告知義務(wù)與知情同意(《侵權(quán)法》第五十五條詳解)

1、第六課告知義務(wù)與知情同意本節(jié)課內(nèi)容本節(jié)課內(nèi)容提要提要一、我們?yōu)槭裁匆嬷?？二、我們?yīng)當(dāng)向誰(shuí)告知？三、我們應(yīng)當(dāng)告知什么？四、我們應(yīng)當(dāng)怎樣告知？一、我們?yōu)槭裁匆嬷? 1、設(shè)立現(xiàn)代法律制度的出發(fā)點(diǎn)是什么？、設(shè)立現(xiàn)代法律制度的出發(fā)點(diǎn)是什么？基于人與人之間的相互懷疑與不信任。有約在先，有法可依。2 2、法律為什么強(qiáng)調(diào)、法律為什么強(qiáng)調(diào)“誠(chéng)實(shí)守信誠(chéng)實(shí)守信”？它是契約的基礎(chǔ)。民法通則第四條 民事活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則。合同法第六條 當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。欺詐是誠(chéng)信的相反的終極狀態(tài)。為了避免欺詐與重大誤解合同雙方需要信息對(duì)等，合同雙方均需要知情與告知。3 3、誠(chéng)實(shí)守信

2、與知情同意的關(guān)系是什么？、誠(chéng)實(shí)守信與知情同意的關(guān)系是什么？ “誠(chéng)實(shí)守信”是民法的基本原則，并由此派生出“知情同意”。案例案例1 1、誰(shuí)在說(shuō)謊？、誰(shuí)在說(shuō)謊？楊某，男性62歲，治安傷害受害人。主訴：左肘部及肋下外傷5小時(shí)。 經(jīng)查左側(cè)肋骨觸壓痛明顯，X攝片示左側(cè)肋骨骨折，影像顯示盡管骨折尚未愈合，但顯然不是新鮮骨折?；颊邊s明確否認(rèn)既往存在局部外傷史，并要求按“肋骨骨折”收入院。治療數(shù)日后出院。 出院后，在傷情鑒定時(shí)，法醫(yī)判斷該肋骨骨折在案發(fā)時(shí)，并非新鮮骨折，“輕傷害”不成立。 楊某訴至法院，反誣醫(yī)院將“陳舊性骨折”當(dāng)做“新鮮骨折”欺騙患者，“醫(yī)療欺詐”。果真如此，還是“賊喊捉賊”？醫(yī)生還是患者，誰(shuí)在

3、說(shuō)謊？4 4、“知情同意知情同意”的最初的法律淵源是什么的最初的法律淵源是什么 ？源于消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法的規(guī)定源于消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法的規(guī)定：消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第八條：消費(fèi)者享有知悉其購(gòu)買、使用的商品或者接受的服務(wù)的真實(shí)情況的權(quán)利。消費(fèi)者有權(quán)根據(jù)商品或者服務(wù)的不同情況，要求經(jīng)營(yíng)者提供商品的價(jià)格、產(chǎn)地、生產(chǎn)者、用途、性能、規(guī)格、等級(jí)、主要成份、生產(chǎn)日期、有效期限、檢驗(yàn)合格證明、使用方法說(shuō)明書(shū)、售后服務(wù)，或者服務(wù)的內(nèi)容、規(guī)格、費(fèi)用等有關(guān)情況。案例案例2 2、特殊藥品（貴重藥品）使用的告知、特殊藥品（貴重藥品）使用的告知此類與醫(yī)療費(fèi)用、藥品與器材使用等有關(guān)的，屬于醫(yī)事法律范疇之外的知情告知書(shū)，越來(lái)越多地出現(xiàn)

4、在患者的住院病歷乃至門診病歷之中，這其中，就是消法等法律在醫(yī)療活動(dòng)中的體現(xiàn)。5 5、臨床醫(yī)療領(lǐng)域的告知義務(wù)與知情同意權(quán)利臨床醫(yī)療領(lǐng)域的告知義務(wù)與知情同意權(quán)利的法律淵源是什么的法律淵源是什么 ？1 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第三十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第三十三條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十六條：第二十六條

5、： 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十一條：第十一條： 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法第五十五條：第五十五條： 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意

6、。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 “為什么告知為什么告知”的另外一個(gè)答案？的另外一個(gè)答案？尊重患者！ 尊重患者的權(quán)益：尊重權(quán)利，除財(cái)產(chǎn)權(quán)之外，也包括“人格尊嚴(yán)”在內(nèi)，類似于“面子”。案例案例3 3、患者的選擇權(quán)、患者的選擇權(quán) 李某，老年男性，82歲。COPD合并心腦血管 疾病患者，出院后病情再次復(fù)發(fā)。入院主要診斷： 肺內(nèi)感染。 醫(yī)生要求患者行身體多部位CT檢查，患者家屬認(rèn)為一周前剛剛出院，前一次住院CT都做過(guò)了，不想做。雙方圍繞是否進(jìn)行CT檢查發(fā)生矛盾。當(dāng)夜患者病情加重，經(jīng)夜班醫(yī)生搶救病情方平穩(wěn)。 第二天，經(jīng)治醫(yī)生申請(qǐng)的CT照舊進(jìn)行，患者不幸死于CT臺(tái)上

7、 6 6、消法消法的知情同意權(quán)與的知情同意權(quán)與侵權(quán)侵權(quán)責(zé)任法責(zé)任法患者的知情同意權(quán)相比較，患者的知情同意權(quán)相比較，有何差異？有何差異？ 消法之中對(duì)消費(fèi)者的知情同意權(quán)以及商家的告知義務(wù)，只有一般性的權(quán)利義務(wù)規(guī)定，沒(méi)有具體處罰的規(guī)定；但是，侵權(quán)責(zé)任法責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員規(guī)定了極為嚴(yán)厲的法律責(zé)任 “醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)（指告知義務(wù)）造 成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”案例案例4 4、已告知？免責(zé)！未告知？全責(zé)！、已告知？免責(zé)！未告知？全責(zé)！患者肖某，女性52歲，宮頸癌患者。在某?？漆t(yī)院接受手術(shù)治療。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)，局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須行周圍淋巴結(jié)掃蕩。完成操作后，手術(shù)結(jié)束。 術(shù)后患者出現(xiàn)尿潴留，無(wú)法

8、恢復(fù)。 如何定責(zé)？ 已告知？免責(zé)！ 未告知？有責(zé)！二、我們應(yīng)當(dāng)向誰(shuí)告知？1、我們履行告知義務(wù)的對(duì)象是誰(shuí)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第三十三條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十六條：第二十六條： 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人

9、或者其家屬同意。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十一條：第十一條： 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。侵權(quán)責(zé)任法第五十五條侵權(quán)責(zé)任法第五十五條（部分）（部分）： 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第十條規(guī)定：第十條規(guī)定： 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)

10、簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。2 2、關(guān)于、關(guān)于“患者患者”、“家屬家屬”、“近親屬近親屬”、“關(guān)系人關(guān)系人”、“法定代理人法定代理人”、“授權(quán)人授權(quán)人”等等，我們?nèi)绾握鐒e對(duì)待與把握？等等，我們?nèi)绾握鐒e對(duì)待與把握？ 案例案例5 5、5 5個(gè)兒子，誰(shuí)簽字？個(gè)兒子，誰(shuí)簽字？顧某，老年女性，79歲。 腦出血介入治療術(shù)后，患者始終處于昏迷狀態(tài)，因肺內(nèi)感染發(fā)生呼吸衰竭。圍繞是否使用呼吸機(jī)一事，經(jīng)科室醫(yī)生告知后，患者的5個(gè)兒子發(fā)生意見(jiàn)分歧： 同意使用的有2人； 反對(duì)使用的有2人； 不持意見(jiàn)的有1人。醫(yī)生怎么辦？3 3、如何填寫(xiě)好病歷當(dāng)中的、如何填寫(xiě)好病歷當(dāng)中的“授權(quán)委托書(shū)授權(quán)委托書(shū)

11、”？案例案例6 6、委托書(shū)的故事、委托書(shū)的故事劉某，男性，62歲。結(jié)腸癌患者。在某?？漆t(yī)院擬行手術(shù)治療。 術(shù)前醫(yī)生按照工作程序要求患者本人填寫(xiě)了授權(quán)委托書(shū)，患者委托其子代為接受告知、簽字。但手術(shù)當(dāng)天其子因故未能到場(chǎng)，其后妻簽署的知情同意書(shū)。 以上過(guò)程是否有瑕疵？如何穩(wěn)妥處理？ 三、我們應(yīng)當(dāng)告知什么？三、我們應(yīng)當(dāng)告知什么？ 1 1、如果我們?yōu)榱诉M(jìn)行某種檢查而告知：、如果我們?yōu)榱诉M(jìn)行某種檢查而告知： 病情現(xiàn)狀考慮（疑似）診斷與鑒別診斷； 該檢查的必要性、迫切性（適應(yīng)癥）； 該檢查的替代性項(xiàng)目； 副損傷；2 2、如果我們?yōu)榱诉M(jìn)行某種治療而告知：、如果我們?yōu)榱诉M(jìn)行某種治療而告知：病情現(xiàn)狀、診斷以及演化

12、趨勢(shì)；該治療的必要性、迫切性（適應(yīng)癥）；該治療的替代性項(xiàng)目；不可避免的并發(fā)癥與副損傷；3 3、如果我們僅僅為了通告病情而告知：、如果我們僅僅為了通告病情而告知：病情現(xiàn)狀、診斷；該疾病的演化趨勢(shì)、預(yù)后推斷；治療手段已窮盡，無(wú)替代性療法；可供患方選擇的建議。4 4、如果我們?yōu)榱送ǜ婊颊吣撤N選擇（轉(zhuǎn)院、如果我們?yōu)榱送ǜ婊颊吣撤N選擇（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診等等）而告知：轉(zhuǎn)診等等）而告知：病情現(xiàn)狀、診斷；該疾病的演化趨勢(shì)、預(yù)后推斷；治療手段已窮盡，無(wú)替代性療法；可供患方選擇的建議。 5 5、出院告知：、出院告知：病情現(xiàn)狀、診斷及鑒別診斷；該疾病的演化趨勢(shì)、預(yù)后推斷；向患方提示的離院后具體診療建議。案例案例7 7、寫(xiě)

13、在門診病歷上的出院醫(yī)囑、寫(xiě)在門診病歷上的出院醫(yī)囑辛某，女性，45歲。因皮膚出現(xiàn)紅斑、皮疹數(shù)周，在某醫(yī)院被確診為“急性紅斑狼瘡”，并入院接受激素治療。 治療月余患者病情明顯緩解，出院。門診病歷記載，“矚門診隨診，注意觀察病情變化及激素使用后的副損傷?！?三個(gè)月后，患者投訴至該醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，主要內(nèi)容：激素使用后發(fā)生股骨頭壞死 院方有責(zé)任嗎？四、我們應(yīng)當(dāng)怎樣告知？四、我們應(yīng)當(dāng)怎樣告知？由于溝通的差異，導(dǎo)致兩個(gè)結(jié)果截然不同的案例:案例8：溝通不暢，小事變大事吳某，女性，58歲。因大隱靜脈曲張?jiān)谀翅t(yī)院接受手術(shù)治療。手術(shù)效果滿意。 術(shù)后第十天醫(yī)生為患者拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)切口愈合欠佳，部分切口開(kāi)裂，患者要求隔針拆線，

14、被醫(yī)生拒絕。縫線被一次性全部拆除，切口全部開(kāi)裂?；颊哌M(jìn)一步提出切口處可否使用蝶形膠布，再次被醫(yī)生拒絕。 雙方為此發(fā)生爭(zhēng)議案例案例9 9：溝通良好，大事變小事：溝通良好，大事變小事邢某，男性71歲，慢性腎衰患者，多年來(lái)始終在某一醫(yī)院接受治療，療效滿意。 某日在該院接受中醫(yī)針灸，一位年輕醫(yī)生在進(jìn)行艾灸時(shí)操作錯(cuò)誤，長(zhǎng)時(shí)間集中于一個(gè)部位，導(dǎo)致局部燒傷，深達(dá)筋膜。 由于平素醫(yī)患關(guān)系良好，患者對(duì)醫(yī)院、主任醫(yī)生非常信任，又經(jīng)過(guò)積極有效的溝通，矛盾完全化解。 1 1、何時(shí)告知？、何時(shí)告知？門診環(huán)節(jié)：門診環(huán)節(jié)：接診；必要的檢查；門診小手術(shù)；轉(zhuǎn)院、住院；住院環(huán)節(jié)：住院環(huán)節(jié)：圍手術(shù)期：圍手術(shù)期：手術(shù)前，手術(shù)中，手術(shù)后；“特殊”治療： 放療、化療、激素、抗癆等等；“特殊”檢查：病情變化：病情變化： 初診與確診出現(xiàn)差異時(shí)； 病情惡化時(shí)；出院前：出院前：2 2、口頭告