淋巴瘤的分期

1、惡性淋巴瘤的AJCC/UICC分期惡性淋巴瘤分類的繁雜系統(tǒng)The Non-Hodgkins Lymphoma Classification Project分類-續(xù)NHL的病種分布Ann Arbor 臨床分期（1971）期：侵及一個淋巴結區(qū)（），或侵及一個單一的結外 器官或部位（E）期：在橫膈的一側(cè)，侵及二個式更多的淋巴結區(qū)（） 或外加局限侵犯一個結外器官或部位（E） 期：受侵犯的淋巴結區(qū)在橫膈的兩側(cè)（）或外加局限 侵犯一個結外器官或部位（E）或脾（S）或 二者（ES） 期：彌漫性或播散性侵犯一個或更多的結外器官，同時 伴有或不伴有淋巴結侵犯 統(tǒng)一分為A：無癥狀 B：無原因的發(fā)熱38,連續(xù)3天以

2、上; 盜汗; 6個月內(nèi)無原因的體重下降10% Cotswald分期（1989）期：侵犯單個淋巴結區(qū)或侵犯一個淋巴組織 （如脾臟、胸腺、韋氏環(huán)）期：侵及二個或二個以上的淋巴結區(qū)，均位于 橫膈的一側(cè)（如縱隔為一個部位，一側(cè)的 肺門淋巴結是一個部位），解剖部位的數(shù) 目，應詳細標明，如寫為2期：淋巴結區(qū)或淋巴組織的侵犯涉及橫膈兩側(cè) 1：有或無脾門、腹腔或門脈區(qū)淋巴結受侵 2：有主動脈旁、髂部、腸系膜淋巴結受侵期：淋巴結以外的部位受侵犯 Cotswald分期（1989）A：無全身癥狀B：不明原因的發(fā)熱38連續(xù)三天以上, 盜汗, 在半年以內(nèi)不明原因的體重下降10%X：大瘤塊，大于胸廓寬度約1/3者，淋巴結

3、融合包塊的最大直 徑10cm者E: 單一結外部位受侵，病變侵犯到與淋巴結/淋巴組織直接相 連的器官/組織時, 不記錄為IV期,應在各期后記入 “E”字母 (如病變浸潤至與左頸部淋巴結相連結的皮膚,記錄為 “IE”)CS:臨床分期PS:病理分期惡性淋巴瘤的分期AJCC/UICC 2002NHL非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 Ann Arbor分期用于NHL時出現(xiàn)了許多問題 但Ann Arbor分期應用30多年，已被作為描述解剖學疾病范圍的最好方法 AJCC和UICC把Ann Arbor分期作為適用于描述HL和NHL的解剖學疾病范圍的正式分期系統(tǒng)推薦的淋巴瘤病人診斷檢查A. 必查項目 1. 活檢，由

4、一位有資格的病理學者做出診斷 2. 病史，特別要注意發(fā)熱的出現(xiàn)和持續(xù)時間、盜汗、過去6個月內(nèi)無法解釋的體重下降超過10 3. 體格檢查 4. 實驗室檢查 a. 全血細胞計數(shù)和血小板計數(shù) b. 血沉 c. 肝功能檢查 推薦的淋巴瘤病人診斷檢查5. 影像學檢查 a. 胸部X線平片 b. 胸部、腹部和盆腔CT c. 鎵掃描6. 骨髓活檢推薦的淋巴瘤病人診斷檢查B補充項目 1如果可能影響治療決策，行剖腹探查術和脾切除術 2. 如果有明顯的肝受侵臨床指征，行肝活檢（針吸） 3. 有骨痛的病人選擇性地行放射性同位素骨掃描 4. 頭頸部有結外或結內(nèi)受侵表現(xiàn)的，行頭頸部CT檢查以確定疾病范圍 5. 有胃腸道受

5、侵表現(xiàn)的，行胃鏡和或胃腸道系統(tǒng)檢查 6. 可疑有脊椎受侵的，行脊椎MRI檢查 7. 期病人和有骨髓、睪丸或腦膜受侵的病人，行腦脊液細胞學檢查 非霍奇金淋巴瘤的分期檢查基本的分期檢查包括： 體格檢查、全血細胞計數(shù)、LDH、肝功能檢查、 胸部X片，腹部、盆腔CT和骨髓活檢 通常頸部、胸部、腹部和盆腔都要做CT有結外受侵的淋巴瘤，需要做該區(qū)域的CT或MRI檢查以確定局部的疾病范圍有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵危險的病人，要做腦脊液細胞學檢查 鎵掃描通常用于確定腫瘤范圍和鎵的親腫瘤性 非霍奇金淋巴瘤的分期檢查 最初的臨床分期檢查可以對任何可疑病灶進行活檢，特別是當其可能改變分期結果時 骨髓活檢是一項標準的臨床分期

6、檢查 肝活檢無需作為臨床分期的一部分，除非腫瘤局限而出現(xiàn)肝功能異常分期分期（I期）期） 單一淋巴結區(qū)受侵（I） 單一結外器官或部位的局限受侵且無任何淋巴結受侵（IE）分期分期（ II 期）期） 橫膈同側(cè)的兩個或多個淋巴結區(qū)受侵（II） 橫膈同側(cè)的單一結外器官或部位的局限受侵伴有區(qū)域淋巴結受侵，可伴有或不伴有其他淋巴結區(qū)受侵（IIE） 受侵的區(qū)域數(shù)目可以用腳注標出，例如II3 分期分期（ III期）期） 橫膈兩側(cè)的淋巴結區(qū)受侵（III） 可伴有受侵淋巴結鄰近的結外侵犯（IIIE） 或伴有脾臟受侵（IIIS） 或兩者均受侵（IIIE,S） 分期分期（ IV期）期） 彌漫或播散性的一個或多個結外淋巴

7、器官受侵，可伴有或不伴有相關淋巴結受侵 孤立的結外淋巴器官受侵而無鄰近區(qū)域淋巴結受侵，但是伴有遠處部位的侵犯 肝或骨髓的任何受侵，或肺的結節(jié)樣受侵 IV期的受侵部位可用前面所列的標記標出淋巴結區(qū)的定義淋巴結區(qū)的定義 1965年在Rye會議上確定 該分區(qū)并不是基于任何生理學原則，而是由習慣而形成的共識 主要淋巴結區(qū)如下： 頸淋巴結區(qū)（包括頸、鎖骨上、枕后和耳前淋巴結），左、右腋窩淋巴結，左、右鎖骨下淋巴結，縱隔淋巴結，左、右肺門淋巴結，主動脈旁淋巴結，腸系膜淋巴結，盆腔淋巴結，左、右腹股溝淋巴結 還可以侵犯滑車上淋巴結，腘窩淋巴結，內(nèi)乳淋巴結，枕部淋巴結，頦下淋巴結，耳前淋巴結，以及其它很多小淋

8、巴結區(qū)結外受侵的定義結外受侵的定義 有結外受侵的淋巴瘤分期時應使用“E”作后綴 例如：甲狀腺淋巴瘤伴有頸部淋巴結受侵的分期為E期，而淋巴瘤僅侵犯頸部淋巴結為I期 淋巴結受侵區(qū)域廣泛的淋巴瘤常有結外侵犯，也可直接侵及其他器官，用“E”后綴描述，而不計為期 例如：縱隔淋巴結伴有肺侵犯為E期，原發(fā)肺淋巴瘤伴有肺門和縱隔淋巴結侵犯為E期 骨髓、肝、胸膜或腦脊液任何一處侵犯為期淋巴結受侵（a）臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大，有合理原因可以不做病理學檢查（如果可疑淋巴結的受侵與否決定了治療策略，應當對其做活檢）（b）X線平片、CT或者淋巴管造影發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大。淋巴結大于1.5cm則認為異常。 脾受侵 有明確的可觸及的

9、脾腫大 或觸診可疑的脾腫大并有影像學檢查證實（超聲或CT） 或既有脾腫大又有非囊性和血管性的多發(fā)病灶（僅有影像學的脾腫大不能確診）肝受侵 非囊性和血管性的多發(fā)病灶 無論有無肝功能檢查異常，僅有臨床上的肝腫大則不能確診 肝功能檢查異常或影像學可疑時，可行肝活檢以確定是否肝受侵 肺受侵 有肺實質(zhì)受侵的影像學證據(jù)（排除其它可能的原因，特別是感染） 可疑病例可行肺活檢證實骨受侵 采用適當?shù)挠跋駥W檢查證實 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵（a）脊髓硬膜內(nèi)沉積物，或脊髓，或腦膜受侵，診斷依據(jù)臨床病史和X平片、腦脊液、脊髓造影、CT和/或MRI檢查的證據(jù)（b）在有其它結外受侵部位時，如有顱內(nèi)占位病灶就應該考慮到中樞神經(jīng)系統(tǒng)

10、受侵骨髓受侵采用骨髓穿刺和活檢確診HL霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 TNM分期系統(tǒng)對于霍奇金淋巴瘤（HL）不實用 Ann Arbor分期系統(tǒng)適用性良好，只做過小的修改 已很少應用剖腹探查 “E”是一個重要的概念 “巨大”病變的概念，尤其是縱隔病變的范圍，影響預后和治療選擇分期分期分期的依據(jù)：病史、體格檢查、血液分析、影像學檢查、初步的活檢報告以及其它所需的活檢結果結外病變（結外病變（E） 韋氏環(huán)、胸腺和脾臟，雖在淋巴結外，仍屬于淋巴系統(tǒng)，不是結外病變 在Ann Arbor分期系統(tǒng)中，對淋巴系統(tǒng)外病變與期病變的一些區(qū)分不是十分清楚 修訂的AJCC分期系統(tǒng)，將結外病變定義為鄰近于受侵淋巴器官的淋巴系統(tǒng)

11、外部位的侵犯，不必標明是直接侵及結外病變舉例結外病變舉例 肺門或縱隔淋巴結蔓延至肺實質(zhì) 大的縱隔包塊蔓延至前胸壁和心包（兩個淋巴系統(tǒng)外部位侵犯） 受侵髂淋巴結鄰近的髂骨侵犯 主動脈旁淋巴結受侵合并腰椎體的受侵 內(nèi)乳淋巴結蔓延至胸膜 鄰近于受侵頸部淋巴結的甲狀腺受侵 細胞學檢查陰性或不明的胸膜腔積液或心包積液不屬于不屬于結外病變 淋巴結受侵淋巴結受侵 診斷的依據(jù)可以是體檢、影像學檢查或活檢 對Ann Arbor系統(tǒng)的修改“鎖骨下”淋巴結區(qū)歸為腋窩淋巴結區(qū)的一部分，因區(qū)分這兩個區(qū)域的解剖學分界標志很難確定 其它淋巴結構：脾臟、闌尾、Peyer氏集結、韋氏環(huán)和胸腺脾受侵脾受侵 影像學發(fā)現(xiàn)脾臟內(nèi)任何大

12、小的一個或多個結節(jié) 經(jīng)活檢、脾切除由病理證實的侵犯 體檢或影像檢查發(fā)現(xiàn)的單純脾腫大不足以支持脾受侵的診斷 脾受侵用字母“S”表示肝受侵肝受侵 影像學發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)任何大小的一個或多個結節(jié) 經(jīng)活檢由病理證實的侵犯 體檢或影像檢查發(fā)現(xiàn)的單純肝腫大不足以支持肝受侵的診斷 肝受侵用字母“L”表示 肝受侵為播散性的淋巴系統(tǒng)外病變（期）骨髓受侵骨髓受侵 疑有骨髓受侵時，必須進行活檢證實 活檢應選擇臨床或影像學認為未受侵的部位 骨髓受侵用字母“M”表示 骨髓侵犯為播散性的淋巴系統(tǒng)外病變（期）肺受侵肺受侵 由鄰近的縱隔或肺門淋巴結直接蔓延導致的一葉或多葉肺受侵為結外病變 任何數(shù)目的肺內(nèi)結節(jié)性病灶為播散性的淋巴系統(tǒng)外

13、病變（期） 肺受侵用字母“L”表示 侵犯部位的標示侵犯部位的標示 侵犯部位用字母以下標的方式表示 侵犯部位已由活檢證實，下標字母后加（） 活檢結果沒有侵犯，下標字母后加（） 臨床認為有組織或器官的侵犯，但沒有活檢證實，不用加任何符號侵犯部位的標示侵犯部位的標示脾 - S肺 - L骨髓 - M肝 - H心包 - Pcard胸膜 - P韋氏環(huán) - W骨 - O胃腸道 - GI皮膚 - D軟組織 - Softis甲狀腺 - Thy分期分期（期）期） 單一淋巴結區(qū)受侵（） 不伴有任何淋巴結侵犯的單一淋巴系統(tǒng)外器官或部位的局限性受侵（E）（霍奇金淋巴瘤很少見）分期分期（期期） 橫膈同側(cè)的兩個或更多淋巴結

14、區(qū)受侵（） 單一淋巴系統(tǒng)外器官或部位的局限性受侵伴有區(qū)域淋巴結受侵，伴有或不伴有橫膈同側(cè)其它淋巴結區(qū)受侵（E） 受侵部位的數(shù)目可用下標表示，如3分期分期（ 期期） 受侵的淋巴結區(qū)位于橫膈兩側(cè)（） 可伴有受侵淋巴結鄰近的淋巴系統(tǒng)外部位的侵犯（E） 或者有脾受侵（S） 或兩者兼有（E,S）分期分期（ 期期） 一個或更多淋巴系統(tǒng)外器官的彌漫性或播散性受侵， 伴有或不伴有淋巴結受侵 孤立的淋巴系統(tǒng)外器官的侵犯而沒有鄰近區(qū)域淋巴結受侵，但是存在遠處部位受侵 肝臟或骨髓的任何侵犯，或肺的結節(jié)性侵犯 期病變的部位按以上列出的標識表示大縱隔病變大縱隔病變 縱隔病變的范圍定義為立位時后前位胸片上縱隔腫塊的最大橫

15、徑與最大胸廓內(nèi)徑的比值 比值1/3時，稱為大縱隔腫塊 大縱隔腫塊用下標字母“X”表示 其它部位的大腫塊還沒有確切的表示方法A和和B分類（癥狀）分類（癥狀） 各期還應根據(jù)有無特定的全身癥狀而分為A或B 這些癥狀是： 發(fā)熱 無法解釋的發(fā)熱，體溫超過38 盜汗 需要更換床單或被罩的大汗 體重減輕 診斷前6個月內(nèi)無法解釋的體重 減輕超過平時體重的10% 注意： 單純搔癢、不能耐受飲酒、疲乏或與可疑感 染有關的短暫發(fā)熱不能視為B癥狀舉例舉例 縱隔和雙側(cè)鎖骨上區(qū)受侵，縱隔腫塊的比值為0.25，體重減輕15磅（正常體重為125磅），骨髓活檢證實有骨髓侵犯 3BM期 縱隔和雙側(cè)鎖骨上區(qū)受侵，縱隔腫塊的比值為0

16、.4，臨床檢查發(fā)現(xiàn)有前胸壁和心包受侵，沒有全身癥狀 3XEAPcard,Softis期舉例舉例 只有右側(cè)扁桃體和右側(cè)頸部/鎖骨上區(qū)淋巴結受侵，沒有全身癥狀 2A期 右頸部/鎖骨上區(qū)淋巴結、主動脈旁淋巴結和脾臟受侵，無法解釋的發(fā)熱，體溫達39，骨髓活檢顯示受侵 3BM+期舉例舉例 右側(cè)鎖骨上區(qū)、縱隔（比值=0.3）、右側(cè)肺門淋巴結受侵并蔓延至右肺實質(zhì)，沒有全身癥狀，骨髓活檢顯示沒有受侵 3EAL,M-期 右側(cè)鎖骨上區(qū)、縱隔（比值=0.3）、右側(cè)肺門淋巴結受侵并在右肺中葉有一個肺內(nèi)結節(jié)，沒有全身癥狀，骨髓活檢顯示沒有受侵 3AL,M-期 雙側(cè)鎖骨上區(qū)、縱隔淋巴結（比值=0.42）和脾臟侵犯，沒有全

17、身癥狀，骨髓活檢顯示沒有受侵 3XAS,M-期 原發(fā)胃腸淋巴瘤原發(fā)胃腸淋巴瘤Musshoffs修正的修正的Ann-Arbor分期分期IE 病變局限于胃IIE1 病變累及胃和鄰近淋巴結IIE2 病變累及胃和非鄰近縱膈下淋巴結III 病變累及胃及縱膈兩側(cè)淋巴結IV 病變經(jīng)血液播散，包括胃及其它一處或多處非淋巴器官和組織的受累注：病變侵及鄰近的組織和器官不影響分期一個結外器官的多中心受累定為IE期而不是IV期 兩處或多處的獨立的，不連續(xù)的胃腸道受累定為IV期 彌漫性的或更多的結外器官受累為IV期 胃腸道原發(fā)淋巴瘤分期系統(tǒng)的比較 Ann Arbor RaoMusshoffBlackledg 受侵范圍I

18、E IE IEI腫瘤局限在胃腸道IIEIIEIIE1II腫瘤伴有區(qū)域淋巴結侵犯III腫瘤穿孔IIEIIIEIIE2IV腫瘤伴有區(qū)域以外淋巴結侵犯， 如主動脈旁、髂窩等IIIEIVIVEIIIEIV V腫瘤伴有腹內(nèi)臟器的侵犯， 如肝、脾或腹外如胸腔、骨髓等Musshoff改良的Ann Arbor結外淋巴瘤分期Musshoff K. Strahlentherapie 1977;153:21821Lugano分期Rohatiner A, DAmore F, Coiffier B, et al. Ann Oncol 1994;5:397400.原發(fā)胃腸淋巴瘤的Paris分期Ruskone -Fourm

19、estraux A, Dragosics B, Morgner A, et al. Gut 2003;52:9123.原發(fā)胃腸淋巴瘤的Paris分期原發(fā)胃腸淋巴瘤的Paris分期適用于自胃食管結合處至肛管的淋巴瘤如果胃腸道同時出現(xiàn)1個以上的可見病灶，描述更晚期病灶的特征局部淋巴結的定義：胃：胃周淋巴結以及腹腔動脈分支（胃左、肝總、脾動脈）周圍淋巴結，即胃的第一站和第二站淋巴結十二指腸：胰十二指腸、幽門、肝、腸系膜上淋巴結空回腸：腸系膜淋巴結，（僅對回腸末段）回結腸、盲腸后淋巴結結直腸：結腸周、直腸周淋巴結、以及回結腸動脈、直腸左、中、右動脈、腸系膜中動脈、直腸上動脈、髂內(nèi)動脈周圍的淋巴結兒童淋

20、巴系統(tǒng)惡性腫瘤兒童淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤 Murphy描述了St.Jude分期系統(tǒng) 充分考慮了兒童NHL的特點： 如跳躍性播散，易有結外侵犯、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨髓受累等 I和II期為局限期疾病，III和IV期則為晚期疾病兒童NHL的St.Jude分期系統(tǒng)I期：單一瘤灶（結外）或單一解剖學區(qū)域（淋巴結區(qū)）受侵， 但縱隔和腹部除外II期：a）單一瘤灶（結外）并侵及區(qū)域淋巴結 b）橫膈同側(cè)2個或2個以上淋巴結區(qū)受侵 c）橫膈同側(cè)2個單一瘤灶（結外）伴或不伴區(qū)域淋巴結受侵 d）1個胃腸道原發(fā)瘤灶（通常在回盲部）伴或不伴相應腸系 膜淋巴結受侵*胃腸道的局限性病變須與腹腔廣泛性病變區(qū)別，兩者的生存情況相差甚遠II

21、期病變局限在消化道某段，伴或不伴相應腸系膜淋巴結受侵，原發(fā)病灶可完整切除III期病變表現(xiàn)為對腸系膜或腹膜的浸潤而播散到主動脈旁或腹后腔淋巴結，或原發(fā)病灶鄰近結構的直接侵犯，可以出現(xiàn)腹水，已不可能完整切除腫瘤兒童NHL的St.Jude分期系統(tǒng)III期：a）橫膈兩側(cè)的2個單一瘤灶（結外） b）橫膈兩側(cè)有2個或2個以上淋巴結區(qū)受累 c）所有胸腔內(nèi)原發(fā)腫瘤（縱隔、胸膜、胸腺） d）所有原發(fā)腹腔的廣泛病變 e）所有脊柱旁或硬膜外病變，無論其它腫瘤部位IV期：上述各期最初即有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或骨髓受侵* 如果初診時即有骨髓受累，瘤細胞應25%。在正常骨髓穿刺的情況下異常細胞應25%，同時外周血像應正常分期僅是預后判斷的一部分The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project， 1993國際預后指數(shù)分組及預后(n=2031)風險組評分患者比例(%)CR率 (%)2年RFS (%)5年RFS (%)2年OS (%)5年OS (%)低危組0-13587