糖尿病講課大專

1、中國糖尿病現(xiàn)狀l20082008年調(diào)查結果，我國年調(diào)查結果，我國20 20 歲以上的成年人糖尿病歲以上的成年人糖尿病總數(shù)達總數(shù)達92409240萬，糖尿病患病率為萬，糖尿病患病率為9.7%9.7%，糖尿病前，糖尿病前期期15.5%15.5%。lIDFIDF統(tǒng)計：統(tǒng)計：20002000年：年： 1.51 1.51 億，目前：億，目前：2.85 2.85 億億糖尿病的巨大負擔與挑戰(zhàn)糖尿病的巨大負擔與挑戰(zhàn)第九章糖尿病糖尿病（Diabetes MellitusDiabetes Mellitus，DM)DM)學時數(shù)：學時數(shù)：2 2學時學時糖尿病定義定義臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷標準診斷標準糖尿病分型糖尿病分型

2、實驗室檢查實驗室檢查鑒別診斷鑒別診斷糖尿病治療原則糖尿病治療原則糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥定義 由由多種病因多種病因引起的、以引起的、以慢性高血糖慢性高血糖為特征的代謝性疾為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌不足或病。由于胰島素分泌不足或/ /和作用缺陷（胰島素抵和作用缺陷（胰島素抵抗），導致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代抗），導致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝紊亂的一組臨床綜合征。謝紊亂的一組臨床綜合征。哪些線索提示我們想到糖尿病哪些線索提示我們想到糖尿??？典型表現(xiàn)l口干口干l多飲多飲l多尿多尿l消瘦，乏力消瘦，乏力不典型表現(xiàn)l疑診線索：視物模糊、皮膚瘙癢、生長發(fā)育障礙

3、、疑診線索：視物模糊、皮膚瘙癢、生長發(fā)育障礙、反應性低血糖、感染不易控制、傷口反復不愈合反應性低血糖、感染不易控制、傷口反復不愈合等等等等l急性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性糖尿病昏迷糖尿病酮癥酸中毒、高滲性糖尿病昏迷l 糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥l體檢發(fā)現(xiàn)，對高危人群要篩查體檢發(fā)現(xiàn)，對高危人群要篩查l尿糖陽性就是糖尿病嗎？尿糖陽性就是糖尿病嗎？l血糖達到什么水平才能診斷糖尿??？血糖達到什么水平才能診斷糖尿病？ 癥狀癥狀+ +隨機血糖隨機血糖11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl) 或或FPG7.0mmol/L(126mg/dl)F

4、PG7.0mmol/L(126mg/dl) 或或OGTTOGTT中中 2HPG11.1mmol/L(200mg/dl) 2HPG11.1mmol/L(200mg/dl) 癥狀不典型者，需另一天再次證實癥狀不典型者，需另一天再次證實 診斷標準 靜脈血漿血糖濃度靜脈血漿血糖濃度 mmol/L mmol/L l糖耐量減低（糖耐量減低（IGTIGT）Impaired glucose toleranceImpaired glucose tolerance空腹空腹 6.1 6.1服糖后服糖后2 2小時小時 7.8 7.8 11.1 11.1l空腹血糖過高空腹血糖過高( (IFGIFG) )Impaired

5、 fasting glucoseImpaired fasting glucose空腹空腹 6.1 6.1 7.0 7.0 服糖后服糖后2 2小時小時 7.8 7.8其他類型高血糖的診斷標準WHO血糖指標圖示糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖 (mmolL)75g OGTT2小時小時 血糖值血糖值(mmolL)7.06.17.811.1正常糖耐量正常糖耐量IFGIGT糖尿病病因學分類（1999年，WHO) 一、一、1 1型糖尿?。ㄐ吞悄虿。˙ B細胞破壞，胰島素絕對不足）細胞破壞，胰島素絕對不足） 1. 1.免疫介導（急進型、緩發(fā)型）免疫介導（急進型、緩發(fā)型） 2. 2.特發(fā)性特發(fā)性 二、型糖尿病（以

6、胰島素抵抗為主伴胰島素相對不足，二、型糖尿?。ㄒ砸葝u素抵抗為主伴胰島素相對不足， 到胰島素明顯缺乏伴胰島素抵抗）到胰島素明顯缺乏伴胰島素抵抗） 三、三、 其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病 1. 1.細胞功能遺傳性缺陷細胞功能遺傳性缺陷 （MODYMODY和線粒體和線粒體DNADNA基因突變糖尿病）基因突變糖尿?。?2. 2.胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3. 3.外分泌性胰腺疾病外分泌性胰腺疾病 4. 4.內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 5. 5.藥物或化學因素誘發(fā)糖尿病藥物或化學因素誘發(fā)糖尿病 6. 6.感染感染 7. 7.不常見的免疫介導糖尿病不常見的免疫介導

7、糖尿病 8. 8.有時伴有糖尿病的其他遺傳綜合征有時伴有糖尿病的其他遺傳綜合征 糖尿病病因學分類（1999年，WHO)四、妊娠（期）糖尿?。ㄋ?、妊娠（期）糖尿?。℅DMGDM） 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認為是認為是GDMGDM。 妊娠結束妊娠結束6 6周后，復查并按血糖水平分類：周后，復查并按血糖水平分類： （1 1）糖尿?。┨悄虿?（2 2）空腹血糖過高）空腹血糖過高 （3 3）糖耐量（）糖耐量（IGTIGT）減低）減低 （4 4）正常血糖者）正常血糖者糖尿

8、病病因l病因不明，是復合病因所致的綜合征。與遺傳、病因不明，是復合病因所致的綜合征。與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關。自身免疫、環(huán)境因素有關。l1 1型糖尿病目前認為病毒感染、牛奶蛋白和亞型糖尿病目前認為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及化學物質(zhì)的攝入有關。胺及化學物質(zhì)的攝入有關。l2 2型糖尿病認為是多基因疾病，與遺傳因素和型糖尿病認為是多基因疾病，與遺傳因素和環(huán)境因素有關，如肥胖、高齡、體力動不足，環(huán)境因素有關，如肥胖、高齡、體力動不足，以及吸煙、精神壓力大等。以及吸煙、精神壓力大等。1型糖尿病(T1DM)l青少年多發(fā)青少年多發(fā)l起病往往較急，癥狀重起病往往較急，癥狀重l消瘦消瘦l酮癥傾向酮癥傾向l

9、可發(fā)生于任何年齡，多見于可發(fā)生于任何年齡，多見于2525歲以下青少歲以下青少年年l多數(shù)需終身依賴胰島素治療多數(shù)需終身依賴胰島素治療l胰島素分泌絕對不足，胰島素和胰島素分泌絕對不足，胰島素和C C肽水平低肽水平低l免疫抗體陽性免疫抗體陽性1.1.免疫介導糖尿病免疫介導糖尿?。? 1）1A1A（急進型）（急進型）發(fā)病急，癥狀明顯，有酮癥酸中毒，發(fā)病急，癥狀明顯，有酮癥酸中毒，B B細胞胰島素分泌嚴重不足細胞胰島素分泌嚴重不足體液中存在著針對胰島體液中存在著針對胰島B B細胞的抗體細胞的抗體伴隨其他自身免疫病如伴隨其他自身免疫病如GravesGraves病、橋本氏甲狀腺病、橋本氏甲狀腺炎和炎和Add

10、isonAddison病病1.1.免疫介導糖尿病免疫介導糖尿病（2 2）1A1A（緩發(fā)型（緩發(fā)型) ) 發(fā)病較為緩慢（主要是成年人）發(fā)病較為緩慢（主要是成年人） 癥狀隱匿，僅表現(xiàn)輕度高血糖癥狀隱匿，僅表現(xiàn)輕度高血糖 應激情況下出現(xiàn)嚴重高血糖，甚至發(fā)生應激情況下出現(xiàn)嚴重高血糖，甚至發(fā)生DKA DKA 成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病(LADA(LADA）LADALADA的診斷基于三條標準的診斷基于三條標準: :(1)(1)成年人起病成年人起病(2)(2)診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療(3)(3)胰島自身抗體陽性胰島自身抗體陽性2.2.特發(fā)

11、特發(fā)1 1型糖尿病（型糖尿病（1B1B型）型）酮癥起病，控制后可不需胰島素數(shù)月至酮癥起病，控制后可不需胰島素數(shù)月至數(shù)年數(shù)年起病時起病時 HbA1cHbA1c水平無明顯增高水平無明顯增高針對胰島針對胰島細胞抗體陰性細胞抗體陰性控制后胰島控制后胰島細胞功能不一定明顯減退細胞功能不一定明顯減退2型糖尿病(T2DM)多見于多見于4040歲以上的成年人歲以上的成年人起病緩慢，癥狀不明顯起病緩慢，癥狀不明顯肥胖或超重肥胖或超重易發(fā)生非酮癥高滲綜合癥易發(fā)生非酮癥高滲綜合癥發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療C C肽水平正?；蛏唠乃秸；蛏哌z傳傾向遺傳傾向 1 1型型 2 2型型 起

12、病年齡及峰值起病年齡及峰值 30 40 40歲，歲，60606565歲歲 起病方式起病方式 急急 緩慢而隱匿緩慢而隱匿 起病時體重起病時體重 正常或消瘦正?；蛳?超重或肥胖超重或肥胖 “三多一少三多一少”癥群癥群 典型典型 不典型，或無癥狀不典型，或無癥狀 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 酮癥傾向大酮癥傾向大 酮癥傾向小酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 心血管心血管 較少較少 70%, 70%,主要死因主要死因 腎病腎病 30% 30%45%45%，主要死因，主要死因 5% 5%10%10% 腦血管腦血管 較少較少 較多較多 胰島素及胰島素及C C肽釋放試驗肽釋放試驗 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延遲或

13、不足峰值延遲或不足 胰島素治療及反應胰島素治療及反應 依賴，敏感依賴，敏感 不依賴，抵抗不依賴，抵抗 1型與2型糖尿病的鑒別實驗室檢查一、尿糖測定一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定二、血葡萄糖（血糖）測定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 血糖是反應糖尿病病情和控制情況的血糖是反應糖尿病病情和控制情況的 主要指標主要指標三、葡萄糖耐量試驗三、葡萄糖耐量試驗(OGTT(OGTT和和IVGTT)IVGTT)四、糖化血紅蛋白四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白和糖化血漿白蛋白 測定測定 五、血漿胰島素和五、血漿胰島素和C C肽測定肽測定

14、胰島素胰島素 空腹空腹 5 520mu/L20mu/L，303060 60 分鐘達高峰，分鐘達高峰， 為基礎的為基礎的5 51010倍，倍，3 34 4小時恢復到基礎水平。小時恢復到基礎水平。 C C 肽肽 空腹空腹0.4nmol/L 0.4nmol/L 高峰達基礎的高峰達基礎的5 56 6倍倍六、自身抗體六、自身抗體七、其他：血脂七、其他：血脂 蛋白尿、尿白蛋白、蛋白尿、尿白蛋白、BUN BUN 、CrCr 酮癥酸中毒：血氣分析、電解質(zhì)、尿酮酮癥酸中毒：血氣分析、電解質(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓高滲性昏迷：血滲透壓口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1晨晨7 79 9時開始，受試者空腹（時開

15、始，受試者空腹（8 810h10h）后口服溶）后口服溶于于300ml300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g75g，如用，如用1 1分子水葡分子水葡萄糖則為萄糖則為82.5g82.5g。兒童則予每公斤體重。兒童則予每公斤體重1.75g1.75g，總，總量不超過量不超過75g75g。糖水在。糖水在5 5分鐘之內(nèi)服完。分鐘之內(nèi)服完。2 2從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2 2小小時分別在前臂采血測血糖。時分別在前臂采血測血糖。3 3試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床

16、。做劇烈運動，但也無須絕對臥床。4 4血標本應盡早送檢。血標本應盡早送檢。5 5試驗前試驗前3 3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g150g。鑒別診斷 1. 1. 尿糖陽性尿糖陽性l腎糖閾腎糖閾l非葡萄糖性糖尿非葡萄糖性糖尿: : 乳糖、果糖乳糖、果糖l還原性物質(zhì)還原性物質(zhì): vitC: vitC、水楊酸、青霉素、水楊酸、青霉素l葡萄糖吸收過快葡萄糖吸收過快: : 甲亢、胃空腸吻合甲亢、胃空腸吻合2. 2. 藥物影響藥物影響l排鉀利尿劑排鉀利尿劑l皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇l其他：避孕藥、阿司匹林其他：避孕藥、阿司匹林3. 3. 繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病l肢端肥大癥肢端

17、肥大癥l庫欣綜合征庫欣綜合征l嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤l長期應用皮質(zhì)醇：長期應用皮質(zhì)醇：ITPITP 糖尿病對機體有哪些損害糖尿病對機體有哪些損害？糖尿病并發(fā)癥1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes

18、1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病視網(wǎng)膜病變 工作年齡成人致盲的第一位原因，30%由DM引起糖尿病腎病 終末期腎病的第一位原因，40%由DM引起中風 心血管死亡和中風增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變 非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4診斷程序典型癥狀典型癥狀FBG7.02HPG11.1高于正常又高于正常又低于診斷標準低于診斷標準FBG6.12HPG7.8正常血糖正常血糖糖尿病糖尿病分型分型并發(fā)癥并發(fā)癥OGTT糖耐量異常糖耐量異常FBG/2HPG疑診線索

19、疑診線索/危險因素危險因素治療目標和原則目標目標l控制高血糖控制高血糖l消除糖尿病癥狀消除糖尿病癥狀l防止或延緩并發(fā)癥防止或延緩并發(fā)癥l保障兒童生長發(fā)育保障兒童生長發(fā)育原則原則l早期治療早期治療l長期治療長期治療l綜合治療綜合治療l個體化治療個體化治療中國2型糖尿病控制目標(2010防治指南)l血糖血糖(mmol/L) (mmol/L) 空空 腹腹 3.9 3.97.2 7.2 非空腹非空腹 10.0 10.0lHbA1cHbA1c(%) (%) 7.0 7.0l血壓血壓(mmHg(mmHg) ) 130/801.0 1.0女女 性性 1.3 1.3 lLDL-C(mmol/l) LDL-C(

20、mmol/l) 未合并冠心病未合并冠心病 2.6 2.6 合并冠心病合并冠心病 1.8 1.8lTGTG（mmol/lmmol/l） 1.7 1.7l體重指數(shù)體重指數(shù) 24 24 （BMIBMI，kg/m2kg/m2）l尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值 男男 性性22 22 女女 性性 30 30 (mg/g) (mg/g)胰島素胰島素口服降糖藥口服降糖藥磺脲類磺脲類雙胍類雙胍類-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類格列奈類格列奈類藥藥物物治治療療 糖尿教育糖尿教育 合理飲食合理飲食 適當運動適當運動 降糖藥物降糖藥物 病情監(jiān)測病情監(jiān)測 治療原則治療原則 治 療認識糖尿病及其

21、后果認識糖尿病及其后果 學會監(jiān)測血、尿糖學會監(jiān)測血、尿糖 掌握飲食治療與運動治療的要求掌握飲食治療與運動治療的要求 正確應用降糖藥物正確應用降糖藥物 養(yǎng)成良好生活習慣養(yǎng)成良好生活習慣糖尿病教育糖尿病教育（病人、家屬（病人、家屬）治 療制訂總熱量制訂總熱量食物成分及分配食物成分及分配飲食計算法飲食計算法三餐熱量分配三餐熱量分配纖維素纖維素脂肪脂肪碳水化合碳水化合物物蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)飲食治療飲食治療治 療 有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。高血壓以及減少降血糖藥物劑量。 合理控制總日量合理控制總日量平衡膳食平衡膳食少量多餐少量

22、多餐飲食治療飲食治療治 療熱能熱能 來源來源 產(chǎn)熱產(chǎn)熱（kcal/gkcal/g）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 動植物動植物 4 4脂肪脂肪 油料、脂肪油料、脂肪 9 9碳水化合物碳水化合物 糖、單雙多糖糖、單雙多糖 4 4飲食治療飲食治療治 療運動治療運動治療治 療血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測治 療尿糖尿糖血糖血糖 三餐前后三餐前后 睡前睡前 0AM 3AM 0AM 3AM HbA1c 2HbA1c 23 3月月GA 3GA 3周周 每年每年1 12 2次全面復查，包括血脂水平、心、次全面復查，包括血脂水平、心、腎、腎、 神經(jīng)、眼底情況神經(jīng)、眼底情況作用于作用于ATPATP敏感型鉀通道，促進胰島素釋放敏感型鉀通道，促進

23、胰島素釋放加強胰島素與受體親和力，改善受體和受體加強胰島素與受體親和力，改善受體和受體后缺陷，增加胰島素敏感性后缺陷，增加胰島素敏感性抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出增加外周組織對胰島素的攝取和利用增加外周組織對胰島素的攝取和利用作用機制作用機制磺脲類磺脲類治 療（1 1）中年以上）中年以上2 2型型DMDM經(jīng)飲食、運動等基本治療不能經(jīng)飲食、運動等基本治療不能控制者控制者（2 2）未用過胰島素或胰島素日用量在）未用過胰島素或胰島素日用量在202030U30U以下以下（3 3）體重正常或輕度肥胖的）體重正常或輕度肥胖的2 2型型DMDM（4 4）可適當與胰島素或雙胍類等降

24、糖藥聯(lián)合應用）可適當與胰島素或雙胍類等降糖藥聯(lián)合應用 適應證適應證治 療（1 1） DKA DKA、NHDCNHDC（2 2）嚴重感染、高熱、大手術或創(chuàng)傷、妊娠、分娩，）嚴重感染、高熱、大手術或創(chuàng)傷、妊娠、分娩，嚴重心、肝、腎、腦和血液等急、慢性病變者嚴重心、肝、腎、腦和血液等急、慢性病變者 （3 3）對硫脲類有過敏反應或嚴重不良反應者）對硫脲類有過敏反應或嚴重不良反應者（4 4） 1 1型型DMDM 禁忌證禁忌證治 療（1 1）低血糖）低血糖（2 2）消化道）消化道 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、ALTALT升高升高（3 3）皮膚瘙癢、皮疹、光敏性皮炎）皮膚瘙癢

25、、皮疹、光敏性皮炎（4 4）血液系統(tǒng)）血液系統(tǒng) 溶貧、再障、溶貧、再障、WBCWBC減少減少（5 5）其他）其他 不良反應不良反應 治 療也作用于胰島也作用于胰島B B細胞膜上的細胞膜上的KATPKATP，模擬生理性胰，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖島素分泌，主要用于控制餐后高血糖 種類瑞格列奈、那格列奈種類瑞格列奈、那格列奈適應證適應證 2 2型糖尿病型糖尿病 孕婦忌用孕婦忌用 格列奈類格列奈類 非磺脲類胰島素促泌劑（餐時血糖調(diào)節(jié)劑）非磺脲類胰島素促泌劑（餐時血糖調(diào)節(jié)劑）作用機制作用機制治 療促進葡萄糖的攝取和利用促進葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解抑制肝糖異生及糖原分

26、解延緩葡萄糖在胃腸道吸收延緩葡萄糖在胃腸道吸收改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性 雙胍類雙胍類作用機制作用機制種類 二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)治 療（1 1） 肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病型糖尿?。? 2）可與磺脲類合用于）可與磺脲類合用于2 2型型（3 3）1 1型血糖波動大者型血糖波動大者 胰島素胰島素+ +雙胍類雙胍類（4 4）糖耐量異常者）糖耐量異常者 適應證適應證治 療（）（）1 1型或型重度糖尿病，必須用胰島素治療者型或型重度糖尿病，必須用胰島素治療者 （2 2）糖尿病合并）糖尿病合并DKADKA或高滲昏迷，或其他重度合并癥及應或高滲昏迷，或其他重度合并癥及應激狀態(tài)激狀

27、態(tài) （）糖尿病合并腎臟、眼底、心腦血管等器質(zhì)性病變者（）糖尿病合并腎臟、眼底、心腦血管等器質(zhì)性病變者 （）高齡患者慎用（）高齡患者慎用禁忌證禁忌證治 療不良反應不良反應（）胃腸道反應（）胃腸道反應（）乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休（）乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克誘發(fā)）克誘發(fā)）治 療作用于作用于ATPATP敏感型鉀通道，促進胰島素釋放敏感型鉀通道，促進胰島素釋放加強胰島素與受體親和力，改善受體和受體加強胰島素與受體親和力，改善受體和受體后缺陷，增加胰島素敏感性后缺陷，增加胰島素敏感性抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出增加外周組織對胰島素的攝取和利用增加外

28、周組織對胰島素的攝取和利用作用機制作用機制磺脲類磺脲類治 療（1 1）中年以上）中年以上2 2型型DMDM經(jīng)飲食、運動等基本治療不能經(jīng)飲食、運動等基本治療不能控制者控制者（2 2）未用過胰島素或胰島素日用量在）未用過胰島素或胰島素日用量在202030U30U以下以下（3 3）體重正?；蜉p度肥胖的）體重正?；蜉p度肥胖的2 2型型DMDM（4 4）可適當與胰島素或雙胍類等降糖藥聯(lián)合應用）可適當與胰島素或雙胍類等降糖藥聯(lián)合應用 適應證適應證治 療（1 1） DKA DKA、NHDCNHDC（2 2）嚴重感染、高熱、大手術或創(chuàng)傷、妊娠、分娩，）嚴重感染、高熱、大手術或創(chuàng)傷、妊娠、分娩，嚴重心、肝、腎、

29、腦和血液等急、慢性病變者嚴重心、肝、腎、腦和血液等急、慢性病變者 （3 3）對硫脲類有過敏反應或嚴重不良反應者）對硫脲類有過敏反應或嚴重不良反應者（4 4） 1 1型型DMDM 禁忌證禁忌證治 療（1 1）低血糖）低血糖（2 2）消化道）消化道 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、ALTALT升高升高（3 3）皮膚瘙癢、皮疹、光敏性皮炎）皮膚瘙癢、皮疹、光敏性皮炎（4 4）血液系統(tǒng)）血液系統(tǒng) 溶貧、再障、溶貧、再障、WBCWBC減少減少（5 5）其他）其他 不良反應不良反應 治 療促進葡萄糖的攝取和利用促進葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解抑制肝糖異生及糖原分解延

30、緩葡萄糖在胃腸道吸收延緩葡萄糖在胃腸道吸收改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性 雙胍類雙胍類作用機制作用機制種類 二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)治 療（1）肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病型糖尿?。? 2）可與磺脲類合用于）可與磺脲類合用于2 2型型（3 3）1 1型血糖波動大者型血糖波動大者 胰島素胰島素+ +雙胍類雙胍類（4 4）糖耐量異常者）糖耐量異常者 適應證適應證治 療（）（）1 1型或型重度糖尿病，必須用胰島素治療者型或型重度糖尿病，必須用胰島素治療者 （2 2）糖尿病合并）糖尿病合并DKADKA或高滲昏迷，或其他重度合并癥及應或高滲昏迷，或其他重度合并癥及應激狀態(tài)激狀態(tài) （）糖

31、尿病合并腎臟、眼底、心腦血管等器質(zhì)性病變者（）糖尿病合并腎臟、眼底、心腦血管等器質(zhì)性病變者 （）高齡患者慎用（）高齡患者慎用禁忌證禁忌證治 療抑制抑制 - -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖降低餐后高血糖 種類種類 阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑作用機制作用機制治 療（）（） 1 1型型DM, DM, 與胰島素合用與胰島素合用 （）（）2 2型型DMDM，單用或與其他降糖藥合用，單用或與其他降糖藥合用 （）反應性低血糖（）反應性低血糖 適應證適應證治 療（1 1）不能作為型糖尿病的主要治療）不能作為型

32、糖尿病的主要治療（2 2）胃腸功能障礙者胃腸功能障礙者（3 3）孕婦、哺乳期婦女）孕婦、哺乳期婦女（4 4）嚴重肝、腎功能不全）嚴重肝、腎功能不全禁忌證禁忌證治 療不良反應不良反應（1 1）胃腸道反應胃腸道反應（2 2）加重磺脲類或胰島素的低血糖加重磺脲類或胰島素的低血糖治 療 作用于作用于PPAR, PPAR, 從細胞轉錄水平增強胰島素從細胞轉錄水平增強胰島素的作用，提高外周組織對胰島素的敏感性，被視的作用，提高外周組織對胰島素的敏感性，被視為胰島素增敏劑為胰島素增敏劑種類種類 羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類作用機制作用機制治

33、 療（1 1） 2 2型型DMDM，尤肥胖和超重者，尤肥胖和超重者 （2 2） 2 2型型DMDM伴高胰島素血癥或胰島素伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯者抵抗明顯者 （3 3）與磺脲類、二甲雙胍或與磺脲類、二甲雙胍或胰島素聯(lián)合應用胰島素聯(lián)合應用 適應證適應證不良反應不良反應貧血、水腫損害、肝功能貧血、水腫損害、肝功能治 療（）對該藥過敏者對該藥過敏者（）（）糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥（）（） 1 1型糖尿病型糖尿?。ǎǎ┯忻黠@肝功能損害、心功能不全者有明顯肝功能損害、心功能不全者（）（）孕婦、哺乳期婦女、孕婦、哺乳期婦女、1818歲以下病人歲以下病人 禁忌證治 療胰島素治療胰島素治療治

34、療胰島素的歷史胰島素的歷史l19211921年年: :加拿大科學家加拿大科學家BantingBanting、BestBest、MacLeodMacLeod和和CollipCollip發(fā)現(xiàn)并提純胰島素。發(fā)現(xiàn)并提純胰島素。l19221922年年: :胰島素首次應用于人類糖尿病的治療。胰島素首次應用于人類糖尿病的治療。l19231923年年: :胰島素上市。胰島素上市。BantingBantingBesBest第第1 1位應用胰島素的糖尿病患者位應用胰島素的糖尿病患者l19221922年年1 1月月1111日日, ,胰島素被應用于第胰島素被應用于第1 1例糖尿病患例糖尿病患者者1414歲的男孩歲的男

35、孩Leonard ThompsonLeonard Thompson胰島素制劑類型胰島素制劑類型按結構分類按結構分類a. a. 動物胰島素動物胰島素 豬胰島素豬胰島素 牛胰島素牛胰島素 b. b. 人胰島素人胰島素 半生物合成人胰島素半生物合成人胰島素 基因重組基因重組人胰人胰島島素素 c. c. 胰島素類似物胰島素類似物胰島素制劑類型胰島素制劑類型按作用時間按作用時間a. a. 超短效超短效速效速效胰島素類似物胰島素類似物 b. b. 短效胰島素短效胰島素可溶性胰島素可溶性胰島素 c. c. 中等起效中等起效魚精蛋白懸濁液魚精蛋白懸濁液（NPHNPH） d.d.預混胰島素預混胰島素 e.e.長

36、效胰島素長效胰島素鋅懸濁液鋅懸濁液（PZIPZI）長效長效胰島素類似物胰島素類似物 作用類別 制劑 皮下注射作用時間（h） 開始 高峰 持續(xù)l速效 普通胰島素 （RI) 0.5 24 68l中效 低精蛋白鋅胰島素(NPH) 13 612 1826l長效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 38 1424 2836各種胰島素制劑的特點短效胰島控制1餐飯后高血糖，中效胰島素主要控制第2餐飯后為主，長效胰島素提供基礎胰島素水平 胰島素類似物：門冬胰島素甘精胰島素 胰島素的結構代謝及作用 胰島素的結構 胰島素的結構代謝及作用 人、豬、牛胰島素結構區(qū)別 B30 A8 A10 人 蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸

37、異亮氨酸 豬豬 丙氨酸丙氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸異亮氨酸 牛牛 丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸 頡氨酸頡氨酸胰島素類似物速效類似物1.賴脯胰島素 將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒2.Aspart（諾和銳）將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸 15min起效，3070min達高峰，維持25h特慢類似物1.甘精胰島素 B鏈增加個精氨酸,A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸1.52h起效，維持24h，無峰值2.Detemir 在B鏈29位上增加C14脂肪酸的側鏈，去掉B鏈30位蘇氨酸，與血液或靶組織中的白蛋白結合，延長半衰期ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuA

38、laGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp速效胰島素類似物諾和銳（門冬胰島素）甘精胰島素的結構1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.lA21A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬

39、氨酸被甘氨酸所取代lB B鏈的鏈的C C端加了兩個精氨酸端加了兩個精氨酸l因此稱為因此稱為“甘精胰島素甘精胰島素”真正的真正的2424小時基礎胰島素類似物小時基礎胰島素類似物1.1型糖尿病2.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳3.急性并發(fā)癥，如DKA、NHDC伴高血糖者4.合并嚴重感染、嚴重并發(fā)癥、重要臟器功能損害5.創(chuàng)傷、大手術、妊娠6.胰腺切除后的繼發(fā)性糖尿病7.新診斷的2型糖尿病患者伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療胰島素治療胰島素治療 適應證適應證治 療 監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖 尿糖定性 24小時尿糖定量 在一般治療和飲食治療的基礎上應用胰島素 個體化原則 根據(jù)血糖、胖瘦、

40、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量 使用原則使用原則劑量調(diào)節(jié)劑量調(diào)節(jié)治 療正常胰腺l正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的 l 變化而增減。血漿血漿胰島素胰島素（ U/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00 小時小時PolonskyKSetal,N Engl J Med1996.生理性胰島素分泌與血糖關系1501005007 8 9101112 123 4 56 78 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLun

41、chSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。理想胰島素治療：模擬生理性胰島素分泌胰島素水平胰島素水平 (mU/L)時間時間(h)餐時餐時餐時餐時 餐時餐時 基礎胰島素基礎胰島素 胰島素治療胰島素治療01020304050024681012141618202224方案符合：胰島素分泌的生理模式方案符合：胰島素分泌的生理模式劑型符合：生理性胰島素分泌的比例劑型符合：生理性胰島素分泌的比例三次注射法：R，R，R早餐早餐 午餐午餐 晚

42、餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐上午上午 下午下午 夜間夜間R R R 胰島素強化治療初始劑量的確定l按病情輕重估計:全胰切除病人日需要4050單位； l 多數(shù)病人可從每日1824單位開始。l國外主張 l1型病人按0.50.8u/Kg體重,不超過1.0；l2型初始劑量按0.30.8u/Kg體重三次注射法：R，R，R，長效胰島素類似物早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R Glargine三次注射法：R，R，R+ N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐上午上午 下午下午 夜間夜間R R R

43、NPH四次注射法： R，R，R，N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R NPH四次注射法： R+N，R，R，N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R NPH NPH兩次早晚餐前預混胰島素早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 30R30R低血糖低血糖 過敏反應過敏反應紅腫、結節(jié)、蕁麻疹屈光變化屈光變化水腫水腫胰島素抵抗胰島素抵抗脂肪營養(yǎng)不良脂肪營養(yǎng)不良不良反應不良反應治 療空腹高血糖的原因：l（1）夜間胰島

44、素作用不足l（2）黎明現(xiàn)象l（3）Somogyi現(xiàn)象注射方式：皮下注射 靜脈注射 胰島素泵（CSII ） 注射部位：上臂 大腿 腹壁 臀部胰島素給藥方法l皮下注射l胰島素泵輸注l胰島素吸入劑 口腔粘膜吸收、鼻腔粘膜吸收、 肺吸入l口服等持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）l人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島素，這是設計胰島素泵的生理依據(jù)。l胰島素泵是電池驅動，大小如BB機的胰島素輸注裝置，可以24小時佩戴，通過一個細細的小軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。胰島素泵的基本原理l模擬胰島細胞生理功能，24小時連續(xù)動態(tài)補充胰島素，輸注方式分為基礎量和餐前量。l基礎量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島

45、素基礎分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。l大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。胰島或胰腺移植胰島或胰腺移植胰島素泵胰島素泵DPP-IVDPP-IV抑制劑抑制劑抑制GLP-1降解治療l刺激胰島細胞分泌胰島素l抑制胰高血糖素分泌，減少肝葡萄糖輸出l延緩胃內(nèi)容排空l改善外周組織對胰島素敏感性l抑制食欲l并可促進胰島細胞增殖，增加其數(shù)量，減少其凋亡GLP-1GLP-1類似物類似物治 療胰島或胰腺移植胰島或胰腺移植胰島素泵胰島素泵DPP-IVDPP-IV抑制劑抑制劑抑制GLP-1降解治 療手術治療手術治療糖尿病防治的新策略超越以葡萄糖為中心的治療觀念，全面防治心血管危

46、險因素l控制血糖l糾正血脂異常l嚴格控制血壓l減輕體重l戒煙限酒l抗凝治療Diabetic Ketoacidosis （DKA ）糖尿病酮癥酸中毒 是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥，多發(fā)生在型和型嚴重階段糖尿病酮癥酸中毒概概 述述誘誘 因因 感染、創(chuàng)傷、麻醉、手術、飲食不當、妊娠分娩胰島素治療中斷或不適當減量 胰島素嚴重不足引起糖代謝紊亂加重，脂肪分解加速，血清酮體超過正常，出現(xiàn)高酮血癥，發(fā)生酸中毒 拮抗胰島素的各種激素的增多，亦在發(fā)病中起重要作用發(fā)病機制發(fā)病機制糖尿病酮癥酸中毒煩渴、多飲、多尿、乏力食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛呼吸深快、爛蘋果味頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴重失水皮膚彈性差、眼球凹陷、 脈細速、血壓下降、尿量減少臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒一、尿 尿糖、尿酮強陽性,可有蛋白尿二、血實驗室檢查實驗室檢查血糖 16.733.3mmol/L血酮體增高CO2結合力降低血鈉、氯常降低，鉀可正常、偏低或偏高血BUN、Cr常偏高WBC增高糖尿病酮癥酸中毒對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應