肺系病證 肺癆

1、1肺 癆2一、概述（一）定義： 肺癆是指由于正氣虛弱， 感染“癆蟲”，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為主要臨床表現(xiàn)，具有傳染性的慢性虛弱性疾病。3（二）源流（二）源流 歷代醫(yī)家命名甚多，以傳染性有：尸疰、勞疰、蟲疰、毒疰、傳尸歷代醫(yī)家命名甚多，以傳染性有：尸疰、勞疰、蟲疰、毒疰、傳尸等；以癥狀有：骨蒸、勞嗽、急癆、癆瘵等。現(xiàn)今一般通稱肺癆。等；以癥狀有：骨蒸、勞嗽、急癆、癆瘵等。現(xiàn)今一般通稱肺癆。 素問玉機(jī)真藏論篇素問玉機(jī)真藏論篇“大骨枯槁，大肉陷下，大骨枯槁，大肉陷下， 胸中氣滿，喘息胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱脫肉不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱脫肉.肩髓內(nèi)消肩髓內(nèi)

2、消”。雖無肺癆的病名，卻。雖無肺癆的病名，卻生動(dòng)描述了肺癆的主癥。生動(dòng)描述了肺癆的主癥。 中藏經(jīng)傳尸中藏經(jīng)傳尸 始認(rèn)識(shí)到本病具有傳染性，始認(rèn)識(shí)到本病具有傳染性，諸病源候論尸疰諸病源候論尸疰候候指出指出“死后復(fù)傳之旁人，乃至滅門死后復(fù)傳之旁人，乃至滅門”。 普濟(jì)本事方普濟(jì)本事方明確了肺癆病因、病位，如明確了肺癆病因、病位，如諸蟲飛尸鬼疰諸蟲飛尸鬼疰篇：篇：“肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶”。 元代葛可久元代葛可久十藥神書十藥神書 收載十方，為我國現(xiàn)存第一部治療肺癆的收載十方，為我國現(xiàn)存第一部治療肺癆的專著。專著。 朱丹溪認(rèn)為病機(jī)朱丹溪認(rèn)為

3、病機(jī)“主乎陰虛主乎陰虛”，并確立滋陰降火治療大法。，并確立滋陰降火治療大法。 明虞搏明虞搏醫(yī)學(xué)正傳勞瘵醫(yī)學(xué)正傳勞瘵 確立了殺蟲與補(bǔ)虛的兩大治療原則，確立了殺蟲與補(bǔ)虛的兩大治療原則， 迄今仍為對肺癆治療具有重要指導(dǎo)意義。迄今仍為對肺癆治療具有重要指導(dǎo)意義。4（三）范圍： 西醫(yī)學(xué)中的肺結(jié)核及肺外結(jié)核與本病表現(xiàn)相類同，可參考本節(jié)進(jìn)行辨證治療。5v流行病學(xué)情況（一） 結(jié)核病在我國的主要表現(xiàn)有“五高”：v高患病率高患病率v高感染率高感染率v高死亡率高死亡率v高耐藥率高耐藥率v高非結(jié)核分枝桿菌感染率高非結(jié)核分枝桿菌感染率6v流行病學(xué)情況（二） 近年來由于HIV/AIDS的流行、移民，多種耐藥結(jié)核菌的增多，

4、以及不少國家和地區(qū)對結(jié)核病控制的忽視等因素，全球結(jié)核病形勢急劇惡化，20億人口感染，2000萬人患病，每年新發(fā)8601000萬。其中涂陽380萬，每年死亡300萬。7現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)及進(jìn)展（一）v肺結(jié)核臨床分型：肺結(jié)核臨床分型：v原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)型肺結(jié)核（型）型）v血行播散型肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核（型）型）v繼發(fā)型肺結(jié)核（繼發(fā)型肺結(jié)核（型）型）v結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性胸膜炎（型）型）v其它肺外結(jié)核（其它肺外結(jié)核（型）型） 8現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)及進(jìn)展（二）v診斷方法：v1、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）v2、影像學(xué)檢查（胸部X線、胸部CT）v3 3、纖支鏡檢查v4、實(shí)驗(yàn)室檢查（常規(guī)細(xì)菌學(xué)、血清免疫學(xué)和分

5、子生物學(xué)）9二、證候特征、傳染性、慢性虛證；、具有咳嗽、潮熱、盜汗、咳血四大 癥狀。10三、病因病機(jī)（一）病因 內(nèi)因：正氣內(nèi)虛（發(fā)病的關(guān)鍵） 外因：癆蟲侵肺（發(fā)病的條件）11（二）病機(jī)接觸患者接觸患者吸入有癆蟲空氣吸入有癆蟲空氣稟賦不足稟賦不足七情內(nèi)傷七情內(nèi)傷酒色勞倦酒色勞倦癆癆蟲蟲侵侵肺肺正正氣氣內(nèi)內(nèi)虛虛肺肺癆癆肺陰虧損肺陰虧損腎陰虛腎陰虛 陰虛火旺陰虛火旺脾虛脾虛 氣陰兩虛氣陰兩虛及及腎腎盜盜母母氣氣三陰三陰臟損臟損俱及俱及損陽損陽陰陰陽陽兩兩虛虛12四、診斷、四大主癥：咳嗽、咯血、潮熱、盜汗。 次癥：胸痛、疲乏、納差、進(jìn)行性消瘦。、有與肺癆患者密切接觸史。、肺部病灶呼吸音減弱，或聞及支氣

6、管呼吸音及濕羅音。、實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，血沉增快，結(jié)核菌素皮試（PPD）呈強(qiáng)陽性有助診斷。 5、線胸透或胸片可見肺結(jié)核病灶陰 影。13實(shí)驗(yàn)室檢查v痰涂片v細(xì)菌培養(yǎng)14結(jié)核菌素皮試（PPD）v在前臂掌側(cè)下在前臂掌側(cè)下1/3和中和中1/3結(jié)合部皮下注射結(jié)合部皮下注射PPD1TU或或5TU，然后然后72小小時(shí)觀察其硬結(jié)反應(yīng)，無硬結(jié)或時(shí)觀察其硬結(jié)反應(yīng)，無硬結(jié)或20mm或不足或不足20mm但有水泡、出血壞死及淋巴管炎者但有水泡、出血壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。為強(qiáng)陽性。15胸部線表現(xiàn)v肺結(jié)核的胸部線表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要肺結(jié)核的胸部線表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要根據(jù)肺的不同病理變化則定。結(jié)核病的根據(jù)肺的

7、不同病理變化則定。結(jié)核病的基本組織變化為滲出、變質(zhì)（干酪樣壞基本組織變化為滲出、變質(zhì)（干酪樣壞死）及增殖三個(gè)病理過程，干酪樣壞死死）及增殖三個(gè)病理過程，干酪樣壞死組織溶解形成空洞，在長期病程中，三組織溶解形成空洞，在長期病程中，三者可以互相伴存。者可以互相伴存。16原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)型肺結(jié)核（型）型）17血行播散型肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核（型）型）18繼發(fā)型肺結(jié)核（繼發(fā)型肺結(jié)核（型）型）19結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性胸膜炎（ 型）型）20五、鑒別診斷 肺 癆 虛 勞v相同： 虛弱性疾病v病位： 肺 五臟并重，脾腎為主v病因： 感染癆蟲 內(nèi)傷七情飲食勞倦v病性： 獨(dú)立慢性傳染病 多種慢性疾病虛損總稱

8、以陰虛為主 五臟氣血陰陽虧虛為要v癥狀：咳嗽咳血潮熱盜汗 各臟虛損癥狀特點(diǎn) 及身體逐漸消瘦21六、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1、辨病理屬性：區(qū)別陰虛、陰虛火旺、氣虛的不同，掌握肺與脾、腎的關(guān)系。2、辨病情輕重：初起多輕，日久或癥著多。3、辨證候順逆：根據(jù)是否元?dú)馑?、胃氣傷判斷?2（二）治療原則 補(bǔ)虛培元，治癆殺蟲為基本原則。 治療大法以滋陰為主，火旺者兼降火，合并他證當(dāng)同時(shí)兼顧。23（三）分證論治 、肺陰虧虛癥狀：四大主癥（較輕）胸悶隱痛、口干咽燥、午后手足心熱，皮膚干灼，舌紅、苔薄少津，脈細(xì)數(shù)。 治法：滋陰潤肺，清熱殺蟲 方藥：月華丸 24v沙參、二冬、二地滋陰潤肺v百部、獺肝、川貝潤肺止咳，

9、殺蟲v阿膠、三七止血和營v茯苓、山藥健脾補(bǔ)氣v菊花、桑葉清肺熱v加減：v痰中帶血+白及、白茅根、藕節(jié)、仙鶴草v低熱 不退+加銀柴胡、功勞葉、地骨皮v神疲食少+太子參v陰虛甚+百合、玉竹25、陰虛火旺癥狀：四大主癥（較重）五心煩熱，顴紅，心煩口渴，失眠易怒，形體日漸消瘦，腰酸痛、男者遺精，女子月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，舌質(zhì)紅絳而干，苔薄黃或剝，脈細(xì)數(shù)。 治法：補(bǔ)益肺腎，滋陰降火 方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散26v百合、麥冬、生地、玄參、二地滋陰潤肺生津v鱉甲、知母滋補(bǔ)腎陰，清熱v秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿清熱除蒸v川貝、百合、甘草、桔梗化痰補(bǔ)肺止咳v當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝v加減：v補(bǔ)肺止血?dú)⑾x+白及、百部v滋

10、腎養(yǎng)陰+龜板、阿膠、五味子v痰多黃稠+桑白皮、海蛤殼、魚腥草v咳血不止+紫珠草、丹皮、大黃炭、或十灰散v盜汗重+鍛龍牡、浮小麥v夢遺+山萸肉、芡實(shí)、金櫻子v胸痛+川楝子、延胡索、廣郁金v煩躁失眠+酸棗仁、夜交藤、珍珠母27、氣陰兩虛 癥狀：四大主癥（較重）納呆、腹脹、便溏、面色咣白、疲倦、舌質(zhì)嫩紅、齒印，苔薄，脈細(xì)弱無力。 治法：養(yǎng)陰潤肺，益氣健脾 方藥：保真湯 28v太子參、白術(shù)、黃芪、茯苓、炙甘草補(bǔ)益肺脾v二冬、生地、五味子滋陰潤肺v當(dāng)歸、白芍、熟地滋補(bǔ)陰血v地骨皮、黃柏滋陰退熱v加減：v補(bǔ)肺殺蟲+白及、百部、冬蟲夏草v咳嗽痰稀+紫菀、冬花、蘇子v咳血+阿膠、仙鶴草、三七v骨蒸盜汗+鱉甲、

11、牡蠣、五味子、浮小麥v便溏腹脹食少+扁豆、山藥、薏苡仁、蓮肉29、陰陽兩虛 癥狀：四大主癥（重）形寒、消瘦、納差、喘咳、聲音嘶啞、泄瀉浮腫、舌質(zhì)淡體胖，齒痕，脈沉細(xì)或虛大無力。 治法：溫補(bǔ)脾腎，滋陰補(bǔ)陽 方藥：補(bǔ)天大造丸 30v黃芪、人參、山藥補(bǔ)肺脾之氣v枸杞子、龜板育陰精v鹿角、紫河車滋補(bǔ)精血、助陽氣v地黃滋腎陰v當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志、白芍養(yǎng)血寧心安神v加減：v滋養(yǎng)肺腎+麥冬、阿膠、五味子、山萸肉v腎虛氣逆喘息+冬蟲夏草、紫石英v心慌+柏子仁、丹參、五味子v五更瀉+肉豆蔻、補(bǔ)骨脂31七、四大主癥治療選藥：v、咳嗽：紫苑、冬花、天冬、麥冬、 南杏、龍俐葉、蔞皮、杷葉、羅漢果、川貝母。v、咳血：仙

12、鶴草、側(cè)柏葉、紫珠草、 三七、白及、藕節(jié)、阿膠、花蕊石。火盛者可用三黃瀉心湯合犀角地黃湯。童尿味咸定血、止血化瘀，大咯血時(shí)可口服止血。v、潮熱：清骨散加龜板、白薇v、盜汗、表虛：玉屏風(fēng)散合牡蠣散v 5、陰虛內(nèi)熱：當(dāng)歸六黃湯32現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程 化療全療程分為兩個(gè)階段： 強(qiáng)化期強(qiáng)化期 殺死繁殖期菌群，防止或減少繼發(fā)耐藥菌產(chǎn)生 鞏固期鞏固期 殺死殘留病灶內(nèi)少數(shù)代謝低下或半靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)。33現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常用藥物v一線化療藥物：v異煙肼（H，INH） 0.3 g/dv利福平（R，RFP） 0.45-0.6 g/dv鏈霉素（S，SM） 0.75-1.0 g/dv吡嗪酰

13、胺（Z，PZA） 1.5-2.0 g/dv二線化療藥物：v乙胺丁醇（E，EMB） 0.75-1.0 g/dv對氨水楊酸（P，PAS） 2-12 g/dv利福布丁、喹諾酮類等v耐藥問題34八、治療注意事項(xiàng)v、應(yīng)早期診斷、早期治療v、應(yīng)注意養(yǎng)陰益氣，勿用過于滋膩， 苦寒藥傷脾胃，忌用辛燥，發(fā)散傷陰。v、辨證與辨病相結(jié)合v、加強(qiáng)支持療法，扶正祛邪。v、久病應(yīng)配合活血和血藥。35九、轉(zhuǎn)歸預(yù)后v若早期診斷，及時(shí)正確治療，正氣未虛， 可較快康復(fù)。v若不能早期診斷，延誤治療，邪盛正虛，病情進(jìn)行性加重，由肺虛漸損脾腎心肝由陰及氣陽，形成五臟虧損，則預(yù)后不良。36十、預(yù)防及護(hù)理措施1、本病具有傳染性，應(yīng)予以隔離治療或?qū)？漆t(yī)院治療。勿隨地吐痰。加強(qiáng)清潔消毒。2、咯血者，應(yīng)安靜臥床休息，注意保持氣道通暢。3、患者應(yīng)耐心治療，避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，適當(dāng)鍛煉。4、加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，忌辛辣。37病例討論（一）v病例資料： 張某，男，36歲，農(nóng)民，反復(fù)咳嗽咯痰2月余，曾多次服用