下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南

1、下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南樊寶瑞 下肢動脈硬化性閉塞癥，是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導致動脈狹窄或閉塞狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動脈硬化性疾病在下肢的表現，病變特點是以累及大中動脈為主，呈多節(jié)段分布，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥發(fā)病率可達0.6%-9.2%，以成為血管外科的常見病。流行病學o下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約10%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈上升趨勢，70歲以上人群的發(fā)病率在10%-20%。o2000年泛大西洋協(xié)作組（TASC）報告間歇性跛行的發(fā)生率為0.6%-9.2%，其中約5%-10%發(fā)展為嚴重下肢缺血（CLI）。o高危因素：高血脂，高血壓，糖尿病和吸煙等。臨

2、床表現1. 主要的臨床癥狀：下肢涼下肢涼，麻木麻木，間歇性間歇性跛行和靜息痛跛行和靜息痛，肢體缺血性潰瘍肢體缺血性潰瘍，壞疽壞疽。2. 臨床分期: Fontatine分期分期 Rutherford 分期分期 下肢動脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現Fontatine分期分期Rutherford 分期分期 無癥狀a 輕度間歇性跛行b 中度-重度間歇性跛行 缺血性靜息痛 潰瘍和壞疽0 0 無癥狀 1 輕度間歇性跛行 2 中度間歇性跛行 3 重度間歇性跛行 4 缺血性靜息痛 5 足趾壞死 6 肢體壞死 重癥下肢缺血重癥下肢缺血（critical limb ischemia,CLI）:是下肢動脈硬化性閉塞

3、癥發(fā)展的嚴重階段，持續(xù)性發(fā)作的靜息痛至少兩周，需要鎮(zhèn)痛藥物，趾端或受壓部位潰瘍、壞疽，踝部動脈收縮壓50mmHg或者趾動脈收縮壓 30mmHg，被定義為重癥下肢缺血。診斷標準o臨床表現o缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失o踝肱指數（ABI）0.9o趾肱指數（TBI）0.7o影像檢查證據：彩超，DSA,CTA,MRA等檢查。股腘動脈病變TASC分級原則A單一狹窄性病變10cm；單一閉塞性病變5cm。B復合病變，每處5cm,單一狹窄或閉塞病變15cm，未累及膝下腘動脈，單個或復合病變，沒有連續(xù)的脛動脈提供遠端灌注，嚴重的鈣化性閉塞病變5cm，單一的腘動脈狹窄。C多處狹窄或閉塞，無論有無嚴重鈣化，總長度

4、15cm，兩次腔內治療后，需進一步處理的狹窄或閉塞病變。D慢性全程股總動脈或股淺動脈閉塞，包括腘動脈，病變20cm，慢性全程腘動脈和脛腓干三分叉近端。治 療o治療方式包括消除危險因素，加強運動，藥物治療，血管腔內治療，手術治療等。o不能單憑影像檢查結果作為選擇臨床治療方法的依據，一定要根據臨床癥狀和病人的全身情況選擇治療方案。1.減少和消除動脈硬化的危險因素：o戒煙戒煙o肢體鍛煉o控制高血壓o降血脂o控制血糖等2.藥物治療o藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板，擴張血管，改善側支循環(huán)為主。o如果病人沒有禁忌癥，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥病人均應行抗血小板聚集治療。o常用藥物：阿司匹林（可使下肢缺

5、血率降低20%-30%），潘生丁，氯吡格雷（美國FDA推薦），西洛他唑（TASC推薦）。 3. 經皮腔內血管成形術（PTA）（球囊擴張、支架植入）o球囊擴張球囊擴張：對有外科干預外科干預指征的病人，應當根據TASC分級標準分級標準選擇治療方案。（見下表）o支架植入支架植入：股淺動脈容易受壓，故不主張應用球擴支架，應選擇鎳鈦合金自膨支架。對于嚴重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴張后出現夾層的病變，應植入支架。TASC分級與外科干預策略TASC股腘動脈病變分級干預治療A級病變B級病變首選血管腔內治療優(yōu)先選擇血管腔內治療C級病變D級病變手術重建長期通暢率較好，但在伴有高危因素時應該首選腔內治療。首選手

6、術治療o腘動脈平面以下的血管成形術一直是血管外科的一個難題，無論對血管外科醫(yī)師或是介入醫(yī)師都是一嚴峻的挑戰(zhàn)。原因如下：1.小腿病變多發(fā)生于脈管炎或糖尿病下肢動脈硬化，前者的末梢動脈經常完全閉塞，后者形成的斑塊比一般動脈硬化的斑塊富有更多的鈣化而更是堅硬、更難以擴張。2.距心臟遠，動脈壓力小，更容易形成血栓而造成閉塞。3.遠端流出道更差。4.外科手術治療o動脈內膜剝脫術o動脈旁路術：對于TASC分級C、D級病變，應以手術治療為主。手術適應癥：嚴重影響生活質量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動脈遠端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴重感染、嚴重的出凝血功能障礙、全身情

7、況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術。o旁路材料的選擇1.動脈內膜剝脫術 適用于局限性動脈狹窄或閉塞病變，根據病變血管直徑決定是否選擇補片成形。該術式常作為外科手術中的輔助術式。2.動脈旁路術o對于TASC分級C、D級病變，應以手術治療為主。手術適應癥：嚴重影響生活質量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動脈遠端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴重感染、嚴重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術。o旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認為，只要大隱靜脈條件好，應當作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，對于膝上病變，也可以選人工血管作為旁

8、路材料。如果自體靜脈條件不好，可行股腘動脈人工血管旁路術，但對于膝下病變，應當選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構建復合旁路術。o最新臨床研究證實，肝素分子綁定的聚四氟乙烯血管和肝素涂層血管可以提高遠期通暢率，帶有支撐環(huán)設計的人工血管可以防止受壓，而帶有彈性設計的人工血管更接近生理，遠期通暢率相對較高。新的治療方式：o內膜下血管成形術o激光輔助血管成形術o超聲血管成形術o內膜下血管成形術（subintimal angioplasty,SIA）:具有操作簡便、微創(chuàng)、可在局麻下進行、并發(fā)癥少、能縮短住院時間等優(yōu)點。原理是通過一系列血管內操作，人為地在閉塞動脈造成內膜下的夾層，在夾層內形成新的人工血流通道，使阻斷的血流經過此通道延續(xù)至下段血管。超聲血管成形術o20世紀90年代Siegel等首先將超聲消融技超聲消融技術術應用于下肢動脈閉塞性疾病的治療并取得成功，超聲消融根據不同組織對超聲頻譜不同敏感性，選擇性地消融血栓和斑塊而不損傷宿主的血管壁，使狹窄或閉塞的血管再通。機制如下：o機械動能：導管末端金屬探頭接受低頻超聲后縱向擺動，產生的機械動能直接將接觸的血栓和硬化斑塊破碎。o空化作用：超聲產生的負生源使液體裂解產生微泡，壓迫釋放氣體形成局部高壓性震蕩，將血栓或斑塊消融。o熱效應：機械探頭產生的機械動能部分轉變成熱能，但其消融作用較弱。o細胞內聲學微流：細胞內聲學微流效應在一定