ICU患者的營養(yǎng)支持

1、廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科黃清河黃清河 在ICU住院超過2-3天的成年危重癥患者 不適用在不適用在ICU接受短時間監(jiān)護(hù)或有輕微代謝或創(chuàng)傷應(yīng)激的患者接受短時間監(jiān)護(hù)或有輕微代謝或創(chuàng)傷應(yīng)激的患者代謝紊亂代謝紊亂營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良臨床預(yù)后臨床預(yù)后營養(yǎng)代謝的特殊性營養(yǎng)代謝的特殊性+臟器功能保護(hù)為目的臟器功能保護(hù)為目的適時、恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持非常重要適時、恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持非常重要 重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良, 需要給予需要給予營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐

2、重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力受能力 NUTRIC評分（評分（ 5存在營養(yǎng)風(fēng)險）存在營養(yǎng)風(fēng)險）n低喂養(yǎng)：降低呼吸肌力和通氣驅(qū)動力導(dǎo)致撤機(jī)失低喂養(yǎng)：降低呼吸肌力和通氣驅(qū)動力導(dǎo)致撤機(jī)失敗，降低免疫力，傷口愈合不良，感染率增加。敗，降低免疫力，傷口愈合不良，感染率增加。n過度喂養(yǎng)：高碳酸血癥致延遲撤機(jī)，應(yīng)激性高血過度喂養(yǎng)：高碳酸血癥致延遲撤機(jī)，應(yīng)激性高血糖，高脂血癥，感染率增加。糖，高脂血癥，感染率增加。 降低全身炎癥反應(yīng)和緩解高代謝率降低全身炎癥反應(yīng)和緩解高代謝率 降低炎性介質(zhì)的活性與釋放降低炎性介質(zhì)的活性與釋放 減少腸道粘膜的滲透性減少腸道粘膜的滲透性 改善內(nèi)臟血流，降低疾病嚴(yán)

3、重性，改善內(nèi)臟血流，降低疾病嚴(yán)重性， 減少感染發(fā)生率，縮短住院時間，降低死亡率。減少感染發(fā)生率，縮短住院時間，降低死亡率。保持半臥位保持半臥位 監(jiān)測胃潴留監(jiān)測胃潴留 經(jīng)小腸營養(yǎng)經(jīng)小腸營養(yǎng) 胃腸動力藥物胃腸動力藥物多數(shù)為心臟擇期患者多數(shù)為心臟擇期患者 ICU住院小于住院小于5天天 營養(yǎng)風(fēng)險較低營養(yǎng)風(fēng)險較低n能量補(bǔ)充原則能量補(bǔ)充原則 應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在2025kcal/kg/day，。即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。 對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑?/p>

4、加，目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)3035 kcal/kgday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。強(qiáng)烈建議腸外腸內(nèi)途徑聯(lián)合補(bǔ)充大劑量谷氨酰胺不適用于存在休克與多強(qiáng)烈建議腸外腸內(nèi)途徑聯(lián)合補(bǔ)充大劑量谷氨酰胺不適用于存在休克與多器官衰竭的危重患者器官衰竭的危重患者營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測和護(hù)理一、營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測一、營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測 營養(yǎng)支持的前三天血糖、血清電營養(yǎng)支持的前三天血糖、血清電解質(zhì)的監(jiān)測必須每天一次，指標(biāo)穩(wěn)定解質(zhì)的監(jiān)測必須每天一次，指標(biāo)穩(wěn)定后每周測一次。其它應(yīng)監(jiān)測體溫、血后每周測一次。其它應(yīng)監(jiān)測體溫、血常規(guī)、血氨、血?dú)夥治?、常?guī)、血氨、血?dú)夥治觥?424小時出入小時出入水量等，水量等，PNPN病人還應(yīng)監(jiān)測肝

5、腎功能、病人還應(yīng)監(jiān)測肝腎功能、脂肪廓清情況；脂肪廓清情況；ENEN病人檢測腹部情況，病人檢測腹部情況，有無腹瀉、腹?jié)q、惡心、嘔吐等。有無腹瀉、腹?jié)q、惡心、嘔吐等。二、營養(yǎng)支持治療的護(hù)理二、營養(yǎng)支持治療的護(hù)理1.腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理:心理護(hù)理，講明采用的置管途徑、心理護(hù)理，講明采用的置管途徑、應(yīng)用的應(yīng)用的ED種類、灌注方法及可能種類、灌注方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。出現(xiàn)的并發(fā)癥等。喂養(yǎng)管的護(hù)理，預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)喂養(yǎng)管的護(hù)理，預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管性并發(fā)癥，預(yù)防喂養(yǎng)管的移位、管性并發(fā)癥，預(yù)防喂養(yǎng)管的移位、脫出、保持導(dǎo)管通暢。脫出、保持導(dǎo)管通暢。營養(yǎng)液輸注護(hù)理，輸注速度、營養(yǎng)液輸注護(hù)理，輸注速度、

6、ED溫度的控制，輸注導(dǎo)管的更換等。溫度的控制，輸注導(dǎo)管的更換等。2.腸外營養(yǎng)的護(hù)理腸外營養(yǎng)的護(hù)理:中心靜脈置管前的護(hù)理中心靜脈置管前的護(hù)理 病人置管前的心理護(hù)理；病人置管前的心理護(hù)理； 靜脈穿刺部位的皮膚準(zhǔn)備；靜脈穿刺部位的皮膚準(zhǔn)備； 置管環(huán)境的準(zhǔn)備；置管環(huán)境的準(zhǔn)備； 置管所需物品的準(zhǔn)備。置管所需物品的準(zhǔn)備。中心靜脈置管時的護(hù)理中心靜脈置管時的護(hù)理 病人體位的準(zhǔn)備；病人體位的準(zhǔn)備； 靜脈穿刺置管時的配合。必須熟悉靜脈穿刺置管時的配合。必須熟悉置管的每一操作步驟，做到主動密置管的每一操作步驟，做到主動密切配合，嚴(yán)格無菌操作，指導(dǎo)病人切配合，嚴(yán)格無菌操作，指導(dǎo)病人配合置管并觀察其反應(yīng)。配合置管并觀

7、察其反應(yīng)。中心靜脈置管后的護(hù)理中心靜脈置管后的護(hù)理 導(dǎo)管皮膚入口處的局部護(hù)理。導(dǎo)導(dǎo)管皮膚入口處的局部護(hù)理。導(dǎo)管皮膚入口處傷口一般需要每日管皮膚入口處傷口一般需要每日換藥換藥1次，如果發(fā)現(xiàn)覆蓋傷口的敷次，如果發(fā)現(xiàn)覆蓋傷口的敷料已潮濕（如因受汗、痰或其他料已潮濕（如因受汗、痰或其他液體的浸潤）應(yīng)及時換藥，更換液體的浸潤）應(yīng)及時換藥，更換無菌干敷料。無菌干敷料。 營養(yǎng)液輸注時的護(hù)理營養(yǎng)液輸注時的護(hù)理輸液管道的更換；輸液管道的更換；輸液速度的調(diào)控；輸液速度的調(diào)控；輸液過程中常見故障的處理，包括輸輸液過程中常見故障的處理，包括輸液管道滲漏、滴速緩慢、靜脈導(dǎo)管堵液管道滲漏、滴速緩慢、靜脈導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑落

8、等。塞、導(dǎo)管滑落等。 觀察病人是否發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥觀察病人是否發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥有無氣胸、血胸及血管神經(jīng)損傷；有無氣胸、血胸及血管神經(jīng)損傷；杜絕一切可能造成氣栓的因素；杜絕一切可能造成氣栓的因素；及時發(fā)現(xiàn)血栓性靜脈炎；及時發(fā)現(xiàn)血栓性靜脈炎；防止細(xì)菌污染引起的導(dǎo)管敗血癥；防止細(xì)菌污染引起的導(dǎo)管敗血癥；不適當(dāng)?shù)牟贿m當(dāng)?shù)腡PN造成的代謝性并發(fā)癥及造成的代謝性并發(fā)癥及對營養(yǎng)藥物的過敏反應(yīng)。對營養(yǎng)藥物的過敏反應(yīng)。 中心靜脈留置導(dǎo)管的拔除。當(dāng)腸外營中心靜脈留置導(dǎo)管的拔除。當(dāng)腸外營養(yǎng)治療的整個療程已完成、或靜脈導(dǎo)養(yǎng)治療的整個療程已完成、或靜脈導(dǎo)管已完全堵塞、或疑有導(dǎo)管敗血癥時管已完全堵塞、或疑有導(dǎo)管敗血癥時應(yīng)