腦出血臨床路徑中醫(yī)

1、中風(fēng)?。X出血）臨床路徑 -2011年版一、中風(fēng)?。X出血）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。中醫(yī)診斷：第一診斷為中風(fēng)?。═CD 編碼：BNG080）西醫(yī)診斷：第一診斷為為腦出血的患者。（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行，1995 年）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床表現(xiàn)：急性起病，在起病10-30分鐘為進(jìn)行性加重。出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。（1）CT檢查可顯示圓形或卵圓

2、形均勻高密度血腫，邊界清楚，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)，以及是否破入腦室、血腫周圍水腫帶和占位效應(yīng)等。（2） MRI可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4-5周后CT不能辨認(rèn)的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象。（3）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病和血管炎等。3.證候診斷：（1）急性期風(fēng)火上擾，肝陽暴亢辯證要點(diǎn)：半身不遂，頭痛頭暈，口干口苦，舌紅，脈弦數(shù)。肺熱腑實(shí)，瘀阻清竅辯證要點(diǎn)：半身不遂，神昏目赤，項(xiàng)強(qiáng)身熱，便秘溲赤，舌紅絳，苔焦黃，脈洪滑數(shù)。痰濁內(nèi)盛，蒙蔽清竅辯證要點(diǎn)：神疲肢冷，氣短懶言，或神昏肢癱，喉中痰

3、鳴，舌黯淡，苔白膩，脈沉滑或沉緩。元?dú)獠还蹋衩魃y辯證要點(diǎn)：頭痛嘔吐，四肢癱瘓，手撒肢冷，汗出如油，二便自遺，舌痿苔枯，舌黯脈微。痰瘀阻絡(luò)，自溢脈外辯證要點(diǎn)：肢癱語謇，肢體麻木，頭脹刺痛有定處，或猝然倒地，神昏煩躁，舌黯且散在瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦澀。（2）慢性期陽氣虛衰，瘀血內(nèi)阻辯證要點(diǎn)：面黃肢軟，氣短懶言，口舌歪斜，語言不利，舌淡苔白，脈沉細(xì)澀。肝腎兩虧，筋脈失養(yǎng)辯證要點(diǎn)：眩暈耳鳴，語聲低微或不語，神疲心煩，肢軟無力，舌紅苔少脈細(xì)。肝陽偏亢，脈絡(luò)瘀阻辯證要點(diǎn)：頭暈頭痛，口干口苦，頭暈耳鳴，面紅目赤，半身不遂，肢體僵硬，筋脈拘急，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇，舌紅絳，苔黃，脈弦數(shù)。（三）治療方案的選擇。

4、根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.止血藥和凝血藥。5.中醫(yī)治療方案在2003年的診療方案的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床常見癥狀，以寧腦湯為中心方劑，又制定了中風(fēng)2號方、中風(fēng)3號方和中風(fēng)4號方，并進(jìn)一步明確了實(shí)用細(xì)則，并簡化了中臟腑中陽閉證的治療方案。（1）病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無吞咽功能障礙者?？僧?dāng)天或次日給予中藥口服。（2）如有吞咽功能障礙或神志不清者，第三天予下胃管鼻飼。（3）出血性中風(fēng)發(fā)病12-72小時(shí)內(nèi)給予寧腦湯口服或鼻飼，3-5天后如無消化道出血等征象則加用化

5、瘀散。（4）在治療過程中出現(xiàn)消化道出血征象則停用化瘀散，如吐血或黑便等出血明顯則停用寧腦湯而改用止血?jiǎng)┍孀C論治。（5）以3天為一療程，并復(fù)查CT。3-7天后根據(jù)辨證論治選用中風(fēng)2號、中風(fēng)3號方、中風(fēng)4號方。寧腦湯 (中風(fēng)1號)： 代赭石30g 羚羊角粉1g 鉤藤25g 石決明25g 夏枯草30g 天麻9g 竹茹9g 膽南星9g 炒山梔9g 川牛膝15g 車前子15g 大黃粉2g三七粉2g（沖服）化瘀散組成：水蛭粉0.5g全蝎粉1.5g功效：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，清化痰瘀。適應(yīng)癥：出血性中風(fēng)辯證屬肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，中臟腑之陽閉癥。加減法： 痰熱腑實(shí)：加全瓜蔞15g生大黃12g枳實(shí)12g 陰虛風(fēng)動(dòng)：加龜板1

6、5g白芍15g 痰濕、多痰：加半夏9g貝母9g僵蠶9g 熱甚：加黃芩9g 痰熱內(nèi)閉：加天竺黃9g石菖蒲9g中風(fēng)2號：(苔黃膩舌質(zhì)紅) 清熱化痰通絡(luò) 黃連6g 陳皮6g 半夏9g 枳實(shí)9g 竹茹9g 膽南星9g石菖蒲9g炒山梔9g 夏枯草30g茯苓12g 牛膝15g 天麻9g 化瘀散3g（沖服）中風(fēng)3號：(苔白膩舌質(zhì)暗或淡) 化痰開竅 天麻9g 半夏9g 炒白術(shù)9g 膽南星9g 石菖蒲9g 僵蠶9g 郁金9g 茯苓12g地龍15g 桔紅9g 化瘀散3g（沖服）中風(fēng)4號：(氣虛血瘀癥) 生黃芪30-60g 黨參15g 當(dāng)歸9g 川芎9g 牛膝9g 白術(shù)9g 地龍12g 茯苓12g 化瘀散3g（沖服

7、） 中藥針劑：09NS 250mL 黃芪注射液50mL丹參粉針劑80mg 靜點(diǎn)每日一次以上諸方應(yīng)用時(shí)如有失語舌強(qiáng)之征均可加入解語丹。（6） 醒腦靜注射液20-40ml，加入0.9%氯化鈉液250ml中靜點(diǎn)，每日一次；腦血寧注射液100-200 ml靜點(diǎn)，每日一次。(7) 5-7天如病情穩(wěn)定、無繼續(xù)出血征象可應(yīng)用絡(luò)泰、血塞通、血栓通、燈盞細(xì)辛等針劑靜點(diǎn)，開始小劑量靜點(diǎn)。(8)辨證論治中經(jīng)絡(luò) 痰瘀互阻-中風(fēng)3號或化痰脈通。 肝陽暴亢，風(fēng)火上炎治法 平肝瀉火通絡(luò)方藥天麻鉤藤飲或平肝脈通化裁 肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾治法 滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。方藥 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯：懷牛膝、龍骨、生白芍、天冬、麥芽、代赭石、牡蠣、

8、玄參、川楝子、茵陳蒿、甘草、龜板。 若面紅口干，舌紅少苔者，加生地、熟地、首烏、枸杞子；頭目眩暈者加珍珠母、夏枯草；心中熱甚者，加生石膏；痰多者，加膽星；大便不實(shí)者，去龜板、赭石，加赤石脂。中臟腑閉證閉證的主要癥狀是突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙。 陽閉證候 上述閉證的癥狀外，還有面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，痰多而粘，腹脹便秘，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。治法 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，清化痰瘀，佐以通腑泄熱。方藥 寧腦湯合羚羊角湯。 頭痛，眩暈嚴(yán)重者，加鉤藤、菊花、珍珠母平肝降逆；煩躁不安，徹夜不眠，口干，舌紅，加生地、沙參、夜交藤養(yǎng)陰安神。 陰閉證候 除上述閉證的癥狀外，還

9、有面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。治法 化痰熄風(fēng)，宣郁開竅。方藥 滌痰湯加減。制半夏、制膽星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。兼有動(dòng)風(fēng)者，加天麻、鉤藤以平肝熄風(fēng)；有化熱之象者，加黃芩、黃連清熱。 脫證元?dú)獠还?，神明散亂證候 突然昏仆，不省人事，目合口開，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈微欲絕。治法 益氣回陽，救陰固脫。方藥 參附湯合生脈散加減。人參、附子、麥冬、五味子等?；謴?fù)期 轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)一步康復(fù)治療。6.針灸治療8.康復(fù)、推拿、物理治療7.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療9.必要時(shí)外科手術(shù)。10.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑

10、標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱CT 、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。3.入院后，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。入院檢查有異常者。（七）選擇

11、用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照中國腦血管病防治指南執(zhí)行。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.NIH卒中量表和GCS量表評分。（九）調(diào)攝護(hù)理1.積極防治高血壓病，控制危險(xiǎn)因素。2.注意飲食調(diào)養(yǎng)，低鹽、低脂為宜，均衡營養(yǎng)的攝入。3.調(diào)暢情志，避免暴怒，興奮過度，精神緊張，焦慮抑郁等因素刺激。 4. 勞逸有度，起居有常，避免六淫侵襲。5.患病期間特別

12、是急性期應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，如意識、瞳孔、呼吸、心率、心律、血壓及體溫變化，及時(shí)對癥處理。保持環(huán)境整潔、安靜、通風(fēng)良好、定時(shí)翻身，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止皮膚、泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)繼發(fā)感染。保持大便通暢，入院當(dāng)天注意功能位的擺放，3天無大便者應(yīng)予及時(shí)處理并給以緩瀉劑，以防排便用力引起再度出血。在生命體征平穩(wěn)的情況下，患者盡早在床上進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)鍛煉，以早期康復(fù)，降低致殘率，提高其生活質(zhì)量。（十）出院或出路徑標(biāo)準(zhǔn)。（1） 中醫(yī)證候改善程度的判定臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95%顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)證

13、候積分減少30%無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%注：計(jì)算公式（尼莫地平法）：（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%（2） 臨床療效判定基本痊愈：功能缺損評分減少90-100%，病殘程度0級顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少46-89%，病殘程度1-3級進(jìn) 步：功能缺損評分減少18-45%無 變 化：功能缺損評分減少或增加在18%以內(nèi)惡 化：功能缺損評分增加18%以上注：采用尼莫地平法：（治療前神經(jīng)功能缺損程度積分-治療后神經(jīng)功能缺損程度積分）÷治療前神經(jīng)功能缺損程度積分×100%，以百分?jǐn)?shù)表示。（十一）變異及原因

14、分析。1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。適用對象：第一診斷為中風(fēng)病（腦出血）（ICD-10：I61） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-18天時(shí)間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史與體格檢查（包括NIH

15、SS評分、GCS評分及Bathel評分） 完善病歷 明確診斷 明確中醫(yī)診斷及證候 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測并管理血壓（必要時(shí)降壓） 氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣 控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用脫水藥物 早期腦疝積極考慮手術(shù)治療 記錄會(huì)診意見 主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)多科會(huì)診 綜合治療 開始康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 記錄會(huì)診意見 病情變化調(diào)整治療方案 明確下一步治療計(jì)劃 主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)會(huì)診 康復(fù)治療

16、需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 依據(jù)病情下達(dá) 中經(jīng)絡(luò)證治療 中臟腑證治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查 頭顱CT 、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)） 根據(jù)病情下達(dá)病危通知 神經(jīng)外科會(huì)診 卒中小組評估長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 中經(jīng)絡(luò)證治療 中臟腑證治療 中藥：針劑及口服藥 針灸療法 康復(fù)、推拿、物理治療

17、 吞咽功能障礙及神志不清者鼻飼臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 復(fù)查頭CT（必要時(shí)） 依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 中經(jīng)絡(luò)證治療 中臟腑證治療 中藥：針劑及口服藥 針灸療法 康復(fù)、推拿、物理治療 吞咽功能障礙或神志不清者鼻飼臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)中醫(yī)辨證治療 根據(jù)辯證使用中藥針劑 根據(jù)辯證使用中藥湯劑或中成藥 根據(jù)辯證使用中藥針劑 根據(jù)辯證使用中藥湯劑或中成藥 根據(jù)辯證使用中藥針劑 根據(jù)辯證使用中藥湯劑或中成藥主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑

18、 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：12 無 有，原因：12 無 有，原因：12 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日費(fèi)用時(shí)間第4-6天第7-13天第14-18天（出院日）主要診療工作 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療 中醫(yī)證候?qū)W觀察 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 神經(jīng)功能評分 生活能力評分 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 中經(jīng)絡(luò)證治療 中臟腑證治療 中藥：針劑及口服藥 針灸療法 康復(fù)、推拿、物理治療 吞