血液凈化發(fā)展史 原理優(yōu)秀課件

1、1血液凈化（血液凈化（1） 2血血液液凈凈化化 p pu ur ri if fi ic ca at ti io on nb bl lo oo od d 把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。病的目的，這個過程即為血液凈化。3 血液凈化療法是在血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展而血液凈化療法是在血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。血液透析迄今為止已有近百年的歷來的。血液透析迄今為止已有近百年的歷史，而其他療法的出現(xiàn)僅史，而其他療法的出現(xiàn)僅30年左右。年左右。血液凈化血液

2、凈化 purificationpurification4血血液液凈凈化化 p pu ur ri if fi ic ca at ti io on nb bl lo oo od d v據(jù)史學(xué)家：據(jù)史學(xué)家： 最早的透析是最早的透析是古羅馬皇帝的浴池古羅馬皇帝的浴池5透析透析 dialysis dialysis 1854年，蘇格蘭化學(xué)家年，蘇格蘭化學(xué)家Thomas Graham 首先提出首先提出“透析透析”(dialysis)這個概念。被稱這個概念。被稱為為現(xiàn)代透析之父現(xiàn)代透析之父。 其首先用牛的膀胱膜做為過濾分子的膜。其首先用牛的膀胱膜做為過濾分子的膜。6 1912年，美國年，美國Johns Hop

3、kins 醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)院John Abel 及其同事第一次對活體動物進(jìn)及其同事第一次對活體動物進(jìn)行彌散行彌散(diffusion)實(shí)驗(yàn)，第實(shí)驗(yàn)，第二年展示出他們用火棉膠二年展示出他們用火棉膠(colliding)制成的管狀透析制成的管狀透析器，并首次命名為人工腎臟器，并首次命名為人工腎臟(artificial kidney)。將這。將這個透析器放在生理鹽水中，用個透析器放在生理鹽水中，用水蛭素作為抗凝劑，對兔進(jìn)行水蛭素作為抗凝劑，對兔進(jìn)行了了2小時的血液透析，取得了滿小時的血液透析，取得了滿意的開端，從而意的開端，從而開創(chuàng)了血液透開創(chuàng)了血液透析事業(yè)析事業(yè)。透析透析 dialysis dialys

4、is7透析透析 dialysis dialysis 1944年荷蘭著名學(xué)者年荷蘭著名學(xué)者Willem Kolff設(shè)計出轉(zhuǎn)設(shè)計出轉(zhuǎn)鼓式人工腎，鼓式人工腎，首次成功的首次成功的將透析應(yīng)用于腎衰病人的將透析應(yīng)用于腎衰病人的搶救治療搶救治療。被稱為人工腎。被稱為人工腎的先驅(qū)。的先驅(qū)。 在其后的在其后的10年里，這個技術(shù)一直被作年里，這個技術(shù)一直被作為全球的臨床標(biāo)準(zhǔn)。為全球的臨床標(biāo)準(zhǔn)。Kloff的透析機(jī)非的透析機(jī)非常簡陋，他應(yīng)用的是一個巨大的木條制常簡陋，他應(yīng)用的是一個巨大的木條制成的旋轉(zhuǎn)的鼓膜，纏繞了成的旋轉(zhuǎn)的鼓膜，纏繞了3040米醋米醋酸纖維素膜，然后放到一個巨大的透析酸纖維素膜，然后放到一個巨大的

5、透析液缸里。液缸里。8透析透析 dialysis dialysis 1960，Georgetown美國學(xué)者美國學(xué)者 Scriboner等首等首先提出了連續(xù)性血液凈化治療的概念，即緩慢、先提出了連續(xù)性血液凈化治療的概念，即緩慢、連續(xù)地清除水和溶質(zhì)的治療方法。連續(xù)地清除水和溶質(zhì)的治療方法。 同年，其發(fā)明了同年，其發(fā)明了用于反復(fù)透析的血管通路用于反復(fù)透析的血管通路，用，用2根根聚聚4氟乙烯分別插入橈動脈和頭靜脈，這是血液氟乙烯分別插入橈動脈和頭靜脈，這是血液透析史上的突破性進(jìn)展。透析史上的突破性進(jìn)展。9 20世紀(jì)世紀(jì)60年代，華盛頓的年代，華盛頓的Georgetown大學(xué)醫(yī)院的大學(xué)醫(yī)院的Schrei

6、ner醫(yī)生開始為腎衰竭醫(yī)生開始為腎衰竭病人提供長期的透析治療。病人提供長期的透析治療。血液凈化血液凈化 purificationpurification10透析透析 dialysis dialysis 1966年年Brescia用手術(shù)用手術(shù)方法創(chuàng)建了更為永久的血方法創(chuàng)建了更為永久的血管通路管通路動靜脈瘺動靜脈瘺，這，這是透析史上重要的里程碑，是透析史上重要的里程碑，使血液透析成為反復(fù)進(jìn)行使血液透析成為反復(fù)進(jìn)行的維持生命的治療方法。的維持生命的治療方法。11v1977年，德國學(xué)者年，德國學(xué)者 Kramer 等開始利用等開始利用連續(xù)性動脈連續(xù)性動脈-靜脈血液濾過靜脈血液濾過 （CAVH）技）技術(shù)搶

7、救腎功能衰竭患者。術(shù)搶救腎功能衰竭患者。 v1979年，年，Bichoff 用連續(xù)性靜脈用連續(xù)性靜脈-靜脈靜脈 血血 液液 濾濾 過過 （ CVVH）治療伴有血流動力）治療伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥急性腎功能衰竭患者。學(xué)不穩(wěn)定的重癥急性腎功能衰竭患者。v1986 年，年， 析析 濾濾 過過 （ CAVHDF）應(yīng)用于多器）應(yīng)用于多器官功能障礙綜意大利官功能障礙綜意大利 Ronco教授首次提出了連教授首次提出了連續(xù)性續(xù)性 動動 脈脈 靜靜 脈脈 血血 液液 透合征（透合征（MODS ） 。血液凈化血液凈化 purificationpurification121995年，首年，首 屆屆 國國 際際

8、連連 續(xù)續(xù) 性性 腎腎 臟臟 替替 代代 治治 療（療（CRRT） 會議在美國圣地亞哥正式會議在美國圣地亞哥正式舉行，確定了舉行，確定了 的定義：的定義： 采用每天連續(xù)采用每天連續(xù) 24 或接近或接近24的一種長的一種長時間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受時間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。損的腎功能。 13血血液液凈凈化化 p pu ur ri if fi ic ca at ti io on nb bl lo oo od d v 我國從我國從20世紀(jì)世紀(jì)60年代年代開始進(jìn)開始進(jìn)行血液透析治療，使血液凈化行血液透析治療，使血液凈化技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展。技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展。 中國的

9、血液透析最早開始于中國的血液透析最早開始于1957年，中國著名泌尿外科年，中國著名泌尿外科專家吳階平等人在唐山應(yīng)用血專家吳階平等人在唐山應(yīng)用血液透析成功救治了急性腎功能液透析成功救治了急性腎功能衰竭患者。在此之前，急性腎衰竭患者。在此之前，急性腎功能衰竭被認(rèn)為是功能衰竭被認(rèn)為是“不治之不治之癥癥”。1972年，中國開始應(yīng)年，中國開始應(yīng)用血液透析治療慢性腎功能衰用血液透析治療慢性腎功能衰竭，而尿毒癥正是慢性腎功能竭，而尿毒癥正是慢性腎功能衰竭的終末階段。衰竭的終末階段。1973年后，年后，中國各大醫(yī)院普遍開始了維持中國各大醫(yī)院普遍開始了維持性血液透析工作。這才為大量性血液透析工作。這才為大量尿毒

10、癥患者帶來了生存的希望。尿毒癥患者帶來了生存的希望。14置換置換原理原理15彌散彌散v經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)v腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜v應(yīng)用于透析（dialysis）中16彌散與透析彌散與透析 v 分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。側(cè)。v 透析器的中空纖維膜均是半透膜。透析器的中空纖維膜均是半透膜。v 應(yīng)用于透析中（應(yīng)用于透析中（dialysis）。）。彌彌 散散17結(jié)論結(jié)論1清除率與分子大小，膜的面積，膜孔通透性，膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差相關(guān)2對血液中小分子物質(zhì)清除較好18對流對流v在跨膜

11、壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，v人的腎小球以對流的方式清除溶質(zhì)和水分v應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中19相關(guān)要點(diǎn)相關(guān)要點(diǎn) 1234血液濾過的溶血液濾過的溶質(zhì)傳質(zhì)速率，質(zhì)傳質(zhì)速率，與膜兩側(cè)的壓與膜兩側(cè)的壓力差呈正相關(guān)力差呈正相關(guān)血液濾過器的性血液濾過器的性能是影響血液濾能是影響血液濾過溶質(zhì)傳遞速率過溶質(zhì)傳遞速率的關(guān)鍵的關(guān)鍵 血液的血細(xì)胞的血液的血細(xì)胞的比容、血脂的含比容、血脂的含量均對它有一定量均對它有一定的影響的影響不同的補(bǔ)液方式不同的補(bǔ)液方式對對流傳質(zhì)速率對對流傳質(zhì)速率也有影響也有影響，前稀，前稀釋方式的

12、對流傳釋方式的對流傳質(zhì)速率明顯的高質(zhì)速率明顯的高于后稀釋方式，于后稀釋方式，但由于溶質(zhì)濃度但由于溶質(zhì)濃度低，總清除率仍低，總清除率仍低于后稀釋低于后稀釋20相關(guān)要點(diǎn)相關(guān)要點(diǎn)血液濾過中，血液濾過中，一般極少有彌散傳一般極少有彌散傳質(zhì)現(xiàn)象發(fā)生。而血質(zhì)現(xiàn)象發(fā)生。而血液透析過程中除了液透析過程中除了有彌散傳質(zhì)外也有有彌散傳質(zhì)外也有對流傳質(zhì)的發(fā)生對流傳質(zhì)的發(fā)生血液濾過對小血液濾過對小分子物質(zhì)的傳質(zhì)相分子物質(zhì)的傳質(zhì)相對血液透析而言速對血液透析而言速率較低，而對中分率較低，而對中分子物質(zhì)的傳質(zhì)速率子物質(zhì)的傳質(zhì)速率相對較高相對較高溫度：在高通量溫度：在高通量血液透析或血液血液透析或血液濾過時溫度與超濾過時溫度

13、與超濾率呈直線關(guān)系濾率呈直線關(guān)系56721吸附吸附v溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果v應(yīng)用于血液灌流等模式中應(yīng)用于血液灌流等模式中22血液透析血液透析v溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散, ,兩側(cè)可兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中小分子物透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中小分子物質(zhì)）質(zhì)）, ,通過跨膜移動達(dá)到動態(tài)平衡，從而除體內(nèi)有通過跨膜移動達(dá)到動態(tài)平衡，從而除體內(nèi)有害物質(zhì)害物質(zhì)v血液透析還通過超濾，即液體在壓力梯度作用下血液透析還通過超

14、濾，即液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運(yùn)動來清除體內(nèi)過多的水分通過半透膜的運(yùn)動來清除體內(nèi)過多的水分23吸附與灌流吸附與灌流1.根據(jù)要清除吸附根據(jù)要清除吸附的溶質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)的溶質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)與生物特性來選擇與生物特性來選擇合適的吸附劑合適的吸附劑提高吸附效率提高吸附效率2.要根據(jù)清除吸附要根據(jù)清除吸附的溶質(zhì)的分子尺寸的溶質(zhì)的分子尺寸大小來選擇吸附劑大小來選擇吸附劑適宜的孔徑、孔徑適宜的孔徑、孔徑分布、孔隙率及比分布、孔隙率及比表面表面24吸附與灌流吸附與灌流3.凡是固定了生物凡是固定了生物活性的物質(zhì)，依靠活性的物質(zhì)，依靠生物親和力進(jìn)行吸生物親和力進(jìn)行吸附血液中溶質(zhì)的吸附血液中溶質(zhì)的吸附劑，要注意它

15、的附劑，要注意它的生物活性物質(zhì)的洗生物活性物質(zhì)的洗脫和自動脫落問題脫和自動脫落問題提高吸附效率提高吸附效率4.吸附劑的微粒脫吸附劑的微粒脫落問題也要引起我落問題也要引起我們廣泛的重視，因們廣泛的重視，因?yàn)檫@些脫落的微粒為這些脫落的微粒會帶來一系列生物會帶來一系列生物危害危害25血血液液凈凈化化 p pu ur ri if fi ic ca at ti io on nb bl lo oo od d 血液透析血液透析血液濾過血液濾過血液透析濾過血液透析濾過血液灌流血液灌流血漿置換血漿置換血脂分離血脂分離免疫吸附免疫吸附血漿吸附濾過血漿吸附濾過連續(xù)性床旁血液凈化技術(shù)連續(xù)性床旁血液凈化技術(shù)腹膜透析腹膜

16、透析26血血液液凈凈化化 p pu ur ri if fi ic ca at ti io on nb bl lo oo od d v 血血液液透透析析 （HD）：采采用用彌彌散、散、超超濾濾和和對對流流原原理理清清除除血血液液中中小小分分子子溶溶質(zhì)質(zhì)和和過過多多水水分，分，是是常常用用的的腎腎臟臟替替代代治治療療方方法法之之一，一，也也可可用用于于治治療療藥藥物物或或毒毒物物中中毒毒等。等。 血血液液濾濾過過 （HF）：模模仿仿正正常常人人腎腎小小球球?yàn)V濾過過和和腎腎小小管管重重吸吸收收原原理，理，以以對對流流方方式式清清除除體體內(nèi)內(nèi)過過多多的的水水分分和和尿尿毒毒癥癥毒毒素，素，具具有有對對

17、血血流流動動力力學(xué)學(xué)影影響響小，小，中中分分子子物物質(zhì)質(zhì)清清除除率率高高等等優(yōu)優(yōu)點(diǎn)。點(diǎn)。 血血液液透透析析濾濾過過 （HDF）：血血液液透透析析和和血血液液濾濾過過的的結(jié)結(jié)合，合，具具有有兩兩種種治治療療模模式式的的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)，點(diǎn)，可可通通過過彌彌散散和和對對流流兩兩種種機(jī)機(jī)制制清清除除溶溶質(zhì)，質(zhì)，在在單單位位時時間間內(nèi)內(nèi)比比單單獨(dú)獨(dú)的的血血液液透透析析或或血血液液濾濾過過清清除除更更多多的的中中小小分分子子物物質(zhì)。質(zhì)。 27 緩慢連續(xù)性超濾緩慢連續(xù)性超濾 （ ）：通過對流轉(zhuǎn)運(yùn)原理，采用容量）：通過對流轉(zhuǎn)運(yùn)原理，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除控制或壓力控制，經(jīng)過

18、透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。治療過程中，不需要使用透析液和置換液。去水分的一種治療方法。治療過程中，不需要使用透析液和置換液。 血液灌流血液灌流 （）：將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，（）：將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同質(zhì)的一種血液凈化治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。的雜合式血液凈化療法。 血漿置換血漿置換 （）：是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液（）：是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細(xì)凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致