腦梗塞的中西醫(yī)診療常規(guī)

1、腦梗塞的中西醫(yī)診療常規(guī)    腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺氧缺血性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。根據(jù)癥狀與體征的演進(jìn)過程分為：1、完全性卒中（completed ischemic stroke）：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于6小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。2、進(jìn)展性卒中（progressive ischemic stroke）：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在6小時(shí)至2周仍逐漸加重。3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺

2、失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。 導(dǎo)致腦血流中斷的原因有動(dòng)脈血栓、栓塞、動(dòng)脈壁外受壓和血流動(dòng)力學(xué)改變等。按病理機(jī)制又將腦梗塞分為：腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等類型?，F(xiàn)將腦血栓形成和腦栓塞分述如下：一、腦血栓形成    由于腦動(dòng)脈主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化或其他原因造成管腔狹窄、甚至閉塞而導(dǎo)致腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，稱為腦血栓形成，是腦卒中的常見類型，約占各類腦卒中的30%。大量研究資料表明，高血壓、高血脂及糖尿病均是促進(jìn)腦血栓形成的危險(xiǎn)因素。    中

3、醫(yī)屬于“中風(fēng)”范疇。多因惱怒憂思、飲食不節(jié)、恣酒縱欲、勞累過度或氣候變化，致陰陽失調(diào)，臟腑氣偏，氣血錯(cuò)亂引發(fā)卒中。1 診斷1.1臨床表現(xiàn)1.1.1癥狀與體征    腦血栓形成的癥狀與體征主要取決于梗死灶的部位和大小。通常在安靜狀態(tài)下血流緩慢時(shí)發(fā)病，癥狀可進(jìn)展數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日達(dá)到高峰?，F(xiàn)根據(jù)梗死灶所在部位的臨床表現(xiàn)分述于下：（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)1、頸內(nèi)動(dòng)脈主干發(fā)生管腔嚴(yán)重狹窄或閉塞，可使一側(cè)大腦半球缺血導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫?；颊咄胁煌潭鹊囊庾R障礙，病灶對側(cè)偏癱、感覺缺失，有時(shí)伴病灶同側(cè)視覺喪失、瞳孔放大、對光反射消失，提示眼動(dòng)脈供血障礙。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生海馬溝回疝，表現(xiàn)為病

4、灶同側(cè)眼裂變小，瞳孔散大，眼球外展位，病灶對側(cè)上下肢癱瘓，患者常陷入深昏迷，呼吸障礙，如不及時(shí)搶救則于短時(shí)間內(nèi)死亡。2、大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞：皮質(zhì)支閉塞可表現(xiàn)為對側(cè)偏癱，包括中樞性面癱和舌癱，上肢往往重于下肢，向?qū)?cè)凝視麻痹或空間忽視，偏身感覺障礙。如病灶位于優(yōu)勢半球則可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語或感覺性失語。中央支閉塞出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，無皮質(zhì)功能缺損癥狀。如在大腦中動(dòng)脈起始段閉塞，側(cè)支循環(huán)代償差，臨床可同時(shí)見到皮質(zhì)支和中央支閉塞表現(xiàn)，因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴(yán)重顱高壓可致腦疝而死亡。3、大腦前動(dòng)脈狹窄或閉塞則表現(xiàn)為對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，可伴有感覺缺失。因旁中央小葉受損，可有大小便失禁。右利患者

5、若偏癱在右側(cè)則有左側(cè)失用。有時(shí)出現(xiàn)精神癥狀。（二）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度取決于閉塞的部位與側(cè)支循環(huán)的完善程度。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，共同體征特點(diǎn)為：（1）交叉性癱瘓或感覺障礙。（2）雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙。（3）小腦功能障礙：眩暈、嘔吐、眼球震顫等。（4）眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙。（5）偏盲或皮質(zhì)盲?；讋?dòng)脈主干閉塞常比較重，甚至可出現(xiàn)四肢癱瘓、深昏迷而死亡。1、小腦后下動(dòng)脈閉塞可影響延髓背外側(cè)部位的供血，其表現(xiàn)的臨床癥狀又稱為瓦倫貝克綜合癥（Wallenberg綜合癥）。典型表現(xiàn)為劇烈眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫，但意識清楚。檢查可見病灶同側(cè)面部痛、溫覺喪失、上下肢共濟(jì)失調(diào)、軟

6、腭及聲帶麻痹引起引水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、霍納綜合癥及病灶對側(cè)半身痛、溫覺喪失。2、單側(cè)橋腦正中動(dòng)脈血栓形成，出現(xiàn)Foville綜合征：可見雙側(cè)眼球向病變側(cè)的側(cè)視運(yùn)動(dòng)障礙及對側(cè)偏癱。但有的僅見對側(cè)偏癱；雙側(cè)正中動(dòng)脈血栓形成：為典型的閉鎖綜合征，見四肢癱，雙側(cè)假性球麻痹、雙側(cè)面癱、雙側(cè)外展麻痹、側(cè)視麻痹，視力、聽力、意識、感覺及眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙。3、橋腦旁中央動(dòng)脈血栓形成：Millard-Gubler綜合征，見同側(cè)眼球外展麻痹和周圍性面肌麻痹，對側(cè)肢體偏癱。4、中腦穿通動(dòng)脈血栓形成：可見Weber綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢癱，損及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可見意識障礙。紅核綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對

7、側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)。5、小腦梗死  較少見，常有急性小腦損害的表現(xiàn)：偏側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低，平衡障礙和站立不穩(wěn)，眼震、眩暈、嘔吐，因繼發(fā)性腦水腫、顱高壓，出現(xiàn)頭疼、意識障礙。6、大腦后動(dòng)脈血栓形成：皮質(zhì)支閉塞，可見對側(cè)偏盲，黃斑回避；也可有其他視覺障礙。中央支閉塞表現(xiàn)為丘腦綜合征：對側(cè)偏身感覺減退、異常、丘腦性疼痛和椎體外系癥狀。1.2輔助檢查1.2.1 顱腦CT掃描  病灶區(qū)呈低密度影。但在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦組織軟化程度較輕，或病灶過小、位于腦干、小腦時(shí)CT掃描常無陽性發(fā)現(xiàn)。在發(fā)病后48-72小時(shí)作CT掃描則可提高陽性率。1.2.2 磁共振成像  病灶區(qū)顯示異

8、常信號。T1加權(quán)相呈低信號，T2加權(quán)相呈高信號。與CT相比，磁共振具有顯示病灶早，清晰顯示小病灶和后顱窩梗死灶，MRI彌散加權(quán)像（DWI）和灌注加權(quán)像（PWI）可于缺血早期20-30分鐘發(fā)現(xiàn)病變，對溶栓有指導(dǎo)意義。1.2.3血管造影：DSA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，可顯示動(dòng)脈炎、動(dòng)脈崎形等。1.2.4 多普勒超聲檢查  顱內(nèi)、外動(dòng)脈多普勒超聲檢查有時(shí)可顯示動(dòng)脈管腔狹窄、血流速度增快，可為腦梗死提供依據(jù)。1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考神經(jīng)內(nèi)科學(xué)）1.3.1可能有前驅(qū)癥狀。1.3.2安靜時(shí)發(fā)病較多，常在晨間睡醒后發(fā)生。1.3.3癥狀常在幾小時(shí)或較長時(shí)間內(nèi)逐漸加重，呈惡化型卒中。1.3.4

9、意識常保持清醒，而偏癱失語等方面局灶性神經(jīng)功能缺失比較明顯。1.3.5發(fā)病年齡較高。1.3.6常有腦動(dòng)脈粥樣硬化和其他器官的動(dòng)脈硬化。1.3.7常伴有高血壓、糖尿病。1.3.8顱腦CT掃描  病灶區(qū)呈低密度影。但在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦組織軟化程度較輕，或病灶過小、位于腦干、小腦時(shí)CT掃描常無陽性發(fā)現(xiàn)。在發(fā)病后48-72小時(shí)作CT掃描則可提高陽性率。1.3.9磁共振成像  病灶區(qū)顯示異常信號。T1加權(quán)相呈低信號，T2加權(quán)相呈高信號。1.4鑒別診斷腦出血  腦出血的起病方式較腦血栓形成快，通常數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰  發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓較高，首發(fā)癥狀常為急性顱內(nèi)壓增高的癥

10、狀，如頭痛、惡心、嘔吐等，加上局灶體征。但小量腦出血時(shí)可不表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，容易誤診為腦梗死。顱腦CT掃描可見高密度出血灶的影像，此點(diǎn)可資鑒別。1.4.2慢性硬腦膜下血腫  患者往往對頭部外傷歷史不復(fù)記憶，或外傷并不重，甚至有的老年人并無頭部外傷歷史而發(fā)生自發(fā)的硬膜下血腫。其臨床表現(xiàn)酷似腦血管進(jìn)行性閉塞所導(dǎo)致的癥狀，如不及時(shí)作腦血管造影或顱腦CT掃描則容易貽誤病情，甚至造成死亡。1.4.3顱內(nèi)腫瘤或膿腫  前者一般進(jìn)展較慢，后者有感染表現(xiàn)，腦脊液或CT、MRI可資鑒別。2 辨證2.1  中經(jīng)絡(luò)2.1.1  肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾：素頭暈頭痛，或耳鳴目眩，

11、或腰膝酸軟，突然一側(cè)肢體偏癱，麻木，口眼歪斜，可以伴隨語言謇澀，舌紅，苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)數(shù)或弦滑。2.1.2  痰熱腑實(shí)：突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，便秘，或頭暈，或痰多，語言謇澀，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。2.1.3  痰瘀阻絡(luò)：突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，語言謇澀，或頭暈，舌暗，苔白膩，脈滑或弦。2.1.4  氣虛血瘀：半身不遂，偏身麻木，伴有肢體腫脹，畏寒，肢體或屈伸不利，或癱軟，舌淡暗或暗紫，苔膩，脈沉細(xì)或滑緩無力。2.2.  中臟腑2.2.1  閉證2.2.1.1 陽閉：突然昏仆，牙關(guān)緊閉，口噤不開，雙手握固，大小便閉，肢體

12、強(qiáng)痙，面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。2.2.1.2  陰閉：突然昏仆，牙關(guān)緊閉，口噤不開，雙手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑或緩。2.2.2  脫證：突然昏倒，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體癱軟，舌萎，脈微欲絕。3 治療3.1  中醫(yī)治療3.1.1針灸治療    根據(jù)病位深淺，病情輕重，臨床上將中風(fēng)分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩大類。中經(jīng)絡(luò)者，病情較輕，病在經(jīng)絡(luò)，未及臟腑，或臟腑功能漸見恢復(fù)，而經(jīng)絡(luò)氣血仍然阻滯，一般無神志改變，或神志轉(zhuǎn)清，僅表

13、現(xiàn)為半身不遂、舌強(qiáng)失語、吞咽障礙、二便失禁、面癱等；中臟腑者，病變深中臟腑，病情較重，表現(xiàn)為不同程度意識障礙，并見半身不遂，失語等中經(jīng)絡(luò)癥狀。針灸治療中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)者療效肯定。3.1.1.1 半身不遂    軟癱期： 特點(diǎn)：肢體痿軟無力，肌張力低，腱反射減弱或消失。一般發(fā)生在病后2周內(nèi)，上肢軟癱期可持續(xù)1-3個(gè)月。    治則：交通陰陽經(jīng)氣,宗羅天益<<衛(wèi)生寶鑒>>法，針刺十二井穴為主。    穴方：十二井穴、人迎、風(fēng)腑、百會。    硬癱前期： 見肢體肌

14、力部分恢復(fù),肌張力逐漸增高,出現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。此期一般從軟癱期后持續(xù)至病后1-3月。    治則：活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)。    穴方：合谷、太沖、百老、天宗、臂中、外關(guān)、大腸俞、承山、委中、八邪、八風(fēng)、百會、風(fēng)池、風(fēng)腑、大椎。    硬癱期：見患肢肌張力高,雖有肌力,但屈伸困難、甚至痙攣、僵硬,呈典型的上肢屈肌痙攣,下肢伸肌痙攣模式。一般發(fā)生于病后3月-半年以上。    穴方：大椎、百會、百老、四瀆、合谷透后溪、大腸俞、殷門、委中、承筋、丘墟透照海,申脈透照海、八邪、八風(fēng)。均取患側(cè)

15、穴，針刺日1次，1月至3月1療程。3.1.1.2 舌強(qiáng)失語    包括構(gòu)音障礙和失語。    病機(jī)特點(diǎn)：痰濁蒙竅，舌絡(luò)瘀阻。    治則：化痰逐瘀，通利舌竅。    穴方：公孫、通里、語門、廉泉、人迎、風(fēng)府、百會。    針刺日1次，1月至3月1療程。失語治療一般所需時(shí)間較長，不應(yīng)輕易放棄。    3.1.1.3 吞咽障礙    治則：活血開竅。    穴方

16、：人迎、廉泉、百老、風(fēng)府。    針刺日1-2次，治愈為度。    針刺治療吞咽障礙療效很好。輕癥1-2次即可顯效，重癥則需20-30次左右可治愈。3.1.1.4 二便失禁    治則：通利膀胱經(jīng)氣以助氣化。    穴方：次髎，會陽。    兩穴均用電針，低頻電刺激20分鐘。電針日1次，5-10次1療程。    電針治療中風(fēng)二便失禁療效確切，輕者3-5次可愈，重者須治療半月-1月。3.1.1.5 精神障礙 

17、   中風(fēng)后精神障礙較為常見，以抑郁、焦慮為主，少數(shù)表現(xiàn)為躁狂興奮。    穴方：百會、風(fēng)府、風(fēng)池、大椎、太陽、上印堂。    操作方法：均雙側(cè)取穴，高頻電針20分鐘，日1次，10-30次為1療程。3.1.1.6  中臟腑-閉證：    治法：平肝熄風(fēng)、清心豁痰、啟閉開竅，針刺放血。    選穴：水溝、十二井穴、太沖，勞宮、豐隆。  3.1.1.7  中臟腑-脫證：    治法：回陽固脫，重用灸法

18、。    選穴：關(guān)元、神闕。3.1.2辨證治療    肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾    治法：平肝熄風(fēng)，滋養(yǎng)肝腎。    鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：天冬15克，生龍牡各20克，代赭石15克，龜板15克，白芍15克，玄參15克，川楝子6克，生麥芽10克，懷牛膝15克，茵陳10克，甘草10克。    痰熱腑實(shí)     治法：化痰通腑。    星蔞承氣湯：膽南星克，全瓜蔞克，生大黃10克，芒硝克。 &

19、#160;  痰瘀阻絡(luò)    治法：化痰通絡(luò)    二陳湯和血府逐瘀湯加減：半夏10克，陳皮10克，茯苓12克，菖蒲12克，遠(yuǎn)志12克，竹茹6克，當(dāng)歸8克，赤芍10克，川穹10克，牛膝10克。    氣虛血瘀    治法：益氣活血。    補(bǔ)陽還五湯：黃芪20克，當(dāng)歸10克，川穹8克，桃仁10克，紅花10克，地龍6克，赤芍10克。    3.2 西醫(yī)治療    3.2.2

20、60; 超早期溶栓治療：應(yīng)在起病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，國內(nèi)常用尿激酶、鏈激酶、重組的組織型纖溶酶原激活劑。以尿激酶為例，常用量25-100萬u，加入5%葡萄糖靜脈滴注，30分種-2小時(shí)滴完，也可選擇介入動(dòng)脈溶栓。    3.2.1  一般治療    監(jiān)測和控制體溫、血壓、血?dú)夂脱菍p輕缺血性腦損害有重要作用。    調(diào)整血壓：血壓高于200/120mmHg或可能損害心功能時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎采用容易控制藥量的降壓方法，應(yīng)避免過速降壓加重腦缺血。    控制血糖：高血糖將加重腦梗死，

21、應(yīng)積極處理高血糖，當(dāng)血糖大于9.0mmol/L時(shí)，可在補(bǔ)液時(shí)加適量胰島素。    病情進(jìn)展期，以臥床為主，有神志障礙可予吸氧治療，留置胃管和尿管。    預(yù)防并發(fā)癥：對肢癱或昏迷病人，應(yīng)按時(shí)翻身，盡早開展康復(fù)活動(dòng)，以預(yù)防肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、肌肉痙攣及關(guān)節(jié)強(qiáng)直等，注意口腔護(hù)理，保持大小便通暢。    3.2.2  超早期溶栓治療：應(yīng)在起病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，國內(nèi)常用尿激酶、鏈激酶、重組的組織型纖溶酶原激活劑。以尿激酶為例，常用量25-100萬u，加入5%葡萄糖靜脈滴注，30-2小時(shí)滴完，也

22、可選擇介入動(dòng)脈溶栓對癥治療。    3.2.3  降纖治療：主要用于合并高纖維蛋白原血癥，也有用于早期溶栓治療。一般用降纖酶首劑10Bu，隔日5Bu，靜脈注射，3次為一療程，使用時(shí)注意出血并發(fā)癥。    3.2.4  抗凝、抗血小板聚集藥物對已形成的血栓沒有直接溶栓作用，但用于溶栓后的輔助治療。抗凝治療適用于進(jìn)展性卒中，尤其是椎-基底動(dòng)脈血栓形成。    3.2.5  擴(kuò)血管治療：梗死灶小，無明顯腦水腫可用，紅色梗塞或低血壓禁用。    

23、;          3.2.6  脫水降顱壓：對大面積梗死灶應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水劑或外科手術(shù)治療，以減輕腦水腫。    3.2.7  腦保護(hù)治療：常用有鈣通道拮抗劑、胞二磷膽堿等。    盡早進(jìn)行規(guī)范、全面、個(gè)體化的康復(fù)治療，包括肢體、語言、認(rèn)知、心理等方面。4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)    各國均有不同的綜合量表，如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、加拿大神經(jīng)病學(xué)量表（CNS）、斯堪的納維亞神經(jīng)卒中量表（SNS

24、S）、歐洲卒中量表（ESS）。本文僅介紹中國卒中量表（CSS）：    一、腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)（1995年我國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議）：一、意識（最大刺激，最佳反應(yīng)）1、  提問：年齡，月份（相差2歲或1個(gè)月都算正確）都正確一項(xiàng)正確  01    都不正確，進(jìn)行以下檢查 2、  兩項(xiàng)指令（可示范）：握拳、伸掌；睜眼、閉眼均完成完成一項(xiàng) 34    均不能完成，作以下檢查 3、  強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）定向退讓

25、定向肢體回縮肢體伸直無反應(yīng) 6789二、水平凝視功能正常側(cè)凝視功能受限眼球側(cè)凝視 024三、面癱正常輕癱、可動(dòng)全癱 012四、語言正常交談?dòng)幸欢ɡщy，需借助表情動(dòng)作表達(dá)；或流利但不易聽懂，錯(cuò)語較多可簡單交流，但復(fù)述困難，語言多迂回，有命名障礙不能用語言達(dá)意 0256五、上肢肌力正常不能抵抗外力抬臂高于肩平肩或以下上肢與軀干夾角45°上肢與軀干夾角45°0 0123456六、手肌力正常不能緊握拳握空拳，能伸開能屈指，不能伸屈指不能及掌指微動(dòng)0 0123456七、下肢肌力正常不能抵抗外力抬腿45°以上，踝或趾

26、可動(dòng)抬腿45°左右，踝或趾不能動(dòng)抬腿離床不足45°水平移動(dòng)，不能抬高0 0123456八、步行能力正常行走獨(dú)立行走5m以上，跛行獨(dú)立行走，需扶杖他人扶持下可行走能獨(dú)站，不能走坐不需支持，但不能站立臥床 0123456    二、社會或行為能力：常用的有日常生活自理能力量表（ADL）或Blessed行為量表(BBS)；    以癥狀體征量化記分總積分計(jì)算出療效率，分4級判定。    計(jì)算公式（尼莫地平法）為：    療效指數(shù)：n=（治療前

27、積分治療后積分）÷治療前積分×100%。    痊愈  n=0；    顯效  n60%；    有效  30%n<60%；    無效  n<30%。5 療程    1-數(shù)月不等。 二、腦栓塞    腦栓塞系指各種栓子，如血栓斑塊、脂肪、氣體、細(xì)菌、寄生蟲卵、腫瘤細(xì)胞等，隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血流阻塞，引起相應(yīng)供血區(qū)域的腦組織

28、缺血、壞死，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失而言。栓子的來源主要有以下幾種：    一、心源性    栓子來源于心臟病變，常見者有：    （一）風(fēng)心病二尖瓣狹窄和并心房纖顫時(shí)血栓脫落，進(jìn)入腦循環(huán)造成腦栓塞。    （二）心梗后形成附壁血栓，在心律紊亂使脫落形成栓子。    （三）亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，贅生物脫落形成栓子。    （四）擴(kuò)張性心肌病多見于老年人，其附壁血栓脫落形成栓子。    （五）其他

29、如：心臟手術(shù)后，心臟黏液瘤、肉瘤，先心病中卵圓孔未閉、室間隔缺損均可以形成栓子。    二、非心源性    栓子來源于心臟以外的組織，常見的有：    （一）來自大動(dòng)脈的附壁血栓形成栓子。    （二）其他血栓：化膿性栓子、癌栓、脂肪栓、空氣栓子。1  診斷1.1 臨床表現(xiàn)1.1.1 癥狀    發(fā)病年齡不一，多數(shù)并無先兆，也無先驅(qū)癥狀。多因情緒激動(dòng)或過度勞累誘發(fā)。其病后數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘癥狀即達(dá)到高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快的，多為完全

30、性卒中。個(gè)別病人因反復(fù)栓塞可在數(shù)天內(nèi)呈階梯式加重，或因逆行性血栓形成而進(jìn)展。早期多有意識障礙，大血管及椎-基底動(dòng)脈栓塞可發(fā)生昏迷?？捎芯衷钚园d癇，如見全身性癲癇常提示病變范圍較大。初期可見病側(cè)頭痛。心臟病導(dǎo)致的栓塞則常有心功能不全的癥狀或心律紊亂等。脂肪栓塞常發(fā)生于長骨骨折或手術(shù)后，常先有肺部癥狀，如呼吸困難、胸痛、咯血等，以后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為精神異常、煩躁不安、頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐、顱內(nèi)壓增高等。 1.1.2局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征有單癱、偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。椎動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)眩暈、嘔吐、復(fù)視、交叉性癱、共濟(jì)失調(diào)等。脂肪栓塞局灶體征少見，但死亡率較高。1.2  輔助檢查

31、1.2.1  腰椎穿刺腦脊液壓力可以增高，也可正常。有出血性梗塞時(shí)紅細(xì)胞可增多。感染性梗死（膿栓）者腦脊液中白細(xì)胞可增多。脂肪栓塞時(shí)腦脊液、尿、痰中可見脂肪球。1.2.2  胸部X線檢查有助于了解心臟情況及肺部有無感染、癌腫等。1.2.3  心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查，必要時(shí)作超聲心動(dòng)圖進(jìn)一步檢查心臟情況。1.2.4  如疑有亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎則應(yīng)注意血象變化、血沉，必要時(shí)作血培養(yǎng)。疑有主動(dòng)脈弓或大血管有病變時(shí)可作經(jīng)顱多普勒超聲或腦血管造影了解血管病變。1.2.5  頭顱CT掃描不僅可以確定梗死部位及范圍，而且可以明確單發(fā)還是多發(fā)。一般于發(fā)病24-48小時(shí)后陽性率可提高，可見低密度病灶，如低密度病灶內(nèi)出現(xiàn)高密度影則提示為出血性梗死。磁共振成像  病灶區(qū)顯示異常信號。T1加權(quán)相呈低信號，T2加權(quán)相呈高信號。與CT相比，磁共振具有顯示病灶早，清晰顯示小病灶和后顱窩梗死灶。1.3  診斷標(biāo)準(zhǔn)(參考神經(jīng)內(nèi)科學(xué))1.3.1有心臟病、骨折、氣胸等栓子發(fā)源病史。1.3.2神經(jīng)局部性癥狀，起病急，數(shù)秒或極短時(shí)間達(dá)高峰。1.3.3其他臟器的栓塞有助于診斷。1.3.4心臟M超和心電圖異常。1.3.5頭顱CT掃描不僅可以確定梗死部位及范圍，而且可以明確單發(fā)還是多發(fā)。一般于發(fā)