胸外科營養(yǎng)與代謝支持的途徑的比較和選擇

1、胸外科營養(yǎng)與代謝支持的途徑的比較和選擇科室：科室：10F10F胸外科胸外科姓名：黃群，滿文瓊姓名：黃群，滿文瓊上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬臨床營養(yǎng)支持 EN PN上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬 腸外營養(yǎng) 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬一、腸 外 營 養(yǎng)定義：是指患者完全依靠靜脈途徑獲得所需的全部營養(yǎng)素，又稱靜脈營養(yǎng)，包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素、微量元素和水。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（1）TPN的適應(yīng)癥 營養(yǎng)支持適應(yīng)癥：v 不能進食或進食不足 的病人。v 外科手術(shù)后病人、胃腸道腫瘤、腸道梗阻、短腸綜合癥。v 不允許進食、急性胰腺炎

2、、接受化療的腫瘤病人。 治療適應(yīng)癥： 胃腸道需要休息或減少胃腸液分泌的病人。 腸外瘺、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病等慢性炎性腸道疾病患者。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬水水（2）常用腸外營養(yǎng)制劑氨基酸氨基酸脂肪脂肪維生素維生素電解質(zhì)電解質(zhì)微量元素微量元素碳水化合物碳水化合物上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（3）TPN的護理 v 靜脈營養(yǎng)液的配置與輸注v 靜脈導(dǎo)管的護理v TPN治療過程中的病情觀察與監(jiān)護。靜脈營養(yǎng)液的配置與輸注上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（4）全營養(yǎng)混合液v 提倡將各種營養(yǎng)物質(zhì)先混合置于一大容器中成為“全合一”（All in One）或全營養(yǎng)混合液

3、（TNA, Total Nutrients Admixture）后靜脈輸注。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（5）注意事項v 配制好的TNA液應(yīng)在24小時內(nèi)使用，暫不使用時置于4保存。v TNA液的配制標準: v .v 混合液中葡萄糖的最終濃度為10%20%。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（6）腸外營養(yǎng)液的輸注方法v 持續(xù)輸注法:將1天中預(yù)定輸入的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)均勻輸注（最好用輸液泵）。v 循環(huán)輸注法:營養(yǎng)液在1218小時內(nèi)輸入。v 其優(yōu)點是預(yù)防或治療持續(xù)輸注所致的肝毒性，通過恢復(fù)病人白天正?；顒痈纳屏松钯|(zhì)量。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（7）腸外營養(yǎng)

4、液的輸注途徑v 中心靜脈:以高滲葡萄糖為主要熱源者需經(jīng)中心靜脈輸入。中心靜脈因其管徑粗、血流速度快、血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，而不引起對血管壁的刺激，已廣泛用于PN的輸注.v 外周靜脈:用碳水化合物和脂肪乳劑作混合熱源者可經(jīng)周圍靜脈輸入。預(yù)計病人只需短期（ 2周）v :營養(yǎng)支持或中心靜脈置管有困難時宜由外周靜脈輸入。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（8）TPN病人的觀察f 觀察體溫、脈搏、呼吸的變化f 準確記錄輸入排出量f 糖的監(jiān)測f 留取血液生化標準f 動脈血氣分析f 營養(yǎng)狀況的評定f 測定氮平衡、肌酐及電解質(zhì)f 監(jiān)測體重“ 當腸道有功能，且能安全使用時，使用EN ”“

5、when the gut works , and can be used safely , useit ”二、EN的應(yīng)用 （1）EN的適應(yīng)癥v 胃腸道功能正常，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入，如：昏迷病人（腦外傷）、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后的病人。v 胃腸道功能不良，如：消化道漏、急性胰腺炎（3-4周）。v 胃腸道功能正常 ，但其他臟器功能不良，如：糖尿病或肝腎衰竭者，原則上，這類病人仍然屬于EN的適應(yīng)癥。 （2）EN的禁忌癥v 真性麻痹性腸梗阻v 腸梗阻v 嚴重腹腔內(nèi)感染癥v 失血性休克（3）EN的種類v 口服飲食v 勻漿與管飼混合飲食v 要素飲食 口服飲食v 是最經(jīng)濟、最安全、最簡便的可提供全

6、面營養(yǎng)素的方法，而且符合人體的正常生理過程。但病人要有較好的食欲和健全的胃腸道吸收功能。 勻漿與管飼混合飲食v 勻漿飲食：是由天然食物經(jīng)加工混合勻漿化而成的混合飲食。v 適應(yīng)癥：腦血管意外昏迷，頭面部及消化道腫瘤、神經(jīng)性厭食、家庭EN、高齡無牙老人、外科術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)不良。 要素飲食（一）v 概念：指包括自然食物中的各種營養(yǎng)素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質(zhì)（微量元素）的治療飲食。這種食物已精致到可以直接或接近直接吸收的程度，無須消化，故亦稱預(yù)消化食物。 要素飲食（二）優(yōu)點：v 容易吸收，可于100-150厘米近端小腸內(nèi)幾乎能完全吸收，無須胰酶與膽汁參與。v 對肝臟的損害較小。v

7、有利于小腸功能的代償。（4）管飼喂養(yǎng)途徑v 鼻 胃（腸）管v 螺 旋 型 鼻 腸 管v 胃 造 瘺v 空 腸 造 瘺 鼻 胃（腸）管上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬 證明胃管在胃內(nèi)的方法（5）空腸造瘺的適應(yīng)癥（一）v 手術(shù)時有營養(yǎng)不良的病人。v 重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)后早期腸道營養(yǎng)喂養(yǎng)。v 壞死性胰腺炎v 需要剖腹探查的多處創(chuàng)傷病人。 （5）空腸造瘺適應(yīng)癥（二）v 準備術(shù)后行放療和化療的病人。v 食道、胃及十二指腸手術(shù)后備用性空腸造口，以備發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥時維持營養(yǎng)用。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（6）空腸造瘺的優(yōu)點v 較少發(fā)生液體飲食返流而引起的嘔吐和誤吸。v EN

8、支持與胃十二指腸減壓可同時進行，對十二指腸外瘺及胰腺疾病患者尤為適宜v 喂養(yǎng)管可長期放置，適于長期營養(yǎng)支持的病人。v 病人能同時經(jīng)口攝食。v 病人無明顯不適，機體和心理負擔小，活動方便。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（7）EN的并發(fā)癥與防治上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為67。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（8）管飼的方法v 一次性給入法 （大量定時推注法）v 間歇重力滴注法v 連續(xù)滴注法 一次性給入法v 定義：將配制的營養(yǎng)液用注射器，在510分鐘內(nèi)緩緩注入喂養(yǎng)管內(nèi)，每次250400毫升，每日46次。v 有的病人初期不易耐受，常發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛與腹瀉。 一次性給入法缺點：v 容易發(fā)生胃潴留、腹瀉。v 增加護士的工作量。v 需要管徑粗的管道，從而造成病人的不適感。v 很難給與大量營養(yǎng)液。v 不能用于小腸喂養(yǎng)。 間歇重力滴注法v 定義：將營養(yǎng)液置于塑料袋或其他容器中，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管相連。借重力把營養(yǎng)液緩緩滴入胃腸內(nèi)。每次250400毫升，每日46次，速率為2030毫升/分鐘。如感不適，可減低速率