急危重癥護理學(xué)PBL 3

1、精選精選ppt精選精選ppt案例：案例：患者男性，患者男性，70歲，晨起在公園活動時突感心前歲，晨起在公園活動時突感心前區(qū)劇烈疼痛，隨后暈倒在地，大動脈搏動消失。區(qū)劇烈疼痛，隨后暈倒在地，大動脈搏動消失。5.自主循環(huán)恢復(fù)后的救治措施是什么？自主循環(huán)恢復(fù)后的救治措施是什么？精選精選ppt 大部分死亡發(fā)生在心搏驟停后大部分死亡發(fā)生在心搏驟停后24小時之內(nèi)。小時之內(nèi)。一旦心搏驟?；颊叱霈F(xiàn)一旦心搏驟?；颊叱霈F(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)自主循環(huán)恢復(fù)后，立即開后，立即開始心搏驟停后綜合治療，有助于防止再次發(fā)生心始心搏驟停后綜合治療，有助于防止再次發(fā)生心搏驟停，提高入院后長期生存的機會。主要救治搏驟停，提高入院后長期生存

2、的機會。主要救治措施包括措施包括維持有效的循環(huán)、呼吸與神經(jīng)系統(tǒng)的功維持有效的循環(huán)、呼吸與神經(jīng)系統(tǒng)的功能，特別是腦灌注，及時提供低溫治療和經(jīng)皮冠能，特別是腦灌注，及時提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（狀動脈介入治療（PCI）等。）等。 （一）維持有效循環(huán)（一）維持有效循環(huán)功能功能（二）維持呼吸（二）維持呼吸 （三）腦復(fù)蘇（三）腦復(fù)蘇 （四）防治急性腎衰竭（四）防治急性腎衰竭 （五）其他（五）其他精選精選ppt （一）維持有效循環(huán)（一）維持有效循環(huán)功能功能 自主循環(huán)恢復(fù)自主循環(huán)恢復(fù)后后（ROSC），往往伴有血），往往伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓、血容量不足或者過多、壓不穩(wěn)定或低血壓、血容量不足或者過多

3、、周圍血管阻力增加或者降低、心功能衰竭、周圍血管阻力增加或者降低、心功能衰竭、心率過快或者過慢引起灌注不足以及急性肺心率過快或者過慢引起灌注不足以及急性肺水腫等臨床問題。水腫等臨床問題。 （1）、建立或者維持靜脈通路：如果尚未）、建立或者維持靜脈通路：如果尚未建立建立靜脈通路靜脈通路或應(yīng)用或應(yīng)用緊急骨內(nèi)通路緊急骨內(nèi)通路，應(yīng)建立，應(yīng)建立靜脈通路，或保證已插入靜脈導(dǎo)管的位置適靜脈通路，或保證已插入靜脈導(dǎo)管的位置適合和通暢。合和通暢。 精選精選ppt （2）、心電、血壓檢測：）、心電、血壓檢測： 注意檢測脈搏、心率和心律，及時識別心律失注意檢測脈搏、心率和心律，及時識別心律失常常，如室性期前收縮、室

4、性心動過速等。因，如室性期前收縮、室性心動過速等。因引起引起心搏驟停的最常見原因是心血管疾病和冠狀動脈心搏驟停的最常見原因是心血管疾病和冠狀動脈缺血，因此，缺血，因此，應(yīng)盡早描記應(yīng)盡早描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖，注意發(fā)，注意發(fā)現(xiàn)是否有急性心梗（現(xiàn)是否有急性心梗（AMI）、左束支傳導(dǎo)阻滯及）、左束支傳導(dǎo)阻滯及電解質(zhì)紊亂存在。一旦發(fā)生，應(yīng)給予相應(yīng)的處理，電解質(zhì)紊亂存在。一旦發(fā)生，應(yīng)給予相應(yīng)的處理，如果高度懷疑如果高度懷疑AMI，即使沒有，即使沒有ST段抬高，亦應(yīng)做段抬高，亦應(yīng)做好進行好進行PCI等再灌注治療的準備。等再灌注治療的準備。 密切監(jiān)測血壓密切監(jiān)測血壓。如果患者低血壓（收縮壓。如果患者低

5、血壓（收縮壓90mmHg）,需要給予輸液。為了保證血壓和需要給予輸液。為了保證血壓和全身灌注，亦可能使用血管活性藥物、正性肌力全身灌注，亦可能使用血管活性藥物、正性肌力藥和增強心肌收縮力藥物等，藥和增強心肌收縮力藥物等，一般至少維持收縮一般至少維持收縮壓壓90mmHg，或者維持平均動脈壓，或者維持平均動脈壓65mmHg。精選精選ppt （3）有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測：）有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測：ROSC患者血流動力學(xué)狀態(tài)不患者血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時，有時候需要監(jiān)測有穩(wěn)定時，有時候需要監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)情況，以評估創(chuàng)血流動力學(xué)情況，以評估全身循環(huán)血容量狀況和心室全身循環(huán)血容量狀況和心室功能，如為判定有無低血

6、容功能，如為判定有無低血容量及掌握好輸液量和速度，量及掌握好輸液量和速度，宜作宜作中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測監(jiān)測，可將可將CVP、動脈壓和尿量三、動脈壓和尿量三者結(jié)合起來分析以指導(dǎo)輸液者結(jié)合起來分析以指導(dǎo)輸液治療。治療。精選精選ppt自主循環(huán)恢復(fù)自主循環(huán)恢復(fù) 優(yōu)化通氣和氧合優(yōu)化通氣和氧合維持氧飽和度維持氧飽和度94 考慮建立高級氣道和二氧化碳波形圖監(jiān)測考慮建立高級氣道和二氧化碳波形圖監(jiān)測不要過度通氣不要過度通氣 治療低血壓（收縮壓治療低血壓（收縮壓90mmHg） 靜脈骨內(nèi)輸液靜脈骨內(nèi)輸液 考慮升壓藥考慮升壓藥 考慮可治療的病因考慮可治療的病因12導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 否否考慮誘導(dǎo)低溫治

7、療考慮誘導(dǎo)低溫治療能否服從指令？能否服從指令？ 是是 冠狀動脈再灌注治療冠狀動脈再灌注治療 STEMI或高度懷疑或高度懷疑AMI？ 否否 高級加強治療高級加強治療成人心臟停搏后即刻治療流程圖：成人心臟停搏后即刻治療流程圖：精選精選ppt（二）維持呼吸（二）維持呼吸 自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可有不同程度自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可有不同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙，患者可能仍然需的呼吸系統(tǒng)功能障礙，患者可能仍然需要要機械通氣機械通氣和和吸氧治療吸氧治療。呼氣末正壓通。呼氣末正壓通氣氣(PEEP)對肺功能不全合并左心衰的患對肺功能不全合并左心衰的患者可能很有幫助，但需注意此時血流動力學(xué)是否穩(wěn)定。者可能很有幫助，但

8、需注意此時血流動力學(xué)是否穩(wěn)定。臨床上可以依據(jù)動脈血氣結(jié)果和臨床上可以依據(jù)動脈血氣結(jié)果和/或無創(chuàng)監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸氧或無創(chuàng)監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸氧濃度、濃度、PEEP值和每分通氣量。值和每分通氣量。持續(xù)性低碳酸血癥持續(xù)性低碳酸血癥(低低PCO2)可加重腦缺血，因此應(yīng)避免常規(guī)使用高通氣治可加重腦缺血，因此應(yīng)避免常規(guī)使用高通氣治療療。ROSC后處于昏迷或呼吸功能異常者常需氣管插管后處于昏迷或呼吸功能異常者常需氣管插管和機械通氣，從而引起不適，疼痛，焦慮。因此，可能和機械通氣，從而引起不適，疼痛，焦慮。因此，可能需要間接或持續(xù)需要間接或持續(xù)鎮(zhèn)靜療法鎮(zhèn)靜療法以改善通氣效果，應(yīng)加強護理，以改善通氣效果，應(yīng)加強護理，保證患

9、者安全。保證患者安全。精選精選ppt（三）腦復(fù)蘇（三）腦復(fù)蘇 心搏驟停后最常發(fā)生心搏驟停后最常發(fā)生腦損傷腦損傷，是引起死亡最常見的原因。院是引起死亡最常見的原因。院外心搏驟停后患者腦損傷所致外心搏驟停后患者腦損傷所致死亡率可達死亡率可達68%，院內(nèi)為，院內(nèi)為23%。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的目的，是腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的目的，是防治腦缺血缺氧、減輕腦水腫、防治腦缺血缺氧、減輕腦水腫、保護腦細胞、恢復(fù)腦功能到心保護腦細胞、恢復(fù)腦功能到心搏驟停前水平的綜合措施。其搏驟停前水平的綜合措施。其主要措施有：主要措施有：精選精選ppt 在缺氧狀態(tài)下，腦血流的在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，主要自主調(diào)節(jié)功能喪失

10、，主要靠腦灌注壓來維持腦血流，靠腦灌注壓來維持腦血流，任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓降低的因循環(huán)平均動脈壓降低的因素均可減低腦灌注壓，從素均可減低腦灌注壓，從而進一步減少腦血流而進一步減少腦血流。因因此，此，對對ROSC昏迷的患者昏迷的患者應(yīng)維持正常的或稍高于正應(yīng)維持正常的或稍高于正常水平的血壓，降低增高常水平的血壓，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證良的顱內(nèi)壓，以保證良好好的的腦灌注。腦灌注。1）維持血壓）維持血壓精選精選ppt 目的目的：為保護大腦和其他臟器。為保護大腦和其他臟器。 對室顫所引起的心搏驟停，對室顫所引起的心搏驟停，自主循環(huán)恢復(fù)后仍處于昏迷自主循環(huán)恢復(fù)后仍處

11、于昏迷狀態(tài)的成年患者，應(yīng)采取低狀態(tài)的成年患者，應(yīng)采取低溫措施。溫措施。措施：措施：物理降溫法物理降溫法，如冰袋，如冰袋，冰毯，冰帽降溫，或輸注低冰毯，冰帽降溫，或輸注低溫液體。溫液體。體溫降至體溫降至3234為宜為宜，維持，維持1224小時。小時。2）低溫療法）低溫療法注意：在注意：在ROSC后后48小時期間，也應(yīng)小時期間，也應(yīng)避免對避免對 昏迷患者復(fù)蘇期間自然發(fā)生的輕度低溫昏迷患者復(fù)蘇期間自然發(fā)生的輕度低溫 （32）進行積極的復(fù)溫。）進行積極的復(fù)溫。精選精選ppt拓展：拓展： 亞低溫方法亞低溫方法 中低溫中低溫(moderate hypothermia):26-33C(moderate hy

12、pothermia):26-33C 輕低溫輕低溫(mild hypothermia):34-35C(mild hypothermia):34-35C 低溫是降低大腦代謝率的一種有效低溫是降低大腦代謝率的一種有效方法，曾廣泛應(yīng)用于心血管手術(shù)中，但方法，曾廣泛應(yīng)用于心血管手術(shù)中，但是低溫對心臟驟停復(fù)蘇后的病人可以產(chǎn)是低溫對心臟驟停復(fù)蘇后的病人可以產(chǎn)生明顯副作用，如生明顯副作用，如增加血液粘稠度、降增加血液粘稠度、降低心排血量、增加感染的易感性低心排血量、增加感染的易感性。研究。研究表明：亞低溫對于減輕腦缺血損傷有很表明：亞低溫對于減輕腦缺血損傷有很好的療效，而且損害作用也較小。好的療效，而且損害作

13、用也較小。亞低溫亞低溫精選精選ppt開始時機：越早越好，爭取在最初開始時機：越早越好，爭取在最初5 5分鐘。最好分鐘。最好 1h 1h降溫方法：降溫方法：頭部重點降溫頭部重點降溫；先藥物降溫，后物理降先藥物降溫，后物理降溫溫。先撤物理降溫、后撤藥物降溫。先撤物理降溫、后撤藥物降溫。冰帽、冰水鼻冰帽、冰水鼻腔灌注、冷電解質(zhì)液直接頸動脈灌注、腹腔冷灌注腔灌注、冷電解質(zhì)液直接頸動脈灌注、腹腔冷灌注 最常用最常用方法：方法：半導(dǎo)體降溫毯半導(dǎo)體降溫毯+ +肌松冬眠合劑肌松冬眠合劑（如卡（如卡肌寧、氯丙嗪）肌寧、氯丙嗪）+ +呼吸機輔助治療呼吸機輔助治療降溫深度：顱腦溫降溫深度：顱腦溫28 28 ，體溫，

14、體溫34C-36C34C-36C維持時間：維持時間：34C-36C34C-36C的亞低溫至少維持的亞低溫至少維持1-2h1-2h才能達才能達到最佳的神經(jīng)保護作用到最佳的神經(jīng)保護作用。一般一般2-32-3天天, ,嚴重者可嚴重者可1w1w。堅持到皮層功能開始恢復(fù)堅持到皮層功能開始恢復(fù), ,出現(xiàn)聽覺為止出現(xiàn)聽覺為止護理要點：護理要點：及早降溫、平穩(wěn)降溫、深度適當、及早降溫、平穩(wěn)降溫、深度適當、 持續(xù)降溫、緩慢升溫持續(xù)降溫、緩慢升溫精選精選ppt3）防治腦缺氧和腦水腫：防治腦缺氧和腦水腫： 主要措施包括主要措施包括：脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑脫水，配合降溫，以脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑脫水，配合降溫，以減輕

15、腦組織水腫和降低顱壓，促進大腦功能恢減輕腦組織水腫和降低顱壓，促進大腦功能恢復(fù)。通常選用復(fù)。通常選用20%甘露醇快速靜滴甘露醇快速靜滴，聯(lián)合使用聯(lián)合使用呋塞米、呋塞米、25%白蛋白和地塞米松。白蛋白和地塞米松。在脫水治療在脫水治療時，應(yīng)注意防止過度脫水，以免造成血容量不時，應(yīng)注意防止過度脫水，以免造成血容量不足，難以維持血壓的穩(wěn)定。足，難以維持血壓的穩(wěn)定。促進早期腦血流灌注：抗凝以疏通微循環(huán)，促進早期腦血流灌注：抗凝以疏通微循環(huán)，應(yīng)應(yīng)用鈣拮抗劑解除腦血管痙攣。用鈣拮抗劑解除腦血管痙攣。高高壓壓氧氧（HBO）治療：通過增加血氧含量及治療：通過增加血氧含量及其彌散功能，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧

16、，其彌散功能，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。有條件者可早期應(yīng)用。降低顱內(nèi)壓。有條件者可早期應(yīng)用。精選精選ppt 激素的應(yīng)用：激素的應(yīng)用：腎上腺皮腎上腺皮質(zhì)激素質(zhì)激素除能保持毛細血管除能保持毛細血管和血腦屏障的完整性，減和血腦屏障的完整性，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓外，輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓外，還有改善循環(huán)功能，穩(wěn)定還有改善循環(huán)功能，穩(wěn)定溶酶體膜，防止細胞自溶溶酶體膜，防止細胞自溶和死亡的作用。最好選用和死亡的作用。最好選用作用強而潴鈉、潴水作用作用強而潴鈉、潴水作用較小的皮質(zhì)激素制劑，較小的皮質(zhì)激素制劑，甲甲潑尼龍潑尼龍(甲基強的松龍甲基強的松龍)或或地塞米松常為首選藥物。地塞米松常為首

17、選藥物。精選精選ppt （四）防治急性腎衰竭四）防治急性腎衰竭 如果心臟驟停時間較長或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，則易發(fā)如果心臟驟停時間較長或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，則易發(fā)生生急性腎衰竭急性腎衰竭。原有腎臟病變的老年患者尤為多見原有腎臟病變的老年患者尤為多見。心肺。心肺復(fù)蘇早期出現(xiàn)的腎衰竭多為急性腎缺血所致，其恢復(fù)時間復(fù)蘇早期出現(xiàn)的腎衰竭多為急性腎缺血所致，其恢復(fù)時間較腎毒性者長。由于通常已使用大劑量脫水劑和利尿劑，較腎毒性者長。由于通常已使用大劑量脫水劑和利尿劑，臨床可表現(xiàn)為尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿臨床可表現(xiàn)為尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性腎衰竭）。型急性腎衰竭）。 防治急性腎衰竭時應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，防治急性腎衰竭時應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對腎臟有損害的藥物。避免使用對腎臟有損害的藥物。若注射呋塞米后仍然無尿若注射呋塞米后仍然無尿或