采油廠27機械傷害事故分析課件

1、一、基本情況一、基本情況二、作業(yè)過程及存在的各種風險二、作業(yè)過程及存在的各種風險三、事故經(jīng)過三、事故經(jīng)過四、事故原因分析四、事故原因分析五、事故教訓五、事故教訓六、防范措施六、防范措施七、對責任人員的處理七、對責任人員的處理事故分析目錄事故分析目錄 新立采油廠作業(yè)一隊成立于新立采油廠作業(yè)一隊成立于19831983年，共年，共有職工有職工4242人，共有人，共有4 4個作業(yè)班組，擁有修井機個作業(yè)班組，擁有修井機4 4臺，輔助車輛臺，輔助車輛2 2臺。主要承擔新立采油廠的臺。主要承擔新立采油廠的油水井小修作業(yè)任務。油水井小修作業(yè)任務。一、基本情況一、基本情況1、站隊基本情況、站隊基本情況一、基本情

2、況一、基本情況 2012年年2月月7日，新立采油廠作業(yè)一隊三班日，新立采油廠作業(yè)一隊三班在吉在吉+218-112井執(zhí)行壓裂施工作業(yè)。上午井執(zhí)行壓裂施工作業(yè)。上午10：20時，井口工賈懷亮在去抽油機基礎土座上取活時，井口工賈懷亮在去抽油機基礎土座上取活動扳手準備緊固滲漏的液壓管線時，腳踩到結冰動扳手準備緊固滲漏的液壓管線時，腳踩到結冰的斜坡地面上，右手拇指不慎伸入正在旋轉的液的斜坡地面上，右手拇指不慎伸入正在旋轉的液壓鉗中，造成右手拇指遠節(jié)被切斷。壓鉗中，造成右手拇指遠節(jié)被切斷。2、事故基本情況、事故基本情況 賈懷亮，男，賈懷亮，男，2626歲，歲，20052005年年1212月入伍，月入伍，2

3、0102010年轉年轉業(yè)業(yè). .被分配到作業(yè)一隊三班當修井工，被分配到作業(yè)一隊三班當修井工， 從事本工種工從事本工種工作時間作時間3 3年，事故發(fā)生時擔任井口工。年，事故發(fā)生時擔任井口工。一、基本情況一、基本情況3、責任人基本情況、責任人基本情況二、作業(yè)內容及存在風險二、作業(yè)內容及存在風險 本次作業(yè)內容為壓裂施工作業(yè)，主要工序包括起本次作業(yè)內容為壓裂施工作業(yè)，主要工序包括起下管柱及井口施工作業(yè)操作。其存在的主要風險為：下管柱及井口施工作業(yè)操作。其存在的主要風險為：1 1、作業(yè)面不符合要求，地面不平整，可能出現(xiàn)滑作業(yè)面不符合要求，地面不平整，可能出現(xiàn)滑跌，造成人員傷害。跌，造成人員傷害。 2、井

4、噴、井涌、井口油水流出可能造成環(huán)境污染。、井噴、井涌、井口油水流出可能造成環(huán)境污染。尤其是在冬季，井口油水聚集不易排放，容易在井尤其是在冬季，井口油水聚集不易排放，容易在井口周圍及操作面結冰，進而存在打滑、摔倒、身體口周圍及操作面結冰，進而存在打滑、摔倒、身體失去平衡等風險。失去平衡等風險。二、作業(yè)內容及存在風險二、作業(yè)內容及存在風險3、液壓鉗使用不當，以及正在旋轉、運行、液壓鉗使用不當，以及正在旋轉、運行的設備，防范不當容易出現(xiàn)機械傷人事故。的設備，防范不當容易出現(xiàn)機械傷人事故。4、設備、工具、用具檢查不到位出現(xiàn)高處、設備、工具、用具檢查不到位出現(xiàn)高處落物，可能造成人員傷害。落物，可能造成人

5、員傷害。 5、作業(yè)人員缺乏觀察與溝通，相互配合不、作業(yè)人員缺乏觀察與溝通，相互配合不默契，容易造成意外傷害。默契，容易造成意外傷害。 2012 2012年年2 2月月7 7日，新日，新立采油廠作業(yè)一隊三班立采油廠作業(yè)一隊三班在吉在吉+218-112+218-112井進行壓井進行壓裂施工，當天上午裂施工，當天上午1010：0000壓裂管柱施工準備完壓裂管柱施工準備完后后, , 進行下壓裂管柱施進行下壓裂管柱施工，工，井口工劉占貴操作井口工劉占貴操作液壓鉗上扣，井口工賈液壓鉗上扣，井口工賈懷亮協(xié)助上扣。懷亮協(xié)助上扣。 三、事故經(jīng)過三、事故經(jīng)過事故現(xiàn)場模擬照片事故現(xiàn)場模擬照片1管柱入井后管柱入井后,

6、 ,井內油水井內油水逐步溢出逐步溢出, , 油水濺在井油水濺在井口周圍及抽油機基礎座口周圍及抽油機基礎座斜坡上并結冰。斜坡上并結冰。1010：2020分賈懷亮發(fā)現(xiàn)液壓鉗管分賈懷亮發(fā)現(xiàn)液壓鉗管線接頭有滲漏，就去抽線接頭有滲漏，就去抽油機基礎土座取活動扳油機基礎土座取活動扳手準備緊液壓管線。手準備緊液壓管線。三、事故經(jīng)過三、事故經(jīng)過現(xiàn)場冰面現(xiàn)場冰面 滑滑！由于現(xiàn)場地面有由于現(xiàn)場地面有冰水，賈懷亮踩冰水，賈懷亮踩到冰面上，腳下到冰面上，腳下一滑，身體失去一滑，身體失去平衡，向后倒仰，平衡，向后倒仰，右手不慎伸入正右手不慎伸入正在旋轉的液壓鉗在旋轉的液壓鉗內，造成右手大內，造成右手大拇指第一節(jié)骨折。拇

7、指第一節(jié)骨折。 三、事故經(jīng)過三、事故經(jīng)過打滑后仰手伸入液壓鉗內 危險危險！ 危險危險！ 井口工劉占貴發(fā)現(xiàn)這井口工劉占貴發(fā)現(xiàn)這一情況后，立即停止一情況后，立即停止操作，馬上給隊里打電話，我接到電話后馬操作，馬上給隊里打電話，我接到電話后馬上聯(lián)系新立醫(yī)院，用救護車將賈懷亮送至油上聯(lián)系新立醫(yī)院，用救護車將賈懷亮送至油田總醫(yī)院進行治療田總醫(yī)院進行治療. .因油田總醫(yī)院條件所限，因油田總醫(yī)院條件所限，當天轉院至長春市中日聯(lián)誼醫(yī)院進行治療。當天轉院至長春市中日聯(lián)誼醫(yī)院進行治療。到目前為止，該員工受傷大拇指已接活，現(xiàn)到目前為止，該員工受傷大拇指已接活，現(xiàn)正在接收康復治療。正在接收康復治療。三、事故經(jīng)過三、事

8、故經(jīng)過 直接原因直接原因 1、下壓裂管柱作業(yè)時，作業(yè)周邊環(huán)境不佳，井、下壓裂管柱作業(yè)時，作業(yè)周邊環(huán)境不佳，井口操作地面不平整，井口有溢流，造成井口周圍口操作地面不平整，井口有溢流，造成井口周圍結冰、打滑。結冰、打滑。 2、賈懷亮取工具時腳下滑，身體后仰，手伸入、賈懷亮取工具時腳下滑，身體后仰，手伸入正在旋轉的液壓鉗內。正在旋轉的液壓鉗內。四、事故原因四、事故原因四、事故原因四、事故原因 間接原因間接原因 1、現(xiàn)場管理不到位，井口溢流沒有及時導出，、現(xiàn)場管理不到位，井口溢流沒有及時導出，造成井口周圍結冰。造成井口周圍結冰。 2、賈懷亮及現(xiàn)場員工對本崗位風險識別不到位、賈懷亮及現(xiàn)場員工對本崗位風險

9、識別不到位，使自身處于危險之中。，使自身處于危險之中。 3、兩名井口工配合不默契，缺乏有效溝通。、兩名井口工配合不默契，缺乏有效溝通。 4、安全培訓不到位，導致員工安全意識不強。、安全培訓不到位，導致員工安全意識不強。五、吸五、吸 取取 的的 教教 訓訓 此類事故在我廠多少年來都未曾發(fā)生此類事故在我廠多少年來都未曾發(fā)生過。事故發(fā)生后，我廠領導高度重視，責過。事故發(fā)生后，我廠領導高度重視，責令安全科及相關科室人員立即到現(xiàn)場進行令安全科及相關科室人員立即到現(xiàn)場進行調查，同時立即組織召開了基層站隊長會調查，同時立即組織召開了基層站隊長會議議 ，進行事故分析。，進行事故分析。五、吸五、吸 取取 的的

10、教教 訓訓 此起事故暴露出我們在安全環(huán)保管理上還存在著此起事故暴露出我們在安全環(huán)保管理上還存在著薄弱環(huán)節(jié)，具體體現(xiàn)在：薄弱環(huán)節(jié)，具體體現(xiàn)在： 1、日常安全管理上還存在漏洞。針對重點施工、日常安全管理上還存在漏洞。針對重點施工井，跟班作業(yè)干部在施工前對作業(yè)風險的提示不井，跟班作業(yè)干部在施工前對作業(yè)風險的提示不到位，基層管理人員責任心不強。到位，基層管理人員責任心不強。五、吸五、吸 取取 的的 教教 訓訓 2、安全教育培訓需要重新評估和提高。通過此起、安全教育培訓需要重新評估和提高。通過此起事故，暴露出我們基層站隊在對員工的日常培訓上事故，暴露出我們基層站隊在對員工的日常培訓上針對性不強，培訓效果

11、不明顯。針對性不強，培訓效果不明顯。 3、風險識別開展不到位。、風險識別開展不到位。 針對作業(yè)過程中重點工針對作業(yè)過程中重點工作環(huán)節(jié)的風險有害因素沒能有效的辨識出來，造成作環(huán)節(jié)的風險有害因素沒能有效的辨識出來，造成崗位人員風險意模糊，自我防范能力較弱，以致釀崗位人員風險意模糊，自我防范能力較弱，以致釀成事故。成事故。 4、習慣性違章操作還時有發(fā)生，、習慣性違章操作還時有發(fā)生，“三違三違”現(xiàn)象仍然存在。部分作業(yè)工人心存僥幸現(xiàn)象仍然存在。部分作業(yè)工人心存僥幸心理、圖省事、趕進度，沒有嚴格的遵守心理、圖省事、趕進度，沒有嚴格的遵守操作規(guī)范，在操作過程中，缺少有效的觀操作規(guī)范，在操作過程中，缺少有效的

12、觀察與溝通。察與溝通。五、吸五、吸 取取 的的 教教 訓訓六、防六、防 范范 措措 施施 前事不忘后事之師，教訓是深刻的。事故發(fā)生前事不忘后事之師，教訓是深刻的。事故發(fā)生后，我隊本著對企業(yè)、對員工高度負責的態(tài)度，后，我隊本著對企業(yè)、對員工高度負責的態(tài)度，深刻反思，認真制定了以下防范措施：深刻反思，認真制定了以下防范措施： 1、加強日常的安全管理，認真完善管理制度堵、加強日常的安全管理，認真完善管理制度堵塞漏洞，事故發(fā)生后，我們要求隊里的管理、技塞漏洞，事故發(fā)生后，我們要求隊里的管理、技術人員、作業(yè)班長，切實履行自己的直線職責，術人員、作業(yè)班長，切實履行自己的直線職責，不斷提高管理力度。不斷提高

13、管理力度。六、防六、防 范范 措措 施施 2、把事故當成資源。、把事故當成資源。事故發(fā)生后，通過召開事故發(fā)生后，通過召開職工大會開展討論，不職工大會開展討論，不斷深層次剖析事故發(fā)生斷深層次剖析事故發(fā)生原因，通過員工日常作原因，通過員工日常作業(yè)的細節(jié)、身邊事、周業(yè)的細節(jié)、身邊事、周邊事的分析和總結，不邊事的分析和總結，不斷提高風險意識和規(guī)避斷提高風險意識和規(guī)避風險的能力。風險的能力。召開班子會討論事故原因召開班子會討論事故原因六、防六、防 范范 措措 施施 3、認真開展一次、認真開展一次系統(tǒng)的風險和危系統(tǒng)的風險和危害因素辨識，有害因素辨識，有針對性對液壓鉗針對性對液壓鉗等作業(yè)重點設備等作業(yè)重點設

14、備的操作，進行風的操作，進行風險辨識，查缺補險辨識，查缺補漏，不斷完善細漏，不斷完善細節(jié)。節(jié)。開展風險識別開展風險識別六、防六、防 范范 措措 施施 4、要加大力度重視、要加大力度重視和推進員工的安全教和推進員工的安全教育和培訓，改變培訓育和培訓，改變培訓方式，在今后的培訓方式，在今后的培訓中，要更加務實，走中，要更加務實，走實用路線，提高作業(yè)實用路線，提高作業(yè)員工的技能。員工的技能。層層簽訂安全環(huán)保責任書層層簽訂安全環(huán)保責任書六、防六、防 范范 措措 施施 5、進一步落實責任。結合公司、進一步落實責任。結合公司HSE體系推體系推進，結合我隊日常作業(yè)施工實際，不斷梳理進，結合我隊日常作業(yè)施工實

15、際，不斷梳理并完善作業(yè)施工操作規(guī)范，不斷完善細節(jié)，并完善作業(yè)施工操作規(guī)范，不斷完善細節(jié)，嚴格按規(guī)程作業(yè)施工，這一點對我們基層作嚴格按規(guī)程作業(yè)施工，這一點對我們基層作業(yè)隊至關重要。業(yè)隊至關重要。七、事故處理 按照公司事故處理程序，依據(jù)新立采按照公司事故處理程序，依據(jù)新立采油廠油廠2011年的安全環(huán)保責任書相關規(guī)定年的安全環(huán)保責任書相關規(guī)定，結合，結合“2.7”輕傷事故的實際，經(jīng)新立輕傷事故的實際，經(jīng)新立采油廠行政班子研究，決定對采油廠行政班子研究，決定對“2.7”輕輕傷事故做如下處理：傷事故做如下處理：七、事故處理1、給予事故直接責任人作業(yè)一隊三班賈懷亮扣罰、給予事故直接責任人作業(yè)一隊三班賈懷亮扣罰罰當月全部效益工資，取消兩年內評優(yōu)及操作骨罰當月全部效益工資，取消兩年內評優(yōu)及操作骨干資格干資格 。2、扣罰作業(yè)一隊正職當月全部效益工資；扣罰安、扣罰作業(yè)一隊正職當月全部效益工資；扣罰安全員當月效益工資全員當月效益工資50% ?？哿P作業(yè)一隊半年業(yè)績。扣罰作業(yè)一隊半年業(yè)績分值分值0.5% 。3、取消作業(yè)一隊半年無事故獎，取消作業(yè)一隊年、取消作業(yè)一隊半年無事故獎，取消作業(yè)一隊年終安全獎。終安