醫(yī)院質(zhì)量管理流程圖

1、 . 前 言醫(yī)院管理流程化，是當今醫(yī)院管理最常用、最先進的管理方法之一。是集全面質(zhì)量管理、目標任務管理、醫(yī)院標準化管理為一體的重組、整合、完善。使醫(yī)院管理工作程序更加科學化、合理化、規(guī)范化。本圖是結(jié)合北京金橋醫(yī)院的實際情況，以圖表的流程形式，整理和歸納了現(xiàn)代醫(yī)院管理大部分崗位的工作流程。全書共分四大部分115個崗位，流程內(nèi)容合理、實用性強。各科室可結(jié)合臨床參照應用。流程圖中的圖形說明：表示實踐活動的開始或結(jié)素：表示實踐活動的實施過程；：表示實踐活動的附加說明；：表示實踐過程的方向；：表示實踐過程中有選擇性的某一項活動。流程圖中的要點說明是質(zhì)量控制的關(guān)鍵點，理解和執(zhí)行這些說明，能使我們的工作達到

2、事半功倍的效果。本書中流程圖的使用意圖是，幫助管理人員建立一種管理思路，即任何管理的內(nèi)容都可以按照過程模式來識別、分析和提出控制的要點，使得管理能夠系統(tǒng)化、標準化，但在應用時是要在對管理內(nèi)容分析的基礎上來實施的。所以管理流程不是一成不變的，最終要通過不斷改進，直至體現(xiàn)出管理效果來。希望各職能部門、各臨床科室、各崗位工作人員，必須按自己的工作范圍，認真學習，嚴格執(zhí)行；臨床各科室專業(yè)技術(shù)人員要熟練掌握各種診療儀器的維護保養(yǎng)和操作原理，嚴格操作規(guī)程，愛護儀器設備。 新調(diào)入的各級各類專業(yè)人員，要在專業(yè)人士的指導下考察、實踐診療儀器的功能特點、工作原理、治療方法，合格者方可上崗。鑒于上述流程圖醫(yī)院首次試

3、行，各科室在應用中如發(fā)現(xiàn)存在問題，要及時向醫(yī)院反映，以便總結(jié)經(jīng)驗，使其不斷完善。 編 者 .頁腳. 目 錄一、行政管理工作流程圖1（一）行政辦公流程圖11、總經(jīng)理 / 院長工作流程圖12、業(yè)務副院長工作流程圖23、辦公室主任工作流程圖34、人力資源部主任工作流程圖45、醫(yī)務部主任工作流程圖56、臨床各科主任工作流程圖67、護理部主任工作流程圖78、后勤部部長工作流程圖89、質(zhì)控辦工作流程圖910、總經(jīng)理/院長辦公會議流程圖1011、院質(zhì)量控制會議流程圖1112、醫(yī)院總值班（24小時）工作流程圖1213、領(lǐng)導、總值班晚查房流程圖1314、假日全院安排值班表工作流程圖1415、印章使用管理工作流程

4、圖1516、文件借閱工作流程圖1617、員工檔案管理流程圖1718、文件接收工作流程圖1819、文件復印工作流程圖1920、車輛派遣工作流程圖2021、全面質(zhì)量管理工作流程圖2123、全院組織會診工作流程圖2324、臨床科會診工作流程圖2425、病人轉(zhuǎn)診工作流程圖2526、病歷質(zhì)量檢查工作流程圖2627、醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖2728、醫(yī)療差錯/事故/糾紛查找原因流程圖2829、院內(nèi)感染控制工作流程圖2930、醫(yī)務人員參加學術(shù)會議流程圖3031、業(yè)務培訓工作流程圖3132、新員工和進修人員工作流程圖3233、醫(yī)學計量工作流程圖3334、統(tǒng)計工作流程圖3435、病案建立過程流程圖3536、處方書

5、寫管理流程圖36（三）護理工作流程圖371、護理業(yè)務查房工作流程圖372、護理人員業(yè)務培訓工作流程圖383、護理質(zhì)量檢查流程圖394、急救物品和藥品管理流程圖405、供應室消毒隔離流程圖416、空氣消毒流程圖42（四）財務工作流程圖431、門診收費工作流程圖432、辦理入院手續(xù)工作流程圖443、出院手續(xù)工作流程圖454、醫(yī)療保險管理工作流程圖465、醫(yī)療保險病人就醫(yī)管理工作流程圖47（五）質(zhì)量管理信息工作流程圖481、質(zhì)量管理信息工作流程圖482、計算機中心硬件維護工作流程圖493、統(tǒng)計數(shù)據(jù)工作流程圖504、出院病人信息溝通工作流程圖51（六）后勤工作流程圖521、后勤保障工作流程圖522、安

6、全檢查工作流程圖533、物品出入庫工作流程圖544、辦公用品請領(lǐng)工作流程圖555、保潔員衛(wèi)生工作流程圖566、污水處理流程圖577、保安巡邏工作流程圖58（七）客服部工作流程圖591、患者投訴處理及信訪管理流程圖592、患者滿意度測評流程圖603、內(nèi)部溝通管理流程圖614、導醫(yī)工作流程圖625、導醫(yī)服務細節(jié)流程63二、門診工作流程圖64（一）門診部工作流程圖641、門診就診工作流程圖642、門診導醫(yī)服務臺工作流程圖653、門診掛號工作流程圖664、門診護士工作流程圖675、住院病人住院流程圖686、醫(yī)生初診流程697、醫(yī)生復診流程71（二）急診搶救工作流程圖721、急診病人診療工作流程圖722

7、、休克搶救流程圖733、心肺腦復蘇搶救流程圖74三、臨床科室工作流程圖771、臨床科室工作流程圖772、臨床科室住院醫(yī)生工作流程圖783、臨床科室接診病人工作流程圖794、新入院病人醫(yī)生工作流程圖805、臨床科室新入院病人護理工作流程圖816、臨床科室辦公室護士工作流程圖827、臨床科室上午班護士工作流程圖838、臨床科室主班護士工作流程圖849、臨床科室下午班護士工作流程圖8510、臨床科室晚班護士工作流程圖8611、臨床科室夜班護士工作流程圖8712、麻醉科醫(yī)生麻醉工作流程圖8813、麻醉科護理工作流程圖89四、醫(yī)技科室工作流程圖90（一）放射科工作流程圖901、X線透視拍片工作流程圖90

8、2、X線造影檢查工作流程圖913、床邊X線攝影檢查工作流程圖92（二）B超室工作流程圖941、彩色超聲/B超檢查工作流程圖942、心電圖檢查工作流程圖95（三）檢驗科工作流程圖961、血常規(guī)操作工作流程圖962、血型檢驗操作流程圖973、急診化驗工作流程圖985、細菌室工作流程圖1006、生化室工作流程圖1017、生化室室內(nèi)質(zhì)控工作流程圖102（四）藥劑科工作流程圖1061、門診中西藥房工作流程圖1062、藥庫工作流程圖1073、毒、麻、精神藥品管理工作流程圖1084、藥品庫房管理工作流程圖109（五）治療室工作流程圖110治療室工作流程圖110 一、行政管理工作流程圖（一）行政辦公流程圖1、

9、總經(jīng)理 / 院長工作流程圖總經(jīng)理 / 院長長長長接受上級指令 卓有成效的完成上級交辦的各項任務資源配置 人、物、環(huán)境、組織機構(gòu)、責任和權(quán)利、行政事務方針、目標 把握和制定醫(yī)院發(fā)展的方向和原則醫(yī)療服務質(zhì)量 醫(yī)療服務全過程的管理、指導、監(jiān)督、檢查規(guī)章制度 醫(yī)院管理的基本要求和各項規(guī)章制度的建立、健全科研技術(shù) 提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要手段，加強科研管理醫(yī)院發(fā)展 創(chuàng)造良好的社會效益、經(jīng)濟效益企業(yè)文化 追求精神文明，增加員工凝聚力，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風重大事宜決策 包括對市場、品牌、管理的決策 2、業(yè)務副院長工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量 規(guī)范操作、技術(shù)把關(guān)、業(yè)務考核、流程指導業(yè)務副院長1.2 業(yè)務副院長工作流程圖1.

10、2 業(yè)務副院長工作流程圖護理質(zhì)量 規(guī)范操作、消毒隔離、過程控制、業(yè)務考核醫(yī)技 規(guī)范操作、技術(shù)指導、質(zhì)量控制、業(yè)務考核科研 組織課題、立項落實，驗收通過，投入應用其他 協(xié)助院長搞好其他工作3、辦公室主任工作流程圖安排各種行政會議，做好會議記錄，負責工作計劃草擬總結(jié)，并督促其貫徹執(zhí)行。徹執(zhí)行負責醫(yī)院行政管理工作辦公室主任文件管理，轉(zhuǎn)達、傳閱、立卷、歸檔，保管、利用協(xié)調(diào)各職能科室工作了解、收集醫(yī)患雙方的意見，承上啟下，改進工作。負責印鑒保管，來信來訪及外來者的接待工作做好相關(guān)信息統(tǒng)計工作負責院長臨時交辦的其他工作完成工作目標目標考核4、人力資源部主任工作流程圖按人事政策、負責人員的招聘、錄用、辭退等

11、工作。對人力資源現(xiàn)狀定時分析 人力資源部主任按有關(guān)規(guī)定，制定工資制度、獎金制度，福利制度，并組織實施提出全院各類人員的培訓、學習，進修、職稱晉升計劃并組織實施。實施全院員工的考評工作與聘任工作。按國家規(guī)定，做好員工的“三全”管理工作負責員工人事檔案的收集、整理、歸檔，專業(yè)技術(shù)檔案、資料，健全歸檔工作完成工作目標考核獎懲掛鉤5、醫(yī)務部主任工作流程圖醫(yī)務部主任具體組織實施全院醫(yī)、教、研、預防工作深入科室，督促制度落實和常規(guī)的執(zhí)行擬訂有關(guān)業(yè)務計劃，報批主管院長后組織實施制定預案，定期檢查，處理投訴，嚴防差錯事故組織科研課題的申請、驗收工作組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請考試組織全院醫(yī)技人員進行業(yè)務培訓與技術(shù)考核審核

12、、安排、考核進修人員負責外來專家的管理工作督促檢查藥品、醫(yī)療器械的供應和管理工作完成工作目標督促做好消毒隔離工作考核獎懲掛鉤6、臨床各科主任工作流程圖科主任依法行醫(yī)，規(guī)范行為，人性化服務規(guī)范診療常規(guī)，提高醫(yī)療質(zhì)量開展醫(yī)療新技術(shù)，開發(fā)科研新課題解決疑難雜癥組織學習，撰寫論文，完成學分協(xié)調(diào)關(guān)系，增強凝聚力接待處理投訴，降低上訪率，提高滿意度成本核算，增收節(jié)支做好考評，獎懲分明學習新知識新技術(shù)；疑難病例討論；閱讀心得交流；病歷、處方書寫規(guī)范；首診醫(yī)師制，三級醫(yī)師負責制；嚴格執(zhí)行醫(yī)技操作流程培養(yǎng)人才，科技興院中級以上人員，論文12篇/年妥善解決矛盾完成工作目標考核獎懲掛鉤7、護理部主任工作流程圖護理部

13、主任（總護士長）負責全院護理工作與各科室主任取得聯(lián)系反饋計劃擬訂全年的工作計劃、目標，安排全年學習計劃，檢查護理工作質(zhì)量，按期總結(jié)匯報組織全體護理人員的政治學習和業(yè)務學習培訓，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和法律法規(guī)，提高整體素質(zhì)，組織和指導全院的教學工作，開發(fā)和應用護理新技術(shù)掌握本院各科室的護理工作情況，加強對護士長及主管護師的指導與培養(yǎng)，定期組織她們相互檢查、學習和交流經(jīng)驗，不斷提高護理質(zhì)量各科室護理之間關(guān)系，合理調(diào)配護理人員，協(xié)同人事部門做好各科護士和護士長的任免、考核、晉升工作負責對全院護士的職業(yè)道德、職業(yè)責任教育，培養(yǎng)她們樹立全心全意為患者服務的思想，熱愛護理專業(yè)，杜絕護理差錯事故發(fā)生，并負責

14、對有關(guān)問題進行處理檢查各科室的消毒隔離工作、操作常規(guī)及清潔工作實施溝通協(xié)調(diào)培訓教育監(jiān)督完成工作目標考核獎懲掛鉤8、后勤部部長工作流程圖接受主管院長領(lǐng)導總務財產(chǎn)建章管理。設備保養(yǎng)、維修。員工食堂、宿舍管理。醫(yī)院建設環(huán)境衛(wèi)生。消防安全和醫(yī)院安全。完成工作目標考核獎懲掛鉤后勤部部長9、質(zhì)控辦工作流程圖上級檢查醫(yī)院檢查總結(jié)評比報總經(jīng)理/院長科主任1周1次嚴格診療操作規(guī)范檢查規(guī)范操作、服務態(tài)度、消毒隔離檢查情況匯報總經(jīng)理/院長/管理者代表需要時制定整改措施按糾正和預防措施執(zhí)行循環(huán)改進質(zhì)量檢查醫(yī)務科1周1次，結(jié)合內(nèi)審計劃按上級QMS要求抽查重點對象病歷質(zhì)量匯報總經(jīng)理/院長、并反饋到科室10、總經(jīng)理/院長辦

15、公會議流程圖院領(lǐng)導、部門及有關(guān)人員參加辦公室收集情況各部門領(lǐng)導及相關(guān)人員發(fā)言其他人員發(fā)言及補充重要問題討論形成共識有關(guān)問題未形成共識下次再開會院領(lǐng)導總結(jié)辦公會情況按會議上確定內(nèi)容傳達建立記錄與信息發(fā)布制度確定辦公會議內(nèi)容會議效率評價制度總經(jīng)理/院長主持11、院質(zhì)量控制會議流程圖質(zhì)量控制辦公室負責通知院長主持院領(lǐng)導、有關(guān)科室主任參加質(zhì)量控制辦公室記錄各部門報告上月醫(yī)療、行政、安全、護理、醫(yī)技、質(zhì)量工作情況全院人員工作質(zhì)量情況獎懲確定確定各種滿意度測評獎罰確定上月超額科室和情況上月其他事項獎罰到會人員發(fā)表意見進一步確定各項獎罰標準會議通報并落實具體獎罰情況12、醫(yī)院總值班（24小時）工作流程圖機關(guān)

16、輪流值班行政科室負責人及有關(guān)領(lǐng)導參加確定值班人員及安排值班表會議交接班交班準備交班者交班確定重點事項交代書寫交班記錄核定昨日值班處理事項打掃值班室衛(wèi)生匯報值班情況交代遺留問題交接班者共同簽字清點有關(guān)物資并簽字24小時堅守崗位接班員提前10分鐘接班接班者接班接班時清點值班室物資、床上物品等接值班記錄并處理有關(guān)遺留問題上、下午到門診、急診查坐診人員在位情況急診科有病人搶救時到現(xiàn)場指揮并報告接待來人、處理有關(guān)問題每天晚上醫(yī)院巡查向院領(lǐng)導匯報重要情況13、領(lǐng)導、總值班晚查房流程圖院領(lǐng)導、值班人員及相關(guān)人員一起查房檢查臨床科、醫(yī)技科、及有關(guān)單位了解科室值班、收治情況需要時報告院領(lǐng)導重點查看值班者在位、重

17、病房病人情況了解病人住院情況了解重病人、手術(shù)等情況記錄查房內(nèi)容相關(guān)后勤部門及有關(guān)單位情況重點巡視急診、危重病房了解醫(yī)院安全情況并檢查重點部位記錄重要情況解決急需解決問題14、假日全院安排值班表工作流程圖科室（主任、護士長）負責辦理征求每個人意見盡量照顧個人特點確定值班時間節(jié)后辦公會確定表揚科室、人和事確定值班小組科室公布上報院辦公室周會講評院辦匯總征求意見辦公會通過發(fā)放到科室按表執(zhí)行總值班、科室監(jiān)督檢查15、印章使用管理工作流程圖印章使用醫(yī)院印章各部門印章總經(jīng)理/院長印章總經(jīng)理/院長簽字總經(jīng)理/院長簽字各部門負責人簽字辦公室登記用印名稱用印時間用印份數(shù)內(nèi)容摘要用印單位承辦人簽字留存存根并歸檔定

18、期檢查制度領(lǐng)導檢查安全防范機制工作小結(jié)與評估16、文件借閱工作流程圖辦公需要院領(lǐng)導批準保管員查找所需資料辦理登記手續(xù)按規(guī)定時間借閱按規(guī)定保密、限定人員借閱借閱簽字需要文件者由專人登記復印用后及時歸還借閱歸還簽字查收存檔17、員工檔案管理流程圖員工檔案人力資源負責員工調(diào)動表員工工資檔案表員工專業(yè)技術(shù)表員工獎懲表員工（三證）資料員工考核表員工履歷表員工歸檔資料審查檔案進柜定期檢查核實檔案情況建立員工、交流、講評制度資料歸檔保管檔案管理評估并改進員工學歷培訓記錄18、文件接收工作流程圖上級文件專人負責網(wǎng)絡通知與信息定時上網(wǎng)下載總機詳細記錄值班話務員送交文員文員簽收文員簽收醫(yī)院收發(fā)員送院辦交文員分類、

19、登記、存放緊急文件按規(guī)定傳閱按規(guī)定簽字、批示落實文件內(nèi)容落實文件內(nèi)容跟蹤問效反饋信息上報、指示、落實19、文件復印工作流程圖機密文件須專管人員在場復印領(lǐng)導工作需要文員查找所需文件科室工作需要文員查找所需文件登記文件名、文件號、復印份數(shù)院辦公室復印交接收部門借閱人簽字按規(guī)定復印份數(shù)按成本核算記入科室文件跟蹤、保管、收繳防范有害毒物侵害工作評估20、車輛派遣工作流程圖提出用車申請市內(nèi)短途市外長途填寫派車單據(jù)院辦批準通知司機出車時間、地點出車前車輛檢查出車回車匯報車輛回院匯報出車情況回院檢查車輛車輛保養(yǎng)司機交班回車匯報出車通知司機出車、檢查領(lǐng)導批準提出申請白天，地點夜間，地點21、全面質(zhì)量管理工作流

20、程圖醫(yī)療業(yè)務管理醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療糾紛處理醫(yī)療人員管理醫(yī)療經(jīng)濟管理醫(yī)療協(xié)作管理科研工作新業(yè)務新技術(shù)?？平ㄔO醫(yī)療業(yè)務培訓繼續(xù)醫(yī)學教育實習進修管理為病人服務醫(yī)療改革事故差錯管理社保醫(yī)療保險義診、宣傳醫(yī)療工作科研工作培訓工作醫(yī)政工作醫(yī)保工作制訂年度工作計劃醫(yī)院醫(yī)療工作醫(yī)保工作醫(yī)政工作培訓工作科研工作半年質(zhì)量工作總結(jié)季度質(zhì)量工作總結(jié)科務會月質(zhì)量工作總結(jié)年度質(zhì)量工作總結(jié)辦公會落實獎罰措施會議研究計劃征求意見院周會22、醫(yī)療查房工作流程圖醫(yī)務科組織相關(guān)院領(lǐng)導參加制定醫(yī)療查房計劃臨床科室（每月第一個星期二）醫(yī)技系統(tǒng)（每月第三個星期二）行政后勤系統(tǒng)（每月第四個星期二）質(zhì)量信息連續(xù)登記與歸檔發(fā)布質(zhì)量信息通報與分配

21、掛鉤月質(zhì)量控制會評估講評檢查小結(jié)周會講評檢查小結(jié)周會講評檢查小結(jié)周會講評危重病人診治情況病歷書寫質(zhì)量情況醫(yī)療制度落實情況無菌操作情況毒麻藥品管理情況醫(yī)德醫(yī)風情況病人管理情況醫(yī)療制度落實情況檢查報告質(zhì)量醫(yī)療設備維護情況醫(yī)德醫(yī)風情況檢查相應科室與單位23、全院組織會診工作流程圖科室填報會診申請單制定會診計劃通知相關(guān)科室專家院領(lǐng)導或醫(yī)務科主持專家會診經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷科主任補充情況查看病人專家提出診治意見歸納專家意見醫(yī)務科提出意見院領(lǐng)導小結(jié)取得共識，確定診治方案醫(yī)務科24、臨床科會診工作流程圖臨床科打印會診全部資料發(fā)相關(guān)臨床講評申請院內(nèi)會診單申請院外會診單必要時請院外專家或進行遠程會診經(jīng)治醫(yī)師提出病人

22、和家屬同意并簽字科主任同意醫(yī)務科批準醫(yī)務科通知有關(guān)科室人員醫(yī)務科主持診治方案形成共識詳記病案必要時召集專家醫(yī)生討論經(jīng)治醫(yī)師提出病人和家屬同意并簽字科主任同意并簽字醫(yī)務科批準并簽字報醫(yī)院領(lǐng)導同意醫(yī)務科邀請有關(guān)醫(yī)院專家院領(lǐng)導或醫(yī)務科主持診治方案形成共識詳記病案必要時全院討論25、病人轉(zhuǎn)診工作流程圖疑難危重或醫(yī)院不具備診治條件的病人經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診申請科室進行病例討論決定不需要轉(zhuǎn)診病人需轉(zhuǎn)診病人經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診申請科主任簽字批準病人同意轉(zhuǎn)院經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷摘要并提出轉(zhuǎn)診意見轉(zhuǎn)診介紹信及有效信件醫(yī)務科開具轉(zhuǎn)診介紹信醫(yī)務科長簽字留科治療危重病人經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷摘要并提出轉(zhuǎn)診意見，科主任同意醫(yī)務科長簽字轉(zhuǎn)

23、診醫(yī)院診治需轉(zhuǎn)院病人不需要轉(zhuǎn)院病人轉(zhuǎn)院治療返回治療26、病歷質(zhì)量檢查工作流程圖單病種費用情況護理質(zhì)量情況診斷符合率治療治愈符合率病歷首頁填寫質(zhì)量檢查報告質(zhì)量醫(yī)療制度落實情況檢查和治療合理情況病人合理費用情況病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實情況各種檢查、報告單情況病歷完成及時性病歷書寫質(zhì)量醫(yī)務科、質(zhì)控辦公室制定病歷質(zhì)量檢查計劃入院病歷檢查質(zhì)量出院病歷檢查質(zhì)量反饋科室情況檢查小組周會講評月質(zhì)量控制會建立病歷檢查檔案登記制度質(zhì)量信息通報與個人獎金掛鉤27、醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖醫(yī)技科室質(zhì)量控制標準滿意度測評報告質(zhì)量控制診斷質(zhì)量控制工作質(zhì)量控制診斷質(zhì)量考評報告質(zhì)量考評醫(yī)德醫(yī)風檢查醫(yī)療糾紛情況為病人服務情況病歷

24、質(zhì)量控制醫(yī)德醫(yī)風檢查工作質(zhì)量考評診斷質(zhì)量考評事故病歷質(zhì)量考評出院病歷質(zhì)量考評在院病歷質(zhì)量考評滿意度測評治療質(zhì)量考評醫(yī)療制度落實情況考核醫(yī)療質(zhì)量控制考評結(jié)果考評結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會月質(zhì)量控制通報醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室制定質(zhì)量控制計劃臨床科室質(zhì)量控制標準季度醫(yī)療質(zhì)量分析半年工作總結(jié)年度工作總結(jié)評定質(zhì)量獎質(zhì)量管理委員會28、醫(yī)療差錯/事故/糾紛查找原因流程圖醫(yī)務科組織分析原因醫(yī)院方面病人方面技術(shù)因素責任因素醫(yī)德醫(yī)風因素搶救不及時語言不當服務態(tài)度不好病歷記錄不完整病人無力支付醫(yī)療費與醫(yī)院有遺留矛盾未解決住院期望值太高缺乏醫(yī)學知識病人及家屬動機不良認為服務不滿意認為醫(yī)生承諾兌現(xiàn)不好手術(shù)因素本科工作人員之間矛

25、盾科室間矛盾行政管理因素生活飲食不周環(huán)境因素提出改進措施認為手術(shù)不理想受他人指使家庭經(jīng)濟困難想減免費用對醫(yī)院個別人不滿意對醫(yī)院環(huán)境不滿意對醫(yī)院管理不滿意提出改進措施29、院內(nèi)感染控制工作流程圖醫(yī)務科質(zhì)控部科室院感控制小組院感控制辦公室制定院感控制措施與制度醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染專業(yè)教育培 訓醫(yī)院感染監(jiān)測出院病案感染控制與統(tǒng)計 醫(yī)院感染監(jiān)督院感登記報告落實感染管理制度合理應用抗生素制定科室控制措施環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測消毒滅菌監(jiān)測感染病例監(jiān)測 感染技能培訓感染知識培訓感染措施落實抗感染藥物應用藥品器材監(jiān)督散發(fā)報告控制消毒滅菌與隔離疫情登記報告監(jiān)督考評感染預防知識技能考 核檢測結(jié)果分析感染措施落實控制結(jié)果分

26、析工作情況總結(jié)流行發(fā)報告控制完善控制措施30、醫(yī)務人員參加學術(shù)會議流程圖按年度計劃執(zhí)行科主任、護士長、學科帶頭人、中青年、骨干為主要參加人負責領(lǐng)導根據(jù)規(guī)定批準主管領(lǐng)導簽字按程序辦理審批手續(xù)按規(guī)定天數(shù)參加回院后按規(guī)定報醫(yī)務處向領(lǐng)導匯報學術(shù)情況在科室會議上匯報情況在全院會議上介紹學術(shù)會議實況材料歸檔醫(yī)務科制定學習計劃31、業(yè)務培訓工作流程圖制訂年度業(yè)務培訓、考核計劃理論培訓實踐技能培訓新理論學習三基理論學習醫(yī)院情況介紹科內(nèi)業(yè)務學習規(guī)章制度學習新知識學習個人素質(zhì)培訓內(nèi)外急診科基本功培訓泌尿外科基本功培訓醫(yī)技藥類實踐技能訓練理論考核專家評審考核結(jié)果實踐技能考核考核結(jié)果講評考核結(jié)果獎懲兌現(xiàn)半年業(yè)務考核年

27、度業(yè)務考核、講評院辦公室、人事部、醫(yī)務科服務禮儀培訓32、新員工和進修人員工作流程圖院辦公室 人力資源制訂新員工、進修計劃新員工工作進修工作辦理新員工手續(xù)制訂培訓計劃制訂培訓計劃審核申請表業(yè)務理論培訓實踐技能培訓業(yè)務理論培訓實踐技能培訓辦理進修手續(xù)入科前培訓入科進修檢查進修情況業(yè)務考核業(yè)務考核檢查實習情況入科實習入科前培訓進修鑒定新員工鑒定情況反饋情況反饋工作總結(jié)情況通報33、醫(yī)學計量工作流程圖醫(yī)學計量醫(yī)務科、質(zhì)控科各科計量員血壓計各科治療檢查儀器天平、砝碼自主檢定計量器具臺帳檢定紀錄、證書外送檢定周期檢定制度檢定合格標志不合格計量動態(tài)登記與管理定期抽查計量器具，建立質(zhì)量管理和登記制度心電圖機

28、34、統(tǒng)計工作流程圖資料保存動態(tài)分析數(shù)據(jù)真實服務醫(yī)院各部門原始資料采集統(tǒng)計室建年鑒匯編建統(tǒng)計臺帳數(shù)據(jù)庫上報統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)核查全院匯總分科匯總?cè)喝战y(tǒng)計分類日統(tǒng)計分科日統(tǒng)計上級機關(guān)院領(lǐng)導院職能科室院內(nèi)通報每月、季、半年、年度分析存檔35、病案建立過程流程圖住院處急診門診?？苹蛴^察室專科、有關(guān)部門病房出院處病房病案室病案管理員B病案管理員A當日完成的病案統(tǒng)一上架當日完成的病案統(tǒng)一上架當日完成的病案匯總上架當日完成的病案統(tǒng)一上架統(tǒng)計醫(yī)生病案書寫及接診情況核查封面與病案無誤后裝訂準備質(zhì)量檢查的病案校對病案歸檔與出院登記是否一致每份出院病案質(zhì)量檢查登記36、處方書寫管理流程圖醫(yī)務科正確、全面、清晰認真填寫

29、各項目。接收處方用藥正確，一般用量為3天，慢性病酌情增加處方藥品數(shù)量：一律用阿拉伯字書寫用量：用克、毫克、毫升等國際單位計算劑量：以片、丸、膠囊示針劑：以支、瓶為單位并說明容量與劑量盒劑：標明數(shù)量與單位簽字者必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師結(jié)束藥劑師不得擅自修改處方，不合方可退改藥房每日抽查、分析處方1次，提出整改措施定期復核留樣醫(yī)師簽字一般處方保存1年，毒、麻藥品處方保存3年，到期請示院長批準銷毀結(jié)束（三）護理工作流程圖1、護理業(yè)務查房工作流程圖護理部制訂護理查房計劃治療室（每月第二個星期二）輸液室（每月第一個星期二）門診、供應室等（每月第三個星期二）危重病人護理情況護理文書書寫質(zhì)量護理常規(guī)落實情況整體護理落

30、實情況護理技術(shù)操作情況無菌技術(shù)執(zhí)行情況毒麻藥品管理情況急救器材、藥品情況陪護制度落實情況病區(qū)衛(wèi)生情況檢查小結(jié)周會講評向院領(lǐng)導匯報情況與效益掛鉤質(zhì)量信息通報護理查房資料保管根據(jù)工作情況安排2、護理人員業(yè)務培訓工作流程圖護理部制訂年度業(yè)務培訓、考核計劃理論訓練實踐技能訓練新理論學習三基理論學習二十項護理技術(shù)培訓科內(nèi)業(yè)務學習院內(nèi)業(yè)務學習新知識學習無菌技術(shù)培訓消毒技術(shù)培訓理論考核實踐技能考核半年業(yè)務考核業(yè)務考核通報年度業(yè)務考核業(yè)務考核通報與獎懲掛鉤3、護理質(zhì)量檢查流程圖質(zhì)檢預檢臺中心供應室各科室消毒隔離主動問候?qū)魅静』颊呒皶r分診隔離向患者提供牙病咨詢和就診指導按照質(zhì)控考核標準候診秩序良好臺面、治療椅

31、用消毒液擦拭空氣消毒每日2次，并記錄工作臺保持整潔護士儀表儀容整齊不合格評估合格合格良好優(yōu)秀結(jié)束門診消毒隔離考核表門診各科室考核表護理質(zhì)量檢查評分表結(jié)束口腔器械浸泡消毒無菌物品的放置及有效期一次性物品毀形及消毒消毒液配制準確嚴格執(zhí)行無菌操作常規(guī)4、急救物品和藥品管理流程圖急救物品、藥品分類藥品急救藥品定位放置急救用后，器械等按常規(guī)定位、定量放置定人保管定時核對定點放置定量供應結(jié)束配齊注射器、輸液器、皮膚消毒液、棉簽等配齊注射器、輸液器、皮膚消毒液、棉簽等配齊注射器、輸液器、皮膚消毒液、棉簽等結(jié)束每日清點并記錄核對數(shù)量、質(zhì)量并簽名控制貯存條件備用藥全，標簽清晰，數(shù)量正確，使用后立即清點，并配齊備

32、用藥5、供應室消毒隔離流程圖結(jié)束清潔物品與污染物品分別放置清潔區(qū)，無菌區(qū)地面每日消毒2次分類無菌包無菌物品消毒時間消毒爐空氣消毒注明物品名稱、有效期、滅菌指示等專柜放置，消毒柜內(nèi)無灰塵定期空氣培養(yǎng)有效期為1周，梅雨季節(jié)為3天每日每鍋有化學指示帶監(jiān)測記錄并登記每日2次紫外線照射消毒，每月1次空氣培養(yǎng)，并記錄6、空氣消毒流程圖治療室開始消毒場所分類紫外線或臭氧登記定期監(jiān)測菌落數(shù)結(jié)束候診室消毒劑噴灑護士長驗收結(jié)束自然通風，空氣凈化每日2次噴灑每日2次照射保存檢測記錄登記（四）財務工作流程圖1、門診收費工作流程圖門診收費窗口掛號、醫(yī)生開單問候語核對病人發(fā)票費用、姓名、收治科室、處方箋電腦劃價告知患者修

33、改單據(jù)是否輸入姓名、人員類別、費用類別輸入項目類別中藥西藥化驗檢查治療血費住院輸入執(zhí)行科室劃價完畢告知患者所需費用收款打印票據(jù)票據(jù)、處方、單據(jù)蓋章，發(fā)票第二聯(lián)、第三聯(lián)交患者告知患者取藥、檢查、化驗、治療、住院科室所在位置2、辦理入院手續(xù)工作流程圖導醫(yī)專人陪護住院患者出示住院證是否醫(yī)保核對患者姓名陪患者辦理醫(yī)保是詢問住院史否住院登記新病案號用以前舊號登記住院號住院登記姓名性別年齡工作單位家庭住址聯(lián)系電話收治科室診斷收治醫(yī)生住院檢查住院治療導醫(yī)送資料到住院科室住院通知書病案質(zhì)量檢查表生活用品單據(jù)住院記帳卡3、出院手續(xù)工作流程圖審核病歷（查對醫(yī)囑）藥費化驗費檢查費護理費手術(shù)費麻醉費治療費床位費血費補

34、劃當天費用科室上報病歷出院審核窗口其他費科室通知結(jié)帳處補給費用病人結(jié)算患者出示住院記帳卡、押金條查對患者住院費用多退少補打印發(fā)票第二、第三聯(lián)發(fā)票交病人4、醫(yī)療保險管理工作流程圖財務科醫(yī)保辦制訂工作計劃財務科醫(yī)保辦聯(lián)系定點醫(yī)院指導科室政策學習門診檢查審批門診用藥審批住院手續(xù)審核慢性病審核聯(lián)系定點醫(yī)院門診住院審核境外參保病人財務科醫(yī)保辦簽訂定點協(xié)議政策知識考評合理檢查考評合理用藥考評住院用藥審批住院檢查審批簽訂定點協(xié)議月質(zhì)量考評季度經(jīng)費結(jié)算季度經(jīng)費結(jié)算病人信息反饋，年度工作總結(jié)征求工作意見半年工作總結(jié)辦理定點手續(xù)5、醫(yī)療保險病人就醫(yī)管理工作流程圖財務科、醫(yī)保辦軟件住院住院手續(xù)審批相關(guān)科室住院用藥、

35、檢查審批醫(yī)保窗口記帳出院結(jié)算門診門診檢查審批門診用藥審批醫(yī)保窗口登記醫(yī)保窗口繳費檢查、取藥建立登記制度及時維護設施病人離院（五）質(zhì)量管理信息工作流程圖1、質(zhì)量管理信息工作流程圖信息收集有關(guān)媒體圖片稿文字稿審稿編稿領(lǐng)導審閱修改稿件圖文排版印刷、裝訂印發(fā)至各科室有關(guān)媒體信息發(fā)布定期刊物整體評價定期刊物質(zhì)量分析2、計算機中心硬件維護工作流程圖日常工作硬件維護日常事物計算機打印機局域網(wǎng)設備名片制作辦公表格制作重要課件制作辦公器材請領(lǐng)線路交換機集線器整機散件消耗品辦公樓硬件維護硬件維護硬件維護硬件維護硬件維護硬件維護維修定期公布耗材情況每月耗材成本核算科室3、統(tǒng)計數(shù)據(jù)工作流程圖病案首頁病人入出轉(zhuǎn)信息住院

36、病人收費信息門診病人收費信息門診就診記錄檢查信息月、季、半年、年度信息公布查詢結(jié)果顯示科研教學病案信息醫(yī)療糾紛病案信息綜合查詢子系統(tǒng)危重病人搶救病歷重要信息跟蹤查詢信息查詢用中間數(shù)據(jù)庫大手術(shù)統(tǒng)計信息手術(shù)分專科統(tǒng)計后臺統(tǒng)計子系統(tǒng)手術(shù)信息4、出院病人信息溝通工作流程圖出院病人信息溝通中心收集科室出院病人信息對每日出院患者發(fā)放調(diào)查資料病案室科室簡介資料醫(yī)院簡介資料醫(yī)療信息資料滿意度調(diào)查表病人須知收集反饋信息整理科室滿意度當月調(diào)查情況通報（質(zhì)量咨詢）質(zhì)量控制會歸納、分析反饋信息、制訂措施評審溝通計劃評估運行過程評價溝通效果（六）后勤工作流程圖1、后勤保障工作流程圖后勤保障工作會議各班組交班會傳達上級精

37、神民主討論達成共識提出要求講評布置工作表揚好人好事研究布置下步工作明確會議議題通知相關(guān)班組參加總務各班組會議行政辦會議記錄傳達院辦公會精神講評上周工作布置本周工作明確注意事項提出要求會議記錄會議結(jié)束2、安全檢查工作流程圖制訂安全檢查計劃成立安全檢查小組組織實施每月25日前重大節(jié)日經(jīng)常性檢查日常管理人員管理業(yè)務管理安全記錄安全措施重點部位記錄通報檢查結(jié)果針對檢查不合格項制訂整改措施安全防范風險預警機制動態(tài)跟蹤并記錄安全工作質(zhì)量提高并持續(xù)改進行政副職或一名主要領(lǐng)導負責3、物品出入庫工作流程圖采購物品合格填寫物品請領(lǐng)出庫單出庫供給倉庫倉庫請領(lǐng)人簽字后勤辦公室負責人簽字科室負責人簽字科室主任和護士長簽

38、字超過一定金額領(lǐng)導簽字倉庫請領(lǐng)倉庫保管員核實物品領(lǐng)取出入庫登記定期出入庫科室請領(lǐng)情況講評按規(guī)定扣除科室成本每月公示請領(lǐng)數(shù)額和扣除成本情況并評估定期清倉詳細登記成本核算入庫4、辦公用品請領(lǐng)工作流程圖使用科室填寫辦公用品請領(lǐng)單科室負責人簽字專人請領(lǐng)后勤部兼職請領(lǐng)員醫(yī)技科室兼職請領(lǐng)員醫(yī)務科兼職請領(lǐng)員行政兼職請領(lǐng)員開辦公用品支撥單倉庫請領(lǐng)出庫登記定期下科檢查使用情況請領(lǐng)數(shù)反饋科室資料匯總歸檔保存每月公布請領(lǐng)情況并核算扣除科室成本出庫登記科室辦公護士5、保潔員衛(wèi)生工作流程圖清潔、保潔保潔員集合到崗現(xiàn)場分工衛(wèi)生間大廳會議室走廊病房病房VIP病房收集垃圾拖洗地板病人治療休息時請勿打掃收集垃圾拖洗地面清水擦拭

39、室內(nèi)擺放家具84消毒液1：500擦室內(nèi)擺放家具經(jīng)常消毒隨時保潔每月評價內(nèi)外環(huán)境，環(huán)境質(zhì)量與獎金掛鉤6、污水處理流程圖污水管理員控制流向排入污水池加消毒劑排放監(jiān)測排放要求結(jié)束各科室污水統(tǒng)一排放入污水管定時加消毒劑并記錄定時、定人操作并記錄每逢雙月做1次細菌培養(yǎng)，并保留數(shù)據(jù)制定應對措施并實施不符合符合7、保安巡邏工作流程圖辦公樓住院部門診部急診科停車場院員工區(qū)其他巡邏醫(yī)院重點部位制訂醫(yī)院保安措施正常異常一般事故報行政辦公室巡邏記錄 安全評審，不斷改進撥打110報警重大事故（七）客服部工作流程圖1、患者投訴處理及信訪管理流程圖患者向當事人申訴值班領(lǐng)導接待并做好記錄電話投訴投訴專線電話專人接聽，并記錄

40、能否妥善解決科主任參與處理值班領(lǐng)導或醫(yī)務科處理能不能結(jié)束不能解決能解決否患者接受是需要時分管院長參與處理作出處理意見，并落實處理結(jié)果結(jié)束處理重大問題，報告院長及相關(guān)部門對當事人按獎懲條例處理相關(guān)記錄、匯總分析報分管院長答復投訴人、申訴人需要時按“糾正和預防措施要求”實施結(jié)束結(jié)束結(jié)束來信來訪(包括上級轉(zhuǎn)來)2、患者滿意度測評流程圖滿意度測評測評方法的科學性患者要求編制患者滿意度調(diào)查表院辦每季度對來本院看病的患者發(fā)放調(diào)查表，請患者填寫收集調(diào)查表，并由院辦對收集到的數(shù)據(jù)作匯總得出患者滿意度測評結(jié)果作出分析報告需要時，提出整改和改進要求將定性的問題形成定量的數(shù)據(jù)回收率達85%包括：各項調(diào)研項目的答案百

41、分比；主要問題調(diào)查結(jié)果分析按糾正和預防措施實施有無本報告交院長及各科室主任院質(zhì)量管理要求結(jié)束3、內(nèi)部溝通管理流程圖建立溝通機制公開規(guī)章制度、管理文件、員工手冊內(nèi)部刊物會議交流科務會員工大會每周：每周院領(lǐng)導每周：中層干部會每季：藥事會每季：預防感染會全院職工/科室各科室建立溝通制度發(fā)現(xiàn)問題及時溝通口頭請示反饋答復書面請示電話溝通反饋院領(lǐng)導上下溝通4、導醫(yī)工作流程圖導醫(yī)就位回答患者咨詢提供即時服務微笑服務規(guī)范用語有問必答引導就診患者，扶老攜幼突發(fā)事件處理提供即時服務結(jié)束5、導醫(yī)服務細節(jié)流程患者進入大廳迎賓導醫(yī)主動詢問需求導醫(yī)咨詢臺導醫(yī)詢問初步病情、分診、登記收費處掛號樓層導醫(yī)將患者帶入醫(yī)生診室，并

42、介紹醫(yī)生（醫(yī)生開出檢查單）導醫(yī)將患者帶至收費處交費，然后將病人帶至化驗室進行相應檢查（檢查畢）可讓病人在醫(yī)生診室或候診區(qū)等候結(jié)果結(jié)果出來，帶病人到專家診室醫(yī)生開出處方、治療單，導醫(yī)再帶到收費處交費、藥房取藥將病人帶至治療區(qū)，交樓層導醫(yī)登記并轉(zhuǎn)交給治療護士或液療護士做好治療后，如還需要去醫(yī)生診室，可由護士或?qū)пt(yī)引導病人離院，一樓導醫(yī)熱情相送至醫(yī)院大門，禮貌送別。注：導醫(yī)在整個引導的過程中要與患者溝通，始終保持微笑服務，讓病人有種溫馨感，對病人還要有絕對的耐心。二、門診工作流程圖（一）門診部工作流程圖1、門診就診工作流程圖門診病人掛號處掛號門診服務臺分診?？圃\室診治診斷不明開具檢查單收費室交費相關(guān)

43、科室檢查必要時臨床醫(yī)生會診服務臺人員送至科室診斷明確提出治療意見需住院不需住院開具處方收費室交費調(diào)劑室取藥病人離院開具住院手續(xù)辦理住院手續(xù)?？瓶剖易≡簭驮\2、門診導醫(yī)服務臺工作流程圖3、門診掛號工作流程圖4、門診護士工作流程圖門診護士準備工作維護秩序分診醫(yī)生處置測量體溫執(zhí)行醫(yī)囑協(xié)助病人檢查采血注射不需住院者護送院門外其他治療協(xié)助病人辦理住院手續(xù)重危病人優(yōu)先診治5、住院病人住院流程圖病人（家屬）持住院證導醫(yī)陪病人辦理入院手續(xù)病人持入院手續(xù)入院導醫(yī)陪同病人到住院科室與住院科室辦公室護士交接簽字辦公室護士為病人輸科室入科手續(xù)辦公室護士為病人準備好病床辦公室護士送病人到病床辦公室護士向病人交代住院須知

44、辦公室護士引領(lǐng)經(jīng)治醫(yī)師見病人與病人建立和諧診治關(guān)系6、醫(yī)生初診流程初次接診詢問病史查體（局部、全身）檢驗和輔助檢查分析報告、闡述病情目的：讓病人了解自身病情及危害，堅定治療，樹立信心臨床初步診斷住院治療門診治療制定診療方案住院流程式目的：為臨床診斷提供參考依據(jù)，增加疾病診斷的科學性目的：通過臨床表現(xiàn)與病人互動，初步取得病人信任，體現(xiàn)專業(yè)水準目的：采集信息，找準切入點目的：體現(xiàn)人文關(guān)懷，再次拉近醫(yī)患距離，掌握病人初診后的反應嚴把服務質(zhì)量關(guān)，療效關(guān)，注重醫(yī)護之間的溝通協(xié)調(diào)配合，加強團隊精神，關(guān)注病人滿意度目的 ：方案科學、安全、可行、療效確切，效益最大化目的：為制定診療方案提供依據(jù)目的：建立溝通、病人初步定位要點：1、通過病歷首頁填寫獲取職業(yè)、住址、文化程度、電話等信息；2、觀察表情，建立溝通平臺，體現(xiàn)親和力要點：1、病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、婚孕等；2、重點了解既往診療史要點：1、注意語言；2、盡可能全身檢查；3、初步交待病情，告知需要檢驗的理由；4、做必要的檢驗取材；5、語言親切，動作規(guī)范要點：規(guī)范、準確；注意醫(yī)技之間整