學校心理咨詢知情同意書

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上心理咨詢知情同意書親愛的來訪者：為了保護您的權(quán)益，提高咨詢質(zhì)量，請您仔細閱讀下列事項，并簽名確認您已知悉、認可和接納本確認書所列的各項描述。為切實貫徹“以人為本，助人自助”的原則，維護來訪者和咨詢師的利益，保證心理咨詢的順利進行，就心理咨詢基本原則、來訪者和咨詢師的責任和義務(wù)做如下說明：一、咨詢說明1.咨詢保密原則：保密是心理咨詢的工作原則之一，也是職業(yè)道德的集中體現(xiàn)。來訪者的個人信息及咨詢的相關(guān)問題不會被隨意談?wù)摚瑏碓L者的信息登記表不會被帶出咨詢室之外的任何地方。一般來說，來訪者是否接受過咨詢以及咨詢的內(nèi)容都不會被透漏給中心以外的非專業(yè)人員。但下述幾種情況除外：（1

2、）經(jīng)過來訪者同意可以泄露的；（2）來訪者出現(xiàn)自我傷害或傷害他人的傾向；（3）來訪者的問題涉及法律責任；（4）為了能更好的幫助來訪者，咨詢師提出個案討論或申請督導，但僅限專業(yè)場合，同時須隱去來訪者的個人化信息。2.為了方便后續(xù)的跟蹤咨詢服務(wù)，需要把來訪者的真實姓名聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系人等信息登記在案，這些個人資料只用于心理咨詢中的管理，不會透漏給其他任何單位和個人。3.如果咨詢中心或咨詢師需要對會談進行錄音或錄像時，需征得來訪者同意。4.每次會談時間一般為40分鐘。會談次數(shù)由來訪者和咨詢師協(xié)商，雙方嚴格遵守。二、來訪者的權(quán)利和義務(wù)1.以積極的態(tài)度對待咨詢，坦誠地向咨詢師表露自己，不掩飾或偽裝。2.

3、自愿。來訪者有權(quán)決定中止或結(jié)束咨詢，可以自主選擇咨詢師，與咨詢師協(xié)商修正咨詢的方向及方法。3.自主。努力實現(xiàn)自我成長，為咨詢負責，不期待咨詢師幫你做決定。4.尊重咨詢師。5.堅持按設(shè)置接受咨詢。咨詢是需要有一個過程的，不要希望一次咨詢就“根治”。6.遵守約定的咨詢時間。咨詢會準點開始，準點結(jié)束。彈性波動時間不會超過5分鐘。早到者不會提前開始，遲到時仍然按照原預(yù)約的時間點結(jié)束。如果您中止咨詢，或者因生病及其它不可抗拒的因素而無法前來咨詢，請至少在咨詢的12小時前通知咨詢師。7. 在有關(guān)咨詢時間設(shè)定方面，如果您和您的咨詢師有根據(jù)情況特殊的約定和要求的話，可以根據(jù)雙方的約定重新確定時間。三、咨詢師的

4、權(quán)利和義務(wù)1.真誠。熱情誠懇地接待每一位求助者，耐心傾聽，建立互相信任的咨訪關(guān)系。2.保密。對來訪者的咨詢訪談內(nèi)容嚴格保密，對有關(guān)資料妥善保管，不在咨詢室以外的地方隨便談?wù)搧碓L者的事情。3.尊重。尊重來訪者的思想和意愿，接受來訪者的情緒情感。4.咨詢師個人有限制時，坦誠地告訴來訪者并及時轉(zhuǎn)介。5.避免雙重關(guān)系。咨詢師不得接受來訪者的禮物，且不在咨詢之外與來訪者進行咨詢性質(zhì)的面談。6.如果咨詢師遲到，10分鐘以內(nèi)，咨詢時間將向后推10分鐘；遲到超過10分鐘，則由來訪者決定是否取消本次咨詢。如果咨詢師要取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間，必須提前12小時通知您，如果違反，則咨詢師為來訪者補做一次咨詢。如咨詢師因為生病等不可抗拒因素而取消預(yù)約或遇到危機干預(yù)等情況拖延治療的開始，則不必為此補做咨詢。四、來訪者承諾我愿意接受_咨詢師為我的咨詢師，我愿意對自己的選擇和行為負責，愿意與咨詢師一同努力，制定并達成合理的咨詢或治療目標。來訪者簽名： 咨詢師簽名：   年   月  &