胃癌合并冠心病的護(hù)理查房

1、 胃癌病人的護(hù)理查房胃癌病人的護(hù)理查房 查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容n相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)n病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介n護(hù)理診斷護(hù)理診斷n護(hù)理措施護(hù)理措施n健康教育健康教育 居消化道惡性腫瘤的首位居消化道惡性腫瘤的首位 居全身腫瘤的第三位居全身腫瘤的第三位 男男女女 = 21= 21胃癌的流行病學(xué)資料胃癌的流行病學(xué)資料 胃慢性疾病胃慢性疾病 胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、 胃粘膜的腸上皮化生和異型性增生 理化因素理化因素、飲食因素飲食因素 煙熏、腌制食物、高鹽食物和鹽漬食品 幽門(mén)螺桿菌幽門(mén)螺桿菌 遺傳因素遺傳因素及其他及其他胃癌的病因及危險(xiǎn)因素胃癌的病因及危險(xiǎn)因素依次為依次為: :胃竇，胃小彎，賁門(mén)，胃大彎和前壁胃竇

2、，胃小彎，賁門(mén)，胃大彎和前壁好發(fā)部位好發(fā)部位病變僅侵及粘膜或粘膜下病變僅侵及粘膜或粘膜下 根據(jù)病灶形態(tài)分三型根據(jù)病灶形態(tài)分三型: : 型（隆起型）型（隆起型） 型（淺表型）型（淺表型） 型（凹陷型）型（凹陷型）病理大體分型病理大體分型 (1)早期胃癌早期胃癌n病變深度超越粘膜下層病變深度超越粘膜下層 按按BorrmannBorrmann分型分型 型型 （結(jié)節(jié)型）（結(jié)節(jié)型） 3%3%5%5% 型型 （潰瘍局限型）（潰瘍局限型） 30%30%40%40% 型型 （浸潤(rùn)潰瘍型）（浸潤(rùn)潰瘍型） 50%50% 型型 （彌漫浸潤(rùn)型）（彌漫浸潤(rùn)型） 10%10%進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌 (中晚期胃癌中晚期胃癌)

3、病理大體分型病理大體分型 (2)(2) v直接浸潤(rùn)蔓延直接浸潤(rùn)蔓延v淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）v血行轉(zhuǎn)移，多見(jiàn)肝，其次肺血行轉(zhuǎn)移，多見(jiàn)肝，其次肺v腹膜種植轉(zhuǎn)移腹膜種植轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (癥狀癥狀)早期胃癌早期胃癌 輕微上腹不適、食欲下降、疲倦輕微上腹不適、食欲下降、疲倦 進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌 上腹痛和體重減輕為最常見(jiàn)上腹痛和體重減輕為最常見(jiàn)n賁門(mén)癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難賁門(mén)癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難n幽門(mén)梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐幽門(mén)梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐n癌腫侵及血管可有嘔血及黑便癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌晚期胃癌 消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)

4、移部位的相應(yīng)癥狀消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀n早期早期：無(wú)明顯體征，偶有上腹部深壓痛。無(wú)明顯體征，偶有上腹部深壓痛。n進(jìn)展期進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊上腹部可捫及腫塊n轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移：n鎖骨上淋巴結(jié)腫大鎖骨上淋巴結(jié)腫大n肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水n直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ( (體征體征) )輔助檢查輔助檢查n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： 血紅蛋血紅蛋、白紅細(xì)胞下降白紅細(xì)胞下降、 大便潛血（大便潛血（+）、水電解質(zhì)紊亂等；）、水電解質(zhì)紊亂等；nX X線鋇餐檢查：線鋇餐檢查： n胃鏡加活組織檢查胃鏡加活組織檢查：

5、為目前最可靠的診斷：為目前最可靠的診斷手段手段胃大部分切除的方式有哪些胃大部分切除的方式有哪些 n1 畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù):是在胃大部切除是在胃大部切除后，將胃的剩余部分與十二指腸吻合后，將胃的剩余部分與十二指腸吻合n2畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù):是在胃大部切除后，是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，將十二指殘端閉合， 而將胃的剩余部分與空而將胃的剩余部分與空腸上段吻合腸上段吻合各自的優(yōu)缺點(diǎn)各自的優(yōu)缺點(diǎn)n1 畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù): 重建后的胃腸道重建后的胃腸道接近正常的生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂引接近正常的生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂引起的并發(fā)癥較少起的并發(fā)癥較

6、少n2畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù): 術(shù)后潰瘍的復(fù)發(fā)率術(shù)后潰瘍的復(fù)發(fā)率低，缺點(diǎn)是改變了正常的生理狀態(tài)，術(shù)后因胃低，缺點(diǎn)是改變了正常的生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂引起的并發(fā)癥較畢腸功能紊亂引起的并發(fā)癥較畢式多式多病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介n患者，男，患者，男，75歲，高中文化歲，高中文化 n主訴：發(fā)現(xiàn)胃癌主訴：發(fā)現(xiàn)胃癌2月余入院月余入院n現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于2月余前發(fā)現(xiàn)胃體隆起性病變，月余前發(fā)現(xiàn)胃體隆起性病變，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐等不適。病后曾于外院無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐等不適。病后曾于外院行藥物治療，今為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，行藥物治療，今為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以門(mén)診以“1.胃體癌胃

7、體癌2.冠脈搭橋術(shù)后冠脈搭橋術(shù)后”收入我院。收入我院。 n起病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便不起病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便不成形，尿頻、尿急、排尿困難，體力下降，體成形，尿頻、尿急、排尿困難，體力下降，體重?zé)o明顯變化。重?zé)o明顯變化。病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介n既往史既往史：否認(rèn)高血壓病病史，無(wú)肝炎、：否認(rèn)高血壓病病史，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)外傷史。結(jié)核病史，無(wú)外傷史。10年前有前列年前有前列腺增生電切手術(shù)史，腺增生電切手術(shù)史，2011-11-29行行冠脈造影術(shù)，結(jié)果提示冠心病，患者冠脈造影術(shù)，結(jié)果提示冠心病，患者于于 2011年年12-12日行冠脈搭橋術(shù)。日行冠脈搭橋術(shù)。2013年住院期間曾

8、查三餐前后血糖年住院期間曾查三餐前后血糖高高 。病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介n體檢體檢 生命體征：生命體征：T 36.2 P72次次/分分 R19次次/分分 BP110/57mmHg . 測(cè)測(cè)BS：7.2mmol/l。神志神志清楚，步入病房，查體合作，皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)出清楚，步入病房，查體合作，皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)血點(diǎn)，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。胸腹部可見(jiàn)長(zhǎng)約不大。胸腹部可見(jiàn)長(zhǎng)約30cm長(zhǎng)手術(shù)疤痕，左下肢中長(zhǎng)手術(shù)疤痕，左下肢中度凹陷性浮腫。度凹陷性浮腫。 n門(mén)診資料門(mén)診資料 2013-07-22外院電子胃鏡示胃體隆起性外院電子胃鏡示胃體隆

9、起性病變，病檢示（胃體粘膜）腺癌。病變，病檢示（胃體粘膜）腺癌。n初步診斷初步診斷:1.胃癌胃癌2.冠心病冠心病 冠脈搭橋術(shù)后冠脈搭橋術(shù)后 心功能心功能3級(jí)級(jí) 病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò) 完善相關(guān)檢查，血分析、凝血功能、血生化、胸片、完善相關(guān)檢查，血分析、凝血功能、血生化、胸片、心電圖。行抗感染、止血、抑酸及對(duì)癥治療。請(qǐng)全院心電圖。行抗感染、止血、抑酸及對(duì)癥治療。請(qǐng)全院大會(huì)診后，于大會(huì)診后，于8-2在全麻下行在全麻下行“胃癌根治術(shù)胃癌根治術(shù)”，術(shù)后，術(shù)后轉(zhuǎn)中心轉(zhuǎn)中心ICU 監(jiān)護(hù)。術(shù)后第三天，轉(zhuǎn)回病房監(jiān)護(hù)。術(shù)后第三天，轉(zhuǎn)回病房.當(dāng)時(shí)患者有當(dāng)時(shí)患者有胃管、尿管、胃管、尿管、2根腹腔引流管、有

10、中心靜脈置管。給予根腹腔引流管、有中心靜脈置管。給予禁食水，靜脈行抗炎護(hù)肝護(hù)胃營(yíng)養(yǎng)的藥物，泵的有硝禁食水，靜脈行抗炎護(hù)肝護(hù)胃營(yíng)養(yǎng)的藥物，泵的有硝酸甘油、生長(zhǎng)抑素、多索茶堿。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管滴注糖鹽水，酸甘油、生長(zhǎng)抑素、多索茶堿。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管滴注糖鹽水，然后改為注米粉。今日為術(shù)后第十三天，患者已進(jìn)食，然后改為注米粉。今日為術(shù)后第十三天，患者已進(jìn)食，無(wú)腹痛腹脹，生命體征穩(wěn)定。無(wú)腹痛腹脹，生命體征穩(wěn)定。1. 1. 恐懼、焦慮恐懼、焦慮 與環(huán)境改變、手術(shù)治療、惡性疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等有關(guān)2. 2. 舒適的改變舒適的改變 與腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛等有關(guān)3. 3. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與胃腸

11、功能減退、進(jìn)食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷4. 有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、胃腸減壓、禁食、等有關(guān)與嘔吐、胃腸減壓、禁食、等有關(guān)5. 5. 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘺、上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘺、 感染、傷口裂開(kāi)等有關(guān)感染、傷口裂開(kāi)等有關(guān)6 6知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏與胃癌治療和護(hù)理相關(guān)的知識(shí)缺乏與胃癌治療和護(hù)理相關(guān)的知識(shí)1 1、心理護(hù)理：、心理護(hù)理：n耐心傾聽(tīng)患者心聲，幫助解決生活上的耐心傾聽(tīng)患者心聲，幫助解決生活上的需要需要n多于患者溝通，鼓勵(lì)同病室的患者之間多于患者溝通，鼓勵(lì)同病室的患者之間的交流的交流n向

12、患者講解疾病的有關(guān)知識(shí)，舉一些治向患者講解疾病的有關(guān)知識(shí)，舉一些治療效果明顯患者的例子，幫助樹(shù)立信心療效果明顯患者的例子，幫助樹(shù)立信心n談?wù)撘恍┗颊叩膼?ài)好或感興趣的事情談?wù)撘恍┗颊叩膼?ài)好或感興趣的事情護(hù)理措施護(hù)理措施:術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施:術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理2 2飲食和營(yíng)養(yǎng)飲食和營(yíng)養(yǎng) 少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富維生素、少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富維生素、易消化、無(wú)刺激飲食易消化、無(wú)刺激飲食護(hù)理措施護(hù)理措施:術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理3 3、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理 應(yīng)用減少胃酸分泌、解痙、抗酸的藥物，觀察應(yīng)用減少胃酸分泌、解痙、抗酸的藥物，觀察藥物的療效。藥物的療效。 護(hù)理措施護(hù)理措施:術(shù)

13、后護(hù)理術(shù)后護(hù)理n病情觀察病情觀察n體位體位n禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓n鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛n輸液、抗生素的應(yīng)用輸液、抗生素的應(yīng)用n飲食飲食n活動(dòng)活動(dòng)n并發(fā)癥的觀察和護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理n胃大部切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥：胃大部切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥：n（1）術(shù)后胃出血：一般發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。如系少量滲血。應(yīng)用止血藥物則可止血，大量出血?jiǎng)t需手術(shù)止血。n（2）十二指腸殘端破裂：發(fā)生在術(shù)后36夭，診斷明確后應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。n（3）梗阻性并發(fā)癥：吻合口梗阻、近端空腸梗阻或遠(yuǎn)端空腸襻梗阻均需手術(shù)治療。n（4）傾倒綜合征。傾倒綜合癥是胃大部分切除術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。早期傾倒綜合癥表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈

14、、嘔吐及腸鳴腹瀉等。患者面色蒼白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀經(jīng)平臥3045分鐘即可自行好轉(zhuǎn)消失，如患者平臥位進(jìn)食則往往不發(fā)生傾倒癥狀。n（5）堿性反流性胃炎。n（6）營(yíng)養(yǎng)障礙：當(dāng)胃大部切除術(shù)后，少數(shù)病人可能出現(xiàn)消瘦、貧血等營(yíng)養(yǎng)障礙。 術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后常規(guī)護(hù)理 傷口及引流管的護(hù)理傷口及引流管的護(hù)理 生活與活動(dòng)的護(hù)理生活與活動(dòng)的護(hù)理 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理胃出血胃出血十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂吻合口破裂或瘺吻合口破裂或瘺術(shù)后梗阻術(shù)后梗阻傾倒綜合征傾倒綜合征1. 1. 避免刺激性食物，防止暴飲暴食，避免刺激性食物，防止暴飲暴食， 指

15、導(dǎo)病人注意飲指導(dǎo)病人注意飲食衛(wèi)生，多食含有維生素食衛(wèi)生，多食含有維生素C的新鮮蔬菜、水果。的新鮮蔬菜、水果。 食食物加工要得當(dāng)，少食腌制品及熏制食物、油煎及含物加工要得當(dāng)，少食腌制品及熏制食物、油煎及含鹽高的食物，不食霉變食物。鹽高的食物，不食霉變食物。2. 2. 戒除煙酒、勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。戒除煙酒、勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。3. 3. 告知病人及家屬與發(fā)生胃癌有關(guān)的因素。告知病人及家屬與發(fā)生胃癌有關(guān)的因素。4 4囑病人定期隨訪進(jìn)行胃鏡及囑病人定期隨訪進(jìn)行胃鏡及X線檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌線檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌變。變。健康教育健康教育冠心病的相關(guān)知識(shí)冠心病的相關(guān)知識(shí) 基本概念基本概念 冠

16、狀動(dòng)脈硬化性性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，是一種冠狀動(dòng)脈硬化性性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，是一種最常見(jiàn)的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血最常見(jiàn)的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或或)器質(zhì)性病變，器質(zhì)性病變，故又稱(chēng)缺血性心臟病。故又稱(chēng)缺血性心臟病。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 ，導(dǎo)致管，導(dǎo)致管腔堵塞。腔堵塞。 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病因素發(fā)病因素n年齡與性別：年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高歲后冠心病發(fā)病率升高 n高脂血癥：除年齡外高脂血癥：除年齡外,脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)

17、脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測(cè)因素。測(cè)因素。n高血壓；高血壓；n吸煙：吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。吸煙：吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。 n糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪颉Ｌ悄虿。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪颉肥胖癥：已明確為冠心病的首要危險(xiǎn)因素肥胖癥：已明確為冠心病的首要危險(xiǎn)因素,可增加冠心可增加冠心病死亡率。病死亡率。n久坐生活方式：不愛(ài)運(yùn)動(dòng)的人冠心病的發(fā)生和死亡危久坐生活方式：不愛(ài)運(yùn)動(dòng)的人冠心病的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)性將翻一倍。險(xiǎn)性將翻一倍。 n尚有遺傳尚有遺傳,飲酒飲酒,環(huán)境因素等。環(huán)境因素等。臨床分型臨床分型猝死型猝死型冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)n冠脈搭橋術(shù)是取患者自身其它部位的靜脈或動(dòng)冠脈搭橋術(shù)是取患者自身其它部位的靜脈或動(dòng)脈作為橋血管，采用開(kāi)胸手術(shù)的方法，使血流脈作為橋血管，采用開(kāi)胸手術(shù)的方法，使血流跨過(guò)受阻塞的冠狀動(dòng)脈繼續(xù)為心臟供血。簡(jiǎn)單跨過(guò)受阻塞的冠狀動(dòng)脈繼續(xù)為心臟供血。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是地說(shuō)，就是“在原來(lái)受阻塞的血管上方修了座在原來(lái)受阻塞的血管上方修了