創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)

1、解放軍四五四醫(yī)院 蔣 繼 亮 創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類 按致傷原因區(qū)分:創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類按受傷部位、組織器官區(qū)分: 顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等。創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類按傷后皮膚是否完整區(qū)分: 1.閉和性創(chuàng)傷 2.開放性創(chuàng)傷 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類危重傷 有生命危險，緊急手術(shù)救命或治療。重傷 生命體征相對穩(wěn)定輕傷 無生命危險 免疫:重度創(chuàng)傷時PMN，M功能致傷因子致傷因子 結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥并發(fā)癥炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子細(xì)胞因子體溫體溫神經(jīng)神經(jīng) 內(nèi)分泌內(nèi)分泌代謝代謝免疫免疫 功能功能感染感染 休克

2、休克創(chuàng)傷的病理 創(chuàng)傷性炎癥變質(zhì)、滲出、增生局部腫脹 疼痛4872h達(dá)到高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)體溫反映體溫反映 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化 代謝變化代謝變化 免疫功能變化免疫功能變化 4123分期 內(nèi)分泌代謝變化 全身改變 局部改變 第 一 期(1-4日) 垂體腎上腺激素分泌增加 負(fù)氮平衡血糖 、脂肪消耗T、P、尿、精神差無食欲 變質(zhì)滲出第 二 期(5-8日) 垂體腎上腺激素分泌趨向正常 氮代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡T、P脈搏恢復(fù)正常食欲恢復(fù) 肉芽增生 第三期(9日-數(shù)周/數(shù)月)恢復(fù)正常 正氮平衡脂肪儲存纖維增生 損傷反應(yīng)過程分期損傷反應(yīng)過程分期 創(chuàng)傷病人的初步評估

3、ABCDE傷情評估Freeland提出Crash Plan評估程序:C=cardiac(心臟) R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓) H=head(頭顱) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(動脈) N=nerves(神經(jīng))創(chuàng) 傷 評 分 能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評估救治質(zhì)量。 院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評分 損傷嚴(yán)重度分級(AIS-ISS)損傷嚴(yán)重度分級(AIS-ISS) 1971年美國醫(yī)學(xué)會提出 簡化損傷分級(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。 AIS

4、-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。 AIS診斷編碼 AIS由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX .X。小數(shù)點前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點后的1位數(shù)為傷情評分(有效值16分)。解剖部位的區(qū)分正確應(yīng)用AIS-ISS的基礎(chǔ)單部位傷多發(fā)傷AISISS頭頭、頸頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表14AIS的評分原則分?jǐn)?shù) 意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100 cm2 )AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失A

5、IS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9損傷嚴(yán)重度記分(injury severty score ,ISS) 由Johns Hopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用 廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作 ISS為身體3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。 ISS 16輕傷，ISS16重傷， ISS25嚴(yán)重傷 ISS有效范圍為175。而ISS=75只見于兩種情況:有三個體區(qū)都含有AIS5的損害(525252 =75)；只要全身任何一個損傷達(dá)到AIS6，ISS自動升值為75。注意:

6、當(dāng)AIS評分為9不能用來計算ISS值。應(yīng)有準(zhǔn)確的解剖學(xué)依據(jù) p 影像學(xué)應(yīng)是CT，而不是超聲、胸片等17uCT準(zhǔn)確性高、客觀準(zhǔn)確性高、客觀u超聲存在較高的漏診率，必然導(dǎo)致超聲存在較高的漏診率，必然導(dǎo)致AIS-ISS的的計分不準(zhǔn)確，必然導(dǎo)致較大的評分差異計分不準(zhǔn)確，必然導(dǎo)致較大的評分差異查體按AIS-ISS-05記錄 準(zhǔn)確記錄生命體征、神志、體位等 所有損傷記錄入“外科情況”，其中不同部位損傷分段記錄 準(zhǔn)確描述所有傷口，測量大小、深度、污染情況等18手術(shù)記錄按AIS-ISS-05記錄 傷情判斷關(guān)鍵依據(jù)，系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確、規(guī)范 組織、臟器損傷描述應(yīng)遵循AIS的分級描述 體積以cm3為單位 容量以ml

7、為單位19上肢損傷上肢損傷u創(chuàng)傷性離斷創(chuàng)傷性離斷u是否伴肌肉缺損是否伴肌肉缺損u皮膚脫套傷的范圍皮膚脫套傷的范圍u傷口長度（傷口長度（cm）u組織缺損（組織缺損（cm2）傷口傷口u準(zhǔn)確、客觀和有證據(jù)意識地描述所有傷口準(zhǔn)確、客觀和有證據(jù)意識地描述所有傷口u應(yīng)測量而不是估計傷口大小應(yīng)測量而不是估計傷口大小u記錄傷口與常用解剖標(biāo)志的相對位置記錄傷口與常用解剖標(biāo)志的相對位置u避免避免“入口入口”或或“出口出口”等等 皮膚、皮下組織及肌肉損傷，25體表面積，伴髂骨骨折缺失，AIS 4脾裂傷，組織缺失，重度，AIS 5肺裂傷，輕度，40) 2 多發(fā)傷合并胸部損傷(ISS20) 3 多發(fā)傷合并腹部損傷 4

8、X線顯示雙側(cè)肺挫傷 5 肺動脈壓24mmHg 6 PH7.4 7 體溫90min 9 輸注10U以上紅細(xì)胞懸液 10 多發(fā)傷的患者有一側(cè)或雙側(cè)股骨干骨折 11 骨盆骨折合并大出血 12 老年多發(fā)傷創(chuàng)傷性休克的識別與處理 創(chuàng)傷性休克（創(chuàng)傷性休克（traumatic shocktraumatic shock） 是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復(fù)雜得多。45接診病人接診病人一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流二看：病人表情、膚色及呼吸；酸中毒二看：病人表情、膚

9、色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)四聽：心音強(qiáng)弱（心縮力、四聽：心音強(qiáng)弱（心縮力、 心排量）與肺呼吸音心排量）與肺呼吸音。 46休克指數(shù)（SI）臨床意義 SI脈率脈率/收縮壓（收縮壓（mmHg) 評估循環(huán)血量（失血量）評估循環(huán)血量（失血量） 正常值：正常值：0.455（1休克存在休克存在 失血失血 SI1休克存在休克存在 失血估計：失血估計： 當(dāng)當(dāng)SI1 丟失約丟失約2030血容量（血容量（1000ml） 當(dāng)當(dāng)SI2 丟失約丟失約3050血容量（血容量（10002000ml）簡單判定休克 血壓脈率差=收縮壓脈率 正常3050；0為休克臨界點，負(fù)數(shù)為

10、休克。 0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，3049休克的診斷休克的診斷早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn) 體征及主觀癥狀欠準(zhǔn)體征及主觀癥狀欠準(zhǔn)確確 脈搏細(xì)數(shù)脈搏細(xì)數(shù) 皮膚濕冷皮膚濕冷 神志改變神志改變 生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定 紫紺紫紺生理診斷生理診斷 客觀血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)客觀血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 低血壓低血壓 酸中毒酸中毒 少尿少尿 暈厥暈厥 氧輸送下降氧輸送下降早期發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同50臨床休克程度的評估臨床休克程度的評估休克休克程度程度估計估計出血出血量量皮膚皮膚溫度溫度膚色膚色口渴口渴神志神志血壓血壓(kPa)(kPa)脈搏脈搏( (次次/min)/min)血細(xì)胞血細(xì)胞比容比容中心中心靜脈靜

11、脈壓壓尿量尿量休克休克前期前期1200.34明顯明顯降低降低515ml重度重度休克休克3540%冷濕冷濕蒼白到蒼白到紫紺、紫紺、紫斑紫斑嚴(yán)重嚴(yán)重口渴口渴淡漠淡漠到昏到昏迷迷5.38.0/2.65.3難觸難觸或及或及12018S APTT60S TT15 INR1.6有活動性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替有活動性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療代治療 DIC（Dissminated Intravascular Coagulation) 在在創(chuàng)傷后早期創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起引起 多出現(xiàn)在顱腦外傷多出現(xiàn)在顱腦外傷.長骨骨折長骨骨折.擠壓傷等

12、擠壓傷等 創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn)形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn) 血栓形成的危險，如深靜脈血栓，心肌梗塞等血栓形成的危險，如深靜脈血栓，心肌梗塞等DIC 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成 變化規(guī)律：變化規(guī)律： 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)(微血栓形成）微血栓形成）低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)（出血（出血 凝血功能障礙凝血功能障礙 63創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別 凝血因子丟失凝血因子丟失 凝血因子稀釋凝血因子稀釋 低溫低溫 酸中毒酸中毒 纖溶纖溶 凝血因子消耗凝血因子消耗 血栓形成血栓形成創(chuàng)傷性凝血病DIC凝

13、血復(fù)蘇凝血復(fù)蘇高危因素的識別高危因素的識別早期輸血（早期輸血（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物糾正糾正低體溫低體溫酸中毒酸中毒骨筋膜室綜合征 前臂掌側(cè)前臂掌側(cè) 小腿小腿骨，骨間膜，肌骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征期的癥狀和體征 保守治療保守治療 切開減壓切開減壓定義定義常見常見部位部位處理處理 Diagram遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時間正常疼痛疼痛皮膚皮膚顏色顏色肌力肌力脈搏脈搏表面皮膚略紅，溫度稍高，

14、腫脹，有嚴(yán)重壓痛持續(xù)性劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等感覺異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無脈（pulselessness）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛5P5P征征臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 若不及時處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血若不及時處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮，出現(xiàn)性肌攣縮，出現(xiàn)5“P”征70診斷 依據(jù)臨床癥狀及體征 診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測定室內(nèi)壓（ICP）治療 本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。 如 果 有懷 疑 ， 就 應(yīng) 該 開 放 筋膜間室 。營養(yǎng)支持 維持和糾正營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)抗病能力 提高治愈率、縮短

15、住院時間 挽救生命、提高生活質(zhì)量營養(yǎng)支持 人體基礎(chǔ)能量需要(BEE) Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A 女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A所需能量預(yù)估 一般病人一般病人=2030kcal/kg/d 危重病人危重病人=3040kcal/kg/d重要數(shù)值1、產(chǎn)熱效能：、產(chǎn)熱效能：1g糖糖=1g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal2、蛋白需要量、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)3、糖脂肪混合

16、性能源中：糖、糖脂肪混合性能源中：糖/脂脂 =11.5/1，非蛋白，非蛋白熱熱/氮氮=150/1 患者1，男，51歲，體重為70kg。危重病人以較高熱卡補(bǔ)充：40kcal/kg/d每日需要的熱量：4070=2800kcal/d每日蛋白需要量：170=70g/d蛋白產(chǎn)生的熱量：4.170=28.7kcal/d蛋白外補(bǔ)充的熱量：2800-28.7=2771.3kcal/d此熱量分別由糖和脂肪供給，遵照1.5：1(60%、40%)比例分配：糖供熱：1662.78kcal/d脂肪供熱：1108.52kcal/d補(bǔ)充葡萄糖：1662.784.1=405.6g補(bǔ)充脂肪：1108.529.3=119.2g水、電解質(zhì)平衡 日需量： 水：20002500