松弛，毛細(xì)血管網(wǎng)開放，回心血量減少，易發(fā)生低血壓、休克；H+抑制Ca2+內(nèi)流及H+可與Ca2+競爭結(jié)合肌鈣蛋白，阻斷有效橫橋形成，心肌收縮性降低，CO減少；代謝性酸中毒引起的高鉀血癥可致心律失常（傳導(dǎo)阻滯、室顫）。9. 急性呼吸性堿中毒時(shí)機(jī)體主要靠緩沖系統(tǒng)代償，但效能不大，細(xì)胞外液緩沖效果不明顯，而細(xì)

16、胞內(nèi)液中一般細(xì)胞的緩沖導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生及細(xì)胞外液H2CO3代償性升高。紅細(xì)胞的緩沖導(dǎo)致高氯血癥的發(fā)生。急性呼吸性堿中毒時(shí)酸堿指標(biāo)變化為PaCO2降低、AB降低、SB、BE正常，AB<SB，pH>。10. 慢性呼吸性酸中毒主要靠腎代償。PaCO2升高、H+升高，腎排H+、NH4+，大量重吸收和產(chǎn)生NaHCO3，排酸性尿，使血液中HCO3-繼發(fā)性升高。慢性呼吸性酸中毒時(shí)酸堿指標(biāo)變化為 PaCO2升高、 SB升高、AB明顯升高、BE正值增大，AB>SB、pH多數(shù)在正常范圍（代償性慢性呼吸性酸中毒），嚴(yán)重時(shí)可小于（失代償性慢性呼吸性酸中毒）。11. 劇烈嘔吐易引起代謝性堿中毒，這是

17、因?yàn)椋菏+：嘔吐使胃液中大量H+丟失，腸腔中HCO3-得不到足夠的H+中和而被吸收入血；低K：胃液中K的丟失使血K降低，此時(shí)細(xì)胞內(nèi)K+外移，細(xì)胞外H內(nèi)移，造成細(xì)胞外液H下降，同時(shí)腎小管上皮細(xì)胞泌K減少、泌H增強(qiáng)、重吸收HCO3-增多；低Cl-：胃液中Cl-的丟失使血Cl-降低，造成腎遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞重吸收HCO3-增多；細(xì)胞外液容量減少：劇烈嘔吐可造成脫水、細(xì)胞外液容量減少，引起繼發(fā)性醛固酮分泌增多，加強(qiáng)泌H、重吸收HCO3-。12. 代謝性堿中毒時(shí)患者常表現(xiàn)為煩躁不安、精神錯(cuò)亂、譫妄、意識(shí)障礙等。其機(jī)制為：血漿pH升高，腦組織-氨基丁酸分解增多、合成減少，導(dǎo)致抑制性神經(jīng)介質(zhì)-氨基丁酸減少；

18、氧離曲線左移使Hb與O2親和力增加引起腦組織缺氧。代謝性堿中毒患者神經(jīng)肌肉應(yīng)激性常增高，出現(xiàn)肌肉抽搐，痙攣。這主要與pH升高使血漿游離Ca2+降低有關(guān)。第八章 應(yīng)激（1） 問答題1.如何理解應(yīng)激的特異性與非特異性？2.你對一般適應(yīng)綜合征的經(jīng)典性和不足之處有何評(píng)價(jià)？-內(nèi)啡肽的變化及其作用。4.試述熱休克蛋白的主要功能。5.試述熱休克蛋白基因表達(dá)的調(diào)控機(jī)制。6.何謂冷休克反應(yīng)及冷休克蛋白？7.何謂未折疊蛋白反應(yīng)？其主要生物學(xué)意義是什么？8.應(yīng)激時(shí)機(jī)體的主要代謝變化及其意義是什么？9.如何理解應(yīng)激的有益及有害作用？10.應(yīng)激時(shí)，藍(lán)斑作為交感-腎上腺髓質(zhì)軸的中樞位點(diǎn)有何功能？該功能是通過與哪些部位聯(lián)系

19、而實(shí)現(xiàn)的？11.應(yīng)激時(shí)，室旁核作為下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素軸的中樞位點(diǎn)有何功能？該功能是通過與哪些部位聯(lián)系而實(shí)現(xiàn)的？12.應(yīng)激時(shí)，泌尿系統(tǒng)主要變化有哪些？主要機(jī)制是什么?13.應(yīng)激時(shí)藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮的代償意義有哪些?14.應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制是什么？15.應(yīng)激時(shí)心血管系統(tǒng)主要變化有哪些？16.闡述C-反應(yīng)蛋白清除異物和壞死組織的機(jī)制。17.試述全身適應(yīng)綜合征分期和各期特點(diǎn)。18. 應(yīng)激原可分為幾大類？各舉一例加以說明。19.應(yīng)激時(shí)GC釋放增多的代償意義有哪些?20.應(yīng)激時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸持續(xù)興奮時(shí)對機(jī)體有哪些不利影響?答案1. Cannon等認(rèn)為，不管暴露于寒冷、失

20、血、低血糖，還是不良的情緒刺激，機(jī)體的緊急反應(yīng)是相同的。Selye等進(jìn)一步認(rèn)為，應(yīng)激是機(jī)體對強(qiáng)加于它的負(fù)荷的一種非特異性反應(yīng)。長期以來，學(xué)術(shù)界一直沿用上述觀點(diǎn)，認(rèn)為應(yīng)激反應(yīng)是非特異性的、普遍適用的神經(jīng)內(nèi)分泌變化。應(yīng)當(dāng)指出，研究應(yīng)激的非特異反應(yīng)，抓住了應(yīng)激的主要矛盾和共性的問題。因此Cannon 和Selye等關(guān)于應(yīng)激是非特異性反應(yīng)的觀點(diǎn)具有一定的學(xué)術(shù)意義。但近年來，不少學(xué)者對此提出質(zhì)疑，認(rèn)為應(yīng)激是機(jī)體對自穩(wěn)態(tài)受到威脅的一種感知。根據(jù)應(yīng)激原的不同、機(jī)體對應(yīng)激原的感知及處理能力的差異，這種反應(yīng)具有某種程度的特異性。如去甲腎上腺素（即總的交感神經(jīng)活性）主要在血容量的分配和血壓的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中發(fā)揮關(guān)鍵性作

21、用，例如在直立、寒冷暴露、中等量失血、運(yùn)動(dòng)、鍛煉、鹽攝入變化等過程中發(fā)揮調(diào)節(jié)。而腎上腺素水平（即腎上腺髓質(zhì)激素系統(tǒng)的活性）則對整體或代謝性的威脅發(fā)生反應(yīng)，如低血糖、失血性低血壓，超過缺氧閾值的鍛煉、窒息、情緒應(yīng)激、休克等。這樣，面對不同的應(yīng)激原時(shí)，機(jī)體各應(yīng)激系統(tǒng)（包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)）以相對特異的方式而并不是以完全“非特異性”的方式來進(jìn)行協(xié)調(diào)，這些方式能服務(wù)于不同的需要。近年發(fā)現(xiàn)，軀體應(yīng)激與心理應(yīng)激也具有差異，最重要的差別是心理應(yīng)激必定有大腦皮層的參與，而軀體應(yīng)激則不一定。不同的應(yīng)激原激活腦內(nèi)不同類型的神經(jīng)元、激活不同的神經(jīng)通路而引起不同的反應(yīng)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對應(yīng)激復(fù)雜性的逐步解析，應(yīng)激的

22、特異性和非特異性將進(jìn)一步為人們所認(rèn)識(shí)。2. 一般適應(yīng)綜合征（GAS）是對應(yīng)激反應(yīng)的經(jīng)典描述，體現(xiàn)了應(yīng)激反應(yīng)的全身性及非特異性。其主要理論基礎(chǔ)是應(yīng)激時(shí)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，特別是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及HPA軸的作用。GAS的提出對于理解應(yīng)激反應(yīng)的基本機(jī)制是有益的。其基本觀點(diǎn)至今仍然是正確的。但GAS只強(qiáng)調(diào)了應(yīng)激的非特異性，沒能對應(yīng)激的特異性進(jìn)行適當(dāng)闡述。而且，GAS只強(qiáng)調(diào)了應(yīng)激的全身性反應(yīng)，沒能顧及到應(yīng)激時(shí)器官、細(xì)胞、基因水平的變化特征。同時(shí)，建立在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)之上的GAS未能對精神心理應(yīng)激進(jìn)行足夠的闡述。因此，GAS對于應(yīng)激的描述是不夠全面的，有必要將應(yīng)激的概念和內(nèi)容擴(kuò)展至急性期反應(yīng)、應(yīng)激時(shí)細(xì)胞分

23、子水平的變化，特別是心理應(yīng)激等領(lǐng)域。3多種應(yīng)激原（如創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染等）均能引起血漿-內(nèi)啡肽明顯升高，達(dá)正常的510倍。-內(nèi)啡肽的升高程度與ACTH平行，因?yàn)槎呔鶠槠涔餐绑w前阿黑皮質(zhì)素原的衍生物，都在下丘腦CRH的刺激下釋放，亦受到血漿GC水平的反饋調(diào)節(jié)，輸注-內(nèi)啡肽可使血漿中ACTH及GC水平降低，而輸注阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮（naloxone）則使ACTH及GC水平升高。-內(nèi)啡肽在應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控中發(fā)揮重要作用。一方面，它抑制ACTH與GC的分泌，可避免應(yīng)激時(shí)HPA的過度興奮。另一方面，它亦能抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活性，使血壓降低，心輸出量減少及心率減慢。這在某些程度上減輕了交感-

24、腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的過度興奮，但其對心血管系統(tǒng)的過度抑制作用也可導(dǎo)致休克發(fā)生。同時(shí)，-內(nèi)啡肽具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可誘導(dǎo)患者產(chǎn)生興奮及愉快的感覺，這可減輕創(chuàng)傷病人的疼痛，緩解因疼痛誘發(fā)的其他不良應(yīng)激反應(yīng)。4. 熱休克蛋白（HSP）的主要生物學(xué)功能是分子伴侶功能，即幫助蛋白質(zhì)的折疊（folding）、移位（translocation）、復(fù)性（renaturation）及降解（degradation）。由于其本身不是蛋白質(zhì)代謝的底物或產(chǎn)物，但始終伴隨著蛋白質(zhì)代謝的許多重要步驟，因此被形象地稱為“分子伴侶”（molecular chaperone）。在正常狀態(tài)下，從核糖體上新合成的蛋白質(zhì)多肽鏈尚未經(jīng)過正確

25、的折疊而形成具有一定空間構(gòu)形的功能蛋白質(zhì)，其疏水基團(tuán)常暴露在外。如果沒有HSP分子伴侶的存在，這些蛋白質(zhì)可通過其疏水基團(tuán)互相結(jié)合、聚集而失去活性。HSP通過其C末端的疏水區(qū)與這些新合成的多肽鏈結(jié)合，從而防止其聚集，并幫助其在折疊酶的作用下逐步完成正確折疊。在蛋白質(zhì)折疊完成后，HSP分子伴侶即脫離蛋白質(zhì)底物。折疊成具有一定空間構(gòu)型的蛋白質(zhì)可通過囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)至高爾基體，或經(jīng)HSP的幫助轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體或其他細(xì)胞器發(fā)揮作用。在應(yīng)激狀態(tài)下，各種應(yīng)激原導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性（denaturation），使之成為未折疊的（unfolded）或錯(cuò)誤折疊的（misfolded）多肽鏈，其疏水區(qū)域可重新暴露在外，因而形成蛋白質(zhì)

26、聚集物，對細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷?；A(chǔ)表達(dá)及誘導(dǎo)表達(dá)的HSP充分發(fā)揮分子伴侶功能，防止這些蛋白質(zhì)的變性、聚集，并促進(jìn)已經(jīng)聚集蛋白質(zhì)的解聚及復(fù)性。如蛋白質(zhì)損傷過于嚴(yán)重，無法再解聚及復(fù)性時(shí)，HSP家族成員泛素（ubiquitin）將會(huì)與其共價(jià)結(jié)合，再經(jīng)過蛋白酶體（proteasome）將其降解，以恢復(fù)細(xì)胞的正常功能。5. 在正常狀態(tài)下，某些HSP在細(xì)胞中存在一定量的基礎(chǔ)表達(dá)或組成型表達(dá)（constitutive expression），在應(yīng)激狀態(tài)下，HSP的誘導(dǎo)表達(dá)（inducible expression）可增加。有些HSP在正常狀態(tài)下表達(dá)量很少，在應(yīng)激狀態(tài)下，其誘導(dǎo)表達(dá)急劇增加，如HSP70。關(guān)于H

27、SP基因表達(dá)的調(diào)控研究，目前認(rèn)為，HSP的基礎(chǔ)表達(dá)受HSP基因5端的普通啟動(dòng)子（如TATA盒，CCAAT盒，GC盒等）的調(diào)控。而HSP的誘導(dǎo)表達(dá)則是細(xì)胞中的熱休克因子1（heat shock factor, HSF1）與HSP基因5端的誘導(dǎo)型啟動(dòng)子熱休克元件（heat shock element, HSE）相結(jié)合的結(jié)果。目前已知，在幾乎所有HSP基因5端的啟動(dòng)子區(qū)，都含有HSE（其核心序列為 nGAAnnTTCn）。在正常狀態(tài)下，HSF1以無活性的單體形式存在于細(xì)胞漿中，并與某些HSP結(jié)合在一起。在各種應(yīng)激原作用下，胞漿中的變性蛋白質(zhì)增多。這些變性蛋白的折疊發(fā)生改變，暴露出分子內(nèi)部的疏水區(qū)域，

28、從而導(dǎo)致HSP與其結(jié)合。HSP與受損傷蛋白質(zhì)結(jié)合后釋放出HSF1單體，HSF1單體再聚合成具有轉(zhuǎn)錄活性的三聚體。經(jīng)過磷酸化修飾，HSF1三聚體向核內(nèi)轉(zhuǎn)移并結(jié)合至HSP基因啟動(dòng)子區(qū)的HSE，激活HSP基因的轉(zhuǎn)錄，使HSP產(chǎn)生增多。增多的HSP一方面可增強(qiáng)細(xì)胞的抗損傷能力，同時(shí)又可與HSF1結(jié)合，抑制其繼續(xù)活化，對細(xì)胞的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)控。6. 冷休克（冷刺激）引起的細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)，稱為冷休克反應(yīng)（cold shock response）或冷應(yīng)激（cold stress）。冷休克能降低機(jī)體酶促反應(yīng)的效率、減少細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)的擴(kuò)散和膜轉(zhuǎn)運(yùn)（而熱刺激則能加速這些反應(yīng)）。此外，冷休克還能夠誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生許

29、多與熱休克相似的非特異性反應(yīng)，如：增加蛋白質(zhì)變性和降解；減慢細(xì)胞生長周期（以G1期最為明顯）；抑制基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯，導(dǎo)致蛋白合成減少；破壞細(xì)胞骨架單位；使細(xì)胞膜通透性增加、細(xì)胞漿中Na+和H+增加和細(xì)胞內(nèi)K+減少；從低溫狀態(tài)恢復(fù)到生理溫度后導(dǎo)致細(xì)胞中熱休克蛋白的表達(dá)上調(diào)；低溫狀態(tài)下細(xì)胞中絲裂原活化蛋白激酶p38會(huì)出現(xiàn)磷酸化；誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡或壞死。冷休克蛋白（cold shock proteins，CSPs）是指機(jī)體細(xì)胞在中度冷應(yīng)激過程中（通常指25-33°C）所誘導(dǎo)表達(dá)的一類蛋白質(zhì)。目前研究較多的冷休克蛋白包括CIRP，RBM3和KIAA0058。7未折疊蛋白反應(yīng)（unfolded

30、protein response, UPR）是指各種原因引起錯(cuò)誤折疊及未折疊蛋白質(zhì)在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中積蓄，致使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白轉(zhuǎn)錄增加、其他蛋白翻譯減少、蛋白質(zhì)降解增多的一種反應(yīng)。未折疊蛋白反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白表達(dá)增多，后者具有促進(jìn)錯(cuò)誤折疊及未折疊蛋白質(zhì)的正確折疊、恢復(fù)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)、清除活性氧等功能，有助于增強(qiáng)細(xì)胞對損傷的抵抗力，促進(jìn)細(xì)胞存活。8. 應(yīng)激時(shí)機(jī)體的主要代謝變化是分解增加，合成減少，代謝率明顯升高。在糖代謝方面，應(yīng)激時(shí)糖原的分解及糖異生明顯增強(qiáng)，使血糖明顯升高，甚至可超過腎糖閾而出現(xiàn)糖尿，稱為應(yīng)激性高血糖及應(yīng)激性糖尿。在嚴(yán)重創(chuàng)傷及大面積燒傷時(shí)，這些變化可持續(xù)數(shù)周，稱為創(chuàng)傷性糖尿病。應(yīng)

31、激時(shí)，機(jī)體脂肪分解增加，使血液中游離脂肪酸及酮體有不同程度的增加，同時(shí)機(jī)體對脂肪酸的利用亦增加。嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機(jī)體所消耗的能量有75%95%來自脂肪的氧化。應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，血漿中氨基酸水平升高，尿氮排出增多，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。應(yīng)激時(shí)的上述代謝變化由兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及某些炎癥介質(zhì)（如腫瘤壞死因子、白介素-1）大量釋放及胰島素的分泌減少或胰島素抵抗等所引起。9. 應(yīng)激屬于雙刃劍，既抗損傷又能致病。應(yīng)激有助于機(jī)體抵抗各種突發(fā)的有害事件，有利于機(jī)體在緊急狀態(tài)下的格斗或逃避（fight or flight）。如應(yīng)激原過于強(qiáng)烈，機(jī)體的各種適應(yīng)、代償反應(yīng)不足以克服應(yīng)激原的影響時(shí)，機(jī)體將迅

32、速出現(xiàn)衰竭、甚至死亡。另一方面，應(yīng)激反應(yīng)也對機(jī)體帶來不利影響，可誘發(fā)或加重某些軀體及精神疾患。如休克及嚴(yán)重創(chuàng)傷病人常發(fā)生消化道潰瘍；長期的心理應(yīng)激可誘發(fā)或加重多種心身疾病；嚴(yán)重而劇烈的心理應(yīng)激（如經(jīng)歷恐怖場面、惡性交通事件、殘酷戰(zhàn)爭、兇殺場面或被強(qiáng)暴等）可導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等功能性精神疾患。10. 應(yīng)激時(shí)，藍(lán)斑通過影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性而發(fā)揮重要的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能。其上行主要與邊緣系統(tǒng)的杏仁體、海馬結(jié)構(gòu)、邊緣皮質(zhì)和新皮質(zhì)有密切的往返聯(lián)系，成為應(yīng)激時(shí)情緒、認(rèn)知、行為變化的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。其下行則主要至脊髓側(cè)角，行使調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的功能。11.應(yīng)激時(shí)，室旁核作為下丘腦-垂

33、體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）的中樞位點(diǎn)通過促進(jìn)CRH的釋放而引起中樞效應(yīng)，并進(jìn)一步通過CRH引起腎上腺皮質(zhì)激素的釋放而引起外周效應(yīng)。其上行主要與杏仁體、海馬結(jié)構(gòu)、邊緣皮層有廣泛的聯(lián)系，特別與杏仁體有致密的神經(jīng)纖維聯(lián)系。其下行則主要通過激素（CRH）與腺垂體和腎上腺皮質(zhì)進(jìn)行往返聯(lián)系和調(diào)控。12.應(yīng)激時(shí)，泌尿系統(tǒng)主要變化是尿少、尿比重升高及尿鈉濃度降低。其機(jī)制是：交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，導(dǎo)致腎入球小動(dòng)脈收縮，使腎小球?yàn)V過率下降；醛固酮及抗利尿激素分泌增加，腎小管對鈉、水的重吸收增多。13.應(yīng)激時(shí)藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮的代償意義包括：對心血管的影響：心率加快，心肌收縮力

34、增強(qiáng)，心輸出量增加；外周血管收縮，血壓上升；血液重新分配；在與格斗及逃避有關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)中，骨骼肌的血液灌流亦明顯增加。對呼吸的影響：支氣管擴(kuò)張，肺泡通氣量增加。對代謝的影響：使胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加，導(dǎo)致糖元分解增加，血糖升高，并促進(jìn)脂肪動(dòng)員，使血漿中游離脂肪酸增加。對其他激素分泌的影響：抑制胰島素的分泌，促進(jìn)絕大多數(shù)激素的分泌。14.應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制是：胃粘膜缺血；GC的作用；其他因素。15.應(yīng)激時(shí)心血管系統(tǒng)主要變化有：心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，血壓升高；外周阻力或 ；冠脈流量或；心室纖顫閾值；心律紊亂。16.C-反應(yīng)蛋白清除異物和壞死組織的機(jī)制是：與細(xì)菌細(xì)胞壁

35、結(jié)合，起抗體樣調(diào)理作用；激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑；促進(jìn)吞噬細(xì)胞的功能；抑制血小板的磷脂酶，減少其炎癥介質(zhì)的釋放。17.一般適應(yīng)綜合征分為三期，各期特點(diǎn)是：警覺期  為機(jī)體防疫機(jī)制的快速動(dòng)員期，使機(jī)體作好充分的準(zhǔn)備。抵抗期  對特定應(yīng)激原的抵抗增強(qiáng)，防御貯備能力被消耗，對其他應(yīng)激原抵抗力下降。衰竭期  機(jī)體內(nèi)環(huán)境明顯失衡，應(yīng)激反應(yīng)的負(fù)效應(yīng)顯現(xiàn)，出現(xiàn)應(yīng)激性疾病，器官功能衰退，甚至死亡。18.應(yīng)激原可分為三大類。外環(huán)境因素：如高溫,低氧等；內(nèi)環(huán)境因素：如貧血、休克等；心理、社會(huì)因素：如緊張的工作、離婚喪偶的打擊等。19.應(yīng)激時(shí)GC釋放增多的代償意義有：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解及糖原異生，

36、補(bǔ)充肝糖原儲(chǔ)備；抑制外周組織對葡萄糖的利用，提高血糖水平，保證重要器官的葡萄糖供應(yīng)；保證兒茶酚胺及胰高血糖素的脂肪動(dòng)員作用；維持循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性；穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜；強(qiáng)大的抗炎作用。20.應(yīng)激時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸持續(xù)興奮對機(jī)體的不利影響有：GC使多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)生成減少，抑制免疫反應(yīng)；抑制多種激素的分泌，引起相應(yīng)的功能變化；CRH的持續(xù)升高可引起抑郁癥、異食癖及自殺傾向等行為改變。21.急性期反應(yīng)蛋白的主要生物學(xué)功能包括：抑制蛋白酶活化；清除異物和壞死組織；抑制自由基產(chǎn)生；其他作用。第十章 缺氧1. CO中毒導(dǎo)致的血液性缺氧有哪些特點(diǎn)?其發(fā)生機(jī)制如何？2. 什么是腸源

37、性紫紺，其血氧變化的特點(diǎn)和發(fā)生機(jī)制是什么？3急性左心衰竭可出現(xiàn)哪種類型的缺氧？試述其血氧變化的特點(diǎn)和發(fā)生機(jī)制？4什么是發(fā)紺？缺氧患者都會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺嗎？請舉例說明。5缺氧患者是否都有肺通氣量增加的代償反應(yīng)？其機(jī)制和代償意義是什么？6試述急性缺氧對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響及其機(jī)制。7試述高原肺水腫的發(fā)生機(jī)制。8肺源性心臟病的發(fā)生機(jī)制是什么？9急性和慢性缺氧時(shí)紅細(xì)胞增多的機(jī)制是什么？10試述缺氧時(shí)紅細(xì)胞中2,3-DPG含量的變化及其意義？11試述高壓氧治療缺氧的原理答案1. CO中毒血?dú)馓攸c(diǎn)：血氧容量和動(dòng)脈血氧含量降低，動(dòng)靜脈血氧含量差減小，動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度正常，皮膚呈櫻桃紅色。機(jī)制為：由于CO與H

38、b的親和力比O2大210倍，Hb與CO結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，從而失去運(yùn)氧功能。另一方面，CO還能抑制紅細(xì)胞內(nèi)糖酵解，使其2，3-DFG生成減少，氧解離曲線左移，HbO2中的氧不易釋出，從而加重組織缺氧。2大量食用含硝酸鹽的食物后，硝酸鹽在腸道被細(xì)菌還原為亞硝酸鹽，后者入血后可將大量血紅蛋白中的二價(jià)鐵氧化為三價(jià)鐵，形成高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白中的三價(jià)鐵因與羥基牢固結(jié)合而喪失攜氧的能力，導(dǎo)致患者缺氧。因高鐵血紅蛋白為棕褐色，患者皮膚粘膜呈青紫色，故稱為腸源性發(fā)紺。因患者外呼吸功能正常，故PaO2及動(dòng)脈血氧飽和度正常。因高鐵血紅蛋白增多，血氧容量和血氧含量降低。高鐵血紅蛋白分子內(nèi)剩余的二價(jià)鐵與氧的

39、親合力增強(qiáng)，使氧解離曲線左移。動(dòng)脈血氧含量減少和血紅蛋白與氧的親和力增加，造成向組織釋放氧減少，動(dòng)-靜脈血氧含量差低于正常。3急性左心衰竭常引起循環(huán)性缺氧和低張性缺氧的混合類型。由于心輸出量減少，血流速度減慢，組織供血供氧量減少，引起循環(huán)性缺氧。同時(shí)急性左心衰竭引起廣泛的肺淤血和肺水腫，肺泡內(nèi)氧彌散入血減少而合并呼吸性缺氧。患者PaO2、動(dòng)脈血氧含量和血氧飽和度可降低，血氧容量正常，從毛細(xì)血管內(nèi)向細(xì)胞彌散的氧量減少，動(dòng)-靜脈血氧含量差可以減少，但如外周血流緩慢，細(xì)胞從單位容積血中攝氧量增加，動(dòng)-靜脈血氧含量差可以增大。4氧合血紅蛋白顏色鮮紅，而脫氧血紅蛋白顏色暗紅。當(dāng)毛細(xì)血管血液中脫氧血紅蛋白

40、的平均濃度超過5 g/dl時(shí)，皮膚和粘膜呈青紫色的體征稱為發(fā)紺。發(fā)紺是缺氧的表現(xiàn)，但不是所有缺氧患者都有發(fā)紺。低張性缺氧時(shí)，因患者動(dòng)脈血氧含量減少，脫氧血紅蛋白增加，較易出現(xiàn)發(fā)紺。循環(huán)性缺氧時(shí)，因血流緩慢和淤滯，毛細(xì)血管和靜脈血氧含量降低，亦可出現(xiàn)發(fā)紺?；颊呷绾喜⒎窝h(huán)障礙，發(fā)紺可更明顯。高鐵血紅蛋白呈棕褐色，患者皮膚和粘膜呈咖啡色或類似發(fā)紺。而嚴(yán)重貧血的患者因血紅蛋白總量明顯減少，脫氧血紅蛋白不易達(dá)到5g/dl，所以不易出現(xiàn)發(fā)紺。碳氧血紅蛋白顏色鮮紅，一氧化碳中毒的患者皮膚粘膜呈現(xiàn)櫻桃紅色。組織性缺氧時(shí)，因毛細(xì)血管中氧合血紅蛋白增加，患者皮膚可呈玫瑰紅色。5不是所有的缺氧患者都有肺通氣量增加

41、的代償反應(yīng)。這是因?yàn)槿毖跻鸷粑袠信d奮的主要刺激是PaO2降低。當(dāng)PaO2低于8.0 kPa (60 mmHg)可剌激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的外周化學(xué)感受器，經(jīng)竇神經(jīng)和迷走神經(jīng)興奮呼吸中樞，引起呼吸加深加快。肺通氣量增加一方面可提高肺泡氣PO2，促進(jìn)肺泡內(nèi)O2向血中彌散，增加PaO2；另一方面，胸廓運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)使胸腔負(fù)壓增大，通過增加回心血量而增加心輸出量和肺血流量，有利于血液攝取和運(yùn)輸更多的氧。而沒有PaO2降低的血液性、循環(huán)性和組織性缺氧患者，呼吸系統(tǒng)的代償不明顯。6急性缺氧可出現(xiàn)頭痛、情緒激動(dòng)、思維力、記憶力、判斷力降低或喪失以及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重可出現(xiàn)驚厥和昏迷。缺氧致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙與腦

42、水腫和腦細(xì)胞受損有關(guān)：缺氧腦血管擴(kuò)張腦血流量毛細(xì)血管內(nèi)壓組織液生成缺氧酸中毒毛細(xì)血管通透性間質(zhì)性腦水腫缺氧ATP鈉泵障礙細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留腦充血、腦水腫顱內(nèi)壓壓迫腦血管加重腦缺血缺氧7. 高原肺水腫是指人在快速登上海拔3000m以上高原時(shí)數(shù)天內(nèi)可發(fā)生肺水腫，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺明顯、咳嗽、咳出血性泡沫痰、肺部有羅音等。這種由急性低張性缺氧引起的肺水腫稱為高原肺水腫。高原肺水腫的發(fā)生機(jī)制至今尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：缺氧外周血管收縮肺血流量增加缺氧肺血管收縮反應(yīng)肺血流阻力肺動(dòng)脈高壓。由于肺血管收縮強(qiáng)度不一 肺血流分布不均收縮較輕部位肺泡毛細(xì)血管血流（超灌注）壓力性肺水腫缺氧白細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)

43、（C3a、TXA2、LTB4等）血管通透性滲透性肺水腫8肺源性心臟病是指因長期肺部疾病導(dǎo)致右心舒縮功能降低，主要與持續(xù)肺動(dòng)脈高壓和缺氧性心肌損傷有關(guān)。缺氧可引起肺血管收縮，其機(jī)制有交感神經(jīng)興奮，刺激肺血管-受體；刺激白三烯、血栓素A2等縮血管物質(zhì)生成與釋放；抑制肺動(dòng)脈平滑肌Kv通道，引起肺血管收縮。長期缺氧引起的鈣內(nèi)流和血管活性物質(zhì)增加還可導(dǎo)致肺血管重塑，表現(xiàn)為血管平滑肌和成纖維細(xì)胞增殖肥大，膠原和彈性纖維沉積，使血管壁增厚變硬，造成持續(xù)的肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓使右心后負(fù)荷加重，引起右心肥大，加之缺氧對心肌的損傷，可引起肺源性心臟病。9急性缺氧時(shí)紅細(xì)胞數(shù)量可不變或輕度增多，主要是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)興

44、奮，腹腔內(nèi)臟血管收縮，肝脾等臟器儲(chǔ)血釋放所致。慢性缺氧時(shí)紅細(xì)胞數(shù)量可增多，主要原因是腎小管間質(zhì)細(xì)胞分泌促紅細(xì)胞生成素增多，骨髓造血增強(qiáng)。10.缺氧時(shí)，因生成增加和分解減少，紅細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG含量增加。生成增加：脫氧血紅蛋白增多時(shí)，紅細(xì)胞內(nèi)游離的2,3-DPG減少，對磷酸果糖激酶抑制作用減弱，使糖酵解加強(qiáng)；對二磷酸甘油酸變位酶的抑制作用減弱，增加2,3-DPG的生成；如合并呼吸性堿中毒，pH增高可激活磷酸果糖激酶，促進(jìn)糖酵解。pH增高抑制2,3-DPG磷酸酶的活性，使2,3-DPG分解減少。2,3-DPG 增加的意義是使氧解離曲線右移，血紅蛋白與氧的的親和力降低，有利于紅細(xì)胞向細(xì)胞釋放更多的

45、氧。但當(dāng)PaO2降至8.0 kPa (60mmHg)以下時(shí)，則氧解離曲線右移使肺泡血結(jié)合的氧量減少，失去代償作用。11.高壓氧治療缺氧的主要原理是增加血液中的溶解氧量。在PaO2為13.3 kPa (100 mmHg)時(shí)，97的血紅蛋白已與氧結(jié)合，故吸入常壓氧時(shí)血氧飽和度難以再增加，而血漿內(nèi)物理溶解的氧量可以增加。在海平面吸入空氣時(shí)，血液內(nèi)溶解氧為0.3 ml/dl。吸入1個(gè)大氣壓的純氧時(shí)，溶解氧增加到1.7 ml/dl，在吸入3個(gè)大氣壓純氧時(shí)可達(dá)6 ml/dl。正常情況下，組織從每100 ml血液中平均攝取5 ml氧，所以吸入高壓氧可通過增加溶解氧量改善對組織的供氧。另外，對CO中毒病人，P

46、aO2增高后，氧可與CO競爭與血紅蛋白結(jié)合，加速CO從血紅蛋白解離。DIC簡答題1為什么長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素易發(fā)生紫癜？2為什么惡性腫瘤易發(fā)生血栓？3血小板質(zhì)的異常引起出血病的原因有哪些？4為什么急性DIC患者會(huì)發(fā)生休克？5為什么臨產(chǎn)孕婦在產(chǎn)科意外時(shí)，易發(fā)生DIC？問答題1分析DIC時(shí)出血的原因和機(jī)制，并說明與DIC發(fā)展過程中所出現(xiàn)某些病理變化間的關(guān)系2論述內(nèi)毒素如何通過對血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致DIC的發(fā)生。3試論急性DIC時(shí)凝血功能亢進(jìn)與繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)之間轉(zhuǎn)化關(guān)系。43P實(shí)驗(yàn)與D-二聚體試驗(yàn)有何區(qū)別？各自有何臨床檢測意義？5傷寒菌感染的敗血癥患者出現(xiàn)明顯出血傾向，注射部位有淤斑。實(shí)驗(yàn)室檢

47、查，出血時(shí)間延長（>4min），PT實(shí)驗(yàn)時(shí)間延長，血漿纖溶酶原減少（100mg/L），血小板減少（70×109/L），血FDP含量增高（300mg/L），血漿D-二聚體試驗(yàn)陽性（32mg/L）。 問：從DIC分期看，患者主要處于什么期？為什么？試述傷寒菌感染的敗血癥引起DIC的可能途徑與機(jī)制。答案簡答題1長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可造成小血管壁變薄、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板減少導(dǎo)致凝血功能障礙等稱為類固醇性紫癜； 2惡性腫瘤患者中血栓的發(fā)生率為10%30%，其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高，如胰腺癌達(dá)28.4%。惡性腫瘤患者凝血系統(tǒng)易于被激活的機(jī)制：腫瘤細(xì)胞促凝活性：某些惡性實(shí)體瘤（

48、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌）異常表達(dá)TF；有些腫瘤組織產(chǎn)生的癌促凝物質(zhì)（CP）能不依賴因子而直接激活因子的促凝活性。腫瘤細(xì)胞激活血小板：腫瘤細(xì)胞釋放的膜碎片與血小板接觸，觸發(fā)血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，從而引起血小板栓子形成。其他：可能與化療、激素治療、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷性探查等誘發(fā)因素有關(guān)。3血小板質(zhì)的異常引起出血病的原因主要見于：遺傳性血小板功能缺陷：血小板粘附功能缺陷：由于遺傳因素導(dǎo)致血小板膜異常，如遺傳性巨大血小板綜合征。血小板聚集功能缺陷：主要見于遺傳性血小板無力癥，患者的血小板膜上GPIIb/IIIa先天性缺乏或質(zhì)的異常。血小板釋放功能缺陷：如灰色血小板綜合征是由于先天性a顆粒缺乏

49、或a顆粒儲(chǔ)存障礙等。血小板促凝功能缺陷：主要見于遺傳性血小板PF3先天性缺失的患者。獲得性血小板功能缺陷：慢性肝炎、慢性腎病、DIC和異常蛋白血癥等造成血小板功能缺陷；長期、大劑量服用阿司匹林、消炎痛導(dǎo)致血小板內(nèi)TXA2合成酶活性下降使血小板聚集功能降低引起的出血。4急性DIC引起休克的機(jī)制有：微血栓形成，使回心血量減少；出血可影響血容量；凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量血管活性介質(zhì)如激肽、組胺等，激肽具有增強(qiáng)微血管通透性和強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用。FDP的極附屬物如：A、B、C、H，以及各種補(bǔ)體成分均有擴(kuò)血管或增強(qiáng)微血管通透性的作用；心肌毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，影響了心肌收縮力，引起心功能降低

50、。由于上述的因素使有效循環(huán)血量減少、血管擴(kuò)張、回心血量降低和心輸出量降低等，最終導(dǎo)致動(dòng)脈血壓明顯降低和嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙。5因?yàn)槿焉锲诳沙霈F(xiàn)生理性高凝狀態(tài)，從妊娠第三周開始孕婦血液中血小板及凝血因子（纖維蛋白原、凝血酶原等）逐漸增加，而AT-、t-PA、u-PA降低；胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物-2（PAI-2）增多，使血液漸趨高凝狀態(tài)，到妊娠末期（臨產(chǎn)前）最明顯。所以發(fā)生產(chǎn)科意外時(shí)，易引起DIC發(fā)生機(jī)制是：羊水栓塞、胎盤早剝時(shí)：羊水具有類凝血活酶、TF和類血小板因子作用，具有較強(qiáng)促凝作用，可以激活因子引起凝血。人工流產(chǎn)后感染、產(chǎn)后感染：由于子宮內(nèi)具有凝血活性的TF進(jìn)入血液導(dǎo)致DIC。宮內(nèi)

51、死胎：死胎也能釋放TF入血啟動(dòng)外源凝血系統(tǒng)。四、問答題1DIC時(shí)出血的具體原因和機(jī)制是：（1）凝血物質(zhì)大量消耗：廣泛微血栓的形成消耗了大量血小板和凝血因子，雖然肝臟和骨髓可代償性產(chǎn)生增多，但由于消耗過多而代償不足，尤其是在急性DIC情況下，使血液中Fbg、凝血酶原、V、VIII、IX、X等凝血因子和血小板明顯減少，故DIC過去又被稱為消耗性凝血病（consumptive coagulopathy）。（2）繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)：如前所述，凝血活化時(shí)產(chǎn)生的凝血酶、因子XIa、因子XIIa以及激肽釋放酶等都能使纖溶系統(tǒng)活化。一些富含纖溶酶原激活物（PA）的器官（如子宮、前列腺、肺等），由于臟器內(nèi)形成大

52、量微血栓而導(dǎo)致缺血、壞死性病變時(shí)，可釋放大量PA，激活纖溶系統(tǒng)。由于PLn不但能降解Fbn，還能水解包括Fbg在內(nèi)的各種凝血因子，從而使血液中凝血物質(zhì)進(jìn)一步減少，加劇凝血功能障礙并引起出血。（3）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成：PLn水解Fbg/Fbn生成各種分子量大小不等的蛋白質(zhì)組分和多肽物質(zhì)，統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP/FgDP）。FDP/FgDP包括較大的X和Y片段，較小的D和E片段以及小肽A、B等，其中許多成分具有很強(qiáng)的抗凝作用：X、Y片段可與FM形成可溶性FM復(fù)合物（soluble fibrin monomer complex , SFMC），阻止FM相互交聯(lián)形成可溶性纖維蛋

53、白；Y、E片段有抗凝血酶作用；D片段對FM交聯(lián)聚集有抑制作用；大多數(shù)降解片段具有抑制血小板黏附和聚集的作用。FgDP/FDP各種成分強(qiáng)大的抗凝血和抗血小板聚集作用，使機(jī)體止、凝血功能明顯降低，是DIC時(shí)引起出血的重要原因。（4）血管損傷：DIC發(fā)生、發(fā)展過程中，各種原發(fā)病因或繼發(fā)性因素引起的缺氧、酸中毒、細(xì)胞因子和自由基作用等可導(dǎo)致微小血管壁的損傷，這也是DIC患者易于出血的原因機(jī)制之一。與DIC發(fā)展過程中所出現(xiàn)某些病理變化間的關(guān)系：（1）高凝期：此期是發(fā)病初期，大量促凝物質(zhì)入血，凝血系統(tǒng)被激活，血液中凝血酶含量增加，各臟器微循環(huán)中可有嚴(yán)重程度不同的微血栓形成。部分患者可無明顯臨床癥狀，尤其在

54、急性DIC該期極短，不易發(fā)現(xiàn)。血液中凝血酶含量急增和抗凝血酶、PS、PC大量消耗，實(shí)驗(yàn)室檢查可見凝血酶原時(shí)間（PT）和復(fù)鈣時(shí)間縮短，凝血酶時(shí)間（TT）可以正常，血小板粘附性增高。纖維蛋白原含量尚未出現(xiàn)明顯下降之前，即使血漿中有一定量FDP，TT還可在正常值范圍內(nèi)。（2）消耗性低凝期：此期患者已有嚴(yán)重程度不等的出血癥狀，也可能有休克或某臟器功能障礙的臨床表現(xiàn)。機(jī)體的凝血功能障礙主要由于大量凝血因子和血小板的消耗與減少引起，也可能與繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血小板明顯減少，PT、TT和復(fù)鈣時(shí)間明顯延長，血漿纖維蛋白原含量明顯減少。（3）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：該期患者大多有程度不等的的出血癥

55、狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克和MODS的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查除了仍有前一期變化外，繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)相關(guān)指標(biāo)的變化十分明顯。由于繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)和FgDP/FDP的大量生成是本期患者出血最重要的機(jī)制之一，因此測定和了解纖溶功能狀況對DIC病情的估計(jì)具有很重要的臨床參考價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查除了凝血因子減少、TT和PT延長外，可出現(xiàn)血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)陽性（3P試驗(yàn)陽性）、D-二聚體（D-dimer）試驗(yàn)陽性和PAP增加。（4）大量出血影響血容量，使血容量減少導(dǎo)致休克的發(fā)生；血容量減少和休克可加重或促進(jìn)多系統(tǒng)器官功能障礙。2DIC是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及廣泛微血栓形成為病理特

56、征的臨床綜合征。革蘭氏陰性菌感染的敗血癥是引起急性DIC的常見病因，其內(nèi)毒素起著十分重要的作用。內(nèi)毒素通過直接或間接途徑對VEC損傷導(dǎo)致DIC機(jī)制有：（1）損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞促凝增強(qiáng)：損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)、釋放大量TF并激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC的發(fā)生；損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞暴露內(nèi)皮下膠原，可直接激活FXII或FXI啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；暴露膠原也可觸發(fā)血小板活化，產(chǎn)生粘附、聚集和釋放反應(yīng)，加劇微血栓形成。（2）損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞失去了正常的抗凝功能：損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞表面負(fù)電性降低，生成TFPI和吸附ATIII等抗凝血物質(zhì)減少，使微血管局部抗凝功能降低；受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上TM表達(dá)減少，使其促進(jìn)蛋白C活

57、化的能力降低，也導(dǎo)致局部抗凝和纖維蛋白溶解功能降低；受影響血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生PAI-1增加和t-PA減少，使纖溶功能降低，這均有利于纖維蛋白在局部沉積和微血栓形成。（3）嚴(yán)重感染因素或內(nèi)毒素血癥可發(fā)展為機(jī)體失控的自我持續(xù)放大的和自我破壞的炎癥過程全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。產(chǎn)生的各種促炎因子和抗炎癥因子通過對血管內(nèi)皮細(xì)胞作用是導(dǎo)致休克發(fā)生的重要環(huán)節(jié)之一。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷使微血管壁通透性增加，導(dǎo)致血液濃縮、血流緩慢、血液粘滯性增加，血液的高凝狀態(tài)導(dǎo)致了DIC的發(fā)生。3在急性DIC的發(fā)生、發(fā)展過程中，其中心環(huán)節(jié)是凝血酶大量產(chǎn)生，機(jī)體的凝血功能亢進(jìn)，在微血管內(nèi)廣泛地形成微血栓和消耗了大量凝血因子、血小板。繼發(fā)性纖溶是指在凝血系統(tǒng)激活之后相繼引起的纖溶系統(tǒng)激活，并發(fā)揮溶解纖維蛋白（原）作用的過程。凝血功能亢進(jìn)與繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)之間轉(zhuǎn)化關(guān)系是繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)可以在凝血功能亢進(jìn)的同時(shí)發(fā)生；也可以在出現(xiàn)于凝血功能亢進(jìn)之后相繼發(fā)生。其機(jī)制是：凝血系統(tǒng)被激活時(shí)，產(chǎn)生大量的凝血酶、FXIa、激肽釋放酶（KK）和Fa，活化的凝血因子促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。纖溶酶具有降解纖維蛋白（原）、其他凝血因子（FV、FVIII、FX、FXI、凝血酶原）和補(bǔ)體的作用，使血液處于繼發(fā)性