醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請書

1、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關(guān):設(shè)置單位（人）：地 址：申請核 定項目類 別：名稱：選 址：所有制形式：床位（牙椅）：服務(wù)對象：診療科目：投資總額：注冊資金（資本）：其他提交文件目錄：（1）選址報告；（）（2）可行性研究報告;（）設(shè)置申請單位（人）的基本情況證明；（）其他。（）附表1-2設(shè)置地的區(qū)、縣（市）衛(wèi)生計生行政部門意見年 月日（章）審查人員意見簽字：年 月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見設(shè)置單位（人）:（章）簽字：年 月日主任核批簽字：年 月日資信證明設(shè)置單位（人）地址資金總額：萬元。其 中：固定資金：萬元；流動資金：萬元固定資金來源 構(gòu)成和數(shù)額流動資金 來源和數(shù)額主管財務(wù) 單位證明經(jīng)審查，情況屬實，同意

2、將固定資金萬元和流動資金萬元作為該醫(yī)療機構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實 性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（公章）財政部門 或其認(rèn)定 部門意見審查意見：負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（公章）附 注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設(shè)備單位或者個人，應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)生計生委（局） ：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合 醫(yī)療機構(gòu)管理條例及醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體干部或

3、離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門（章）上級主管部門（章）年月日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表姓名職務(wù)人事關(guān)系 所在單位電話工作單位地 址電話家庭住址電話簽字年 月日人事關(guān)系 所在單位（章）年 月 日身份證復(fù)印件:本醫(yī)療機構(gòu)印章:法定代表人印章：年 月 日設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號：長衛(wèi)政函字（）第 號經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)：類別：名稱：選址：床位（牙椅）：服務(wù)對象：診療科目：投資總額：注冊資金（資本）：其 他：本批準(zhǔn)書有效期至年 月 日止。批準(zhǔn)機關(guān)：（章 ）年月日醫(yī)療機構(gòu)名稱申請核定表設(shè)置單位（人）（章）地址：郵編：電話：申請核定名稱：備注:1、類別2、性質(zhì)3、床位4、服務(wù)對象5、其他設(shè)置地的區(qū)、縣（市）衛(wèi)生計生行政部門初審意見（章）年 月