人工氣道濕化的進(jìn)展

1、淮北市人民醫(yī)院ICU李麗概念（人工氣道、氣道濕化）氣道濕化的重要性常用濕化液種類濕化方法、溫濕度、時(shí)間、量不良反應(yīng)及處理 人工氣道包括口咽人工氣道、鼻咽人工氣道、氣管插管、氣管切開(kāi)。它是一種通過(guò)口、鼻或直接經(jīng)氣管置人導(dǎo)管而建立的氣體通道它的建立使上呼吸道喪失了對(duì)吸人氣體進(jìn)行加溫、濕化、過(guò)濾清潔和保水作用同時(shí)由于人工氣道病人咳嗽能力減弱，呼吸道失水增加，未經(jīng)濕化的氣體直接進(jìn)入下呼吸道會(huì)損傷呼吸道上皮細(xì)胞。導(dǎo)致氣道組織發(fā)生病理學(xué)改變引起一系列與之相關(guān)的并發(fā)癥。 氣道濕化是指應(yīng)用濕化器將溶液或水分散成極細(xì)微粒，以增加吸人氣中的濕度，使氣管和肺部能吸人含足夠水分的氣體。達(dá)到濕化氣道黏膜、稀釋痰液、保持

2、黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)的一種物理療法。 氣體濕化不足可以引起： 1. 破壞氣道纖毛和粘液腺 2. 假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化 3. 基膜破壞 4. 氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性 5. 細(xì)胞脫落 6. 粘膜潰瘍 7. 氣道損傷后反應(yīng)性充血 最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無(wú)濕化氣體通氣時(shí)間成正比。 過(guò)度濕化則可以造成：1. 濕化器溫度過(guò)高，可以引起氣道粘膜溫度過(guò)高或燒傷，導(dǎo)致肺水腫和氣道狹窄。2. 如果吸入的氣體沒(méi)有加熱，但呼吸道給予大量水分，會(huì)由于需要蒸發(fā)消耗熱量導(dǎo)致體溫下降、體液負(fù)荷增加、粘膜纖毛的清除功能減退及大量粘液需要清除，超過(guò)粘膜纖毛的清除能

3、力。機(jī)體可以耐受的濕化程度：機(jī)體可以耐受的濕化程度很難確定。健康人正常情況下，等溫飽和分界線（即吸入氣體達(dá)到37和100%飽和的位置）剛好在氣管隆突以下。對(duì)吸氧、機(jī)械通氣等病人而言，理想的濕化是在同樣的位置重新建立等溫飽和分界線。但不是所有情況下都是必需的。維持正常粘膜纖毛功能可能需要絕對(duì)濕度為33 g/m3.1. 0.9%的生理鹽水2. 0.45%的鹽水3. 無(wú)菌蒸餾水4. 1.25%的碳酸氫鈉溶液0.9%的生理鹽水的生理鹽水 臨床上常用生理鹽水加敏感性藥物作為濕化液，但對(duì)人體產(chǎn)生耐藥性和副作用，不被廣泛應(yīng)用，生理鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快、鹽沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起肺水腫不利于

4、氣體交換，溶解分泌物是無(wú)效的，且易引起病人的嗆咳。國(guó)外大量學(xué)者的研究表明：吸痰前滴注生理鹽水并不能提高氧合效果，反而降低氧飽和度；氣管內(nèi)滴注生理鹽水對(duì)分泌物的量和清除分泌物的效果并且不能和分泌物混合滴人正常的鹽水對(duì)稀釋或沒(méi)有提高反而增加感染機(jī)會(huì)，因此指出人工氣道內(nèi)吸痰前滴注生理鹽水不作為常規(guī)操作。 045鹽水鹽水：吸人后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無(wú)刺激作用無(wú)菌蒸餾水無(wú)菌蒸餾水：一般在使用呼吸機(jī)時(shí)濕化液常用蒸餾水，因?yàn)檎麴s水稀釋黏液的作用較強(qiáng)可應(yīng)用在分泌物黏稠量多，需要積極排痰的病人。但蒸餾水低滲液體，有滲透細(xì)胞膜和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn)，用量多可加重氣道黏膜的水腫，使氣道阻力增加。1.2

5、5%的碳酸氫鈉溶液的碳酸氫鈉溶液（實(shí)驗(yàn)證明，125碳酸氫鈉作為濕化液，其堿性具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液變稀薄，其濕化效果也明顯優(yōu)于生理鹽水。）此外，真菌在堿性環(huán)境中不宜生存，故碳酸氫鈉還有抑制真菌的作用。正常情況下，氣體隨呼吸進(jìn)入鼻腔經(jīng)鼻毛濾過(guò)，鼻腔內(nèi)豐富的毛細(xì)血管 網(wǎng)及潮濕的黏膜可將吸入氣體加溫到 3O 34，相對(duì)濕度可達(dá)8O 9O% ；氣體達(dá)到隆突時(shí)，則可接近體溫37，相對(duì)濕度可達(dá) 95 %以上；至肺泡時(shí)，氣體溫度可達(dá)37，相對(duì)濕度可達(dá)100 %機(jī)體可以耐受的濕化程度很難確定，健康人正常情況下，等溫飽和分界線 (即吸入氣體達(dá)到37和 100% 飽和的位置)剛好在氣管隆突以下，對(duì)吸氧、

6、機(jī)械通氣等患者而言，理想的濕化是在同樣的位置建立等溫飽和分界線。 實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，維持氣道在37及飽和濕度，可以 減少黏稠痰液的形成，從而預(yù)防人工氣道的堵塞，以及部分堵塞所造成的氣道阻力增高。 文獻(xiàn)也指出，接近體溫的飽和吸入氣可維持較好的氣液動(dòng)力學(xué)及正常的氣道分泌物產(chǎn)生，保持黏液纖毛最佳的清除功能。也有研究表明：濕化器溫度的設(shè)定應(yīng)與患者的體溫相關(guān)，并認(rèn)為低于低于體表溫度體表溫度 2為呼吸機(jī)濕化器的最佳設(shè)置溫度為呼吸機(jī)濕化器的最佳設(shè)置溫度。 濕化液吸入氣的溫度應(yīng)控制在3237，最低不能低于2O，最高不能 高于4O。過(guò)低則支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，對(duì)氣道高敏病人還可能誘發(fā)哮喘過(guò)高則可能灼傷局部黏膜。吸入氣體的

7、相對(duì)濕度宜控制在95100。如果吸入氣體濕度不足黏稠的痰液更易積聚于支氣管內(nèi)，嚴(yán)重妨礙通氣功能，使氧療效減低，同時(shí)可導(dǎo)致吸入氣體在肺內(nèi)分布不均，通氣血流比例失調(diào)，加重缺氧。1. 氣管內(nèi)間斷推注法2. 氣管內(nèi)持續(xù)濕化法 21輸液管持續(xù)滴入法22 微量推注泵持續(xù)氣道濕化法23 輸液泵持續(xù)氣道濕化法3. 霧化吸入濕化法 4 .止痛泵持續(xù)氣道濕化法5 .人工鼻在氣道濕化中的應(yīng)用6 .電熱恒溫濕化裝置(呼吸機(jī)） 濕化液的量及速度要根據(jù)病人的具體情況隨時(shí)調(diào)整。痰液黏稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)。 I度度(稀液稀液)，痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咳出，吸痰后玻璃接管內(nèi)無(wú)痰液滯留；lI度度(中度黏痰

8、中度黏痰)痰的外觀較I度黏稠需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；度度(重度黏稠重度黏稠)，痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時(shí)吸痰管因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接管內(nèi)壁上留滯有大量痰液且不易用水沖凈。 根據(jù)此分度，濕化液用量：I度痰每次2ml，間隔23h；度痰每次24IIll，間隔1h；度痰每次48ml，間隔05h。 人工氣道濕化的常見(jiàn)并發(fā)癥有： 濕化不足和過(guò)度濕化不足和過(guò)度：濕化不足可導(dǎo)致黏液栓形成，從而引起氣道阻力增加、氣道陷閉和低通氣。濕化過(guò)度可使氣道阻力增加，水滯留增加心臟負(fù)擔(dān)，還可使肺泡表面活性物質(zhì)遭受損害引起肺泡萎縮或肺順應(yīng)性下降，臨床較為少見(jiàn)。 濕化溫度過(guò)高或過(guò)低濕化溫度過(guò)高或過(guò)低：吸 入氣溫度低于3O，可引起支氣管上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)減弱：吸入氣溫度高于4O也可使支氣管黏膜纖毛活動(dòng)減弱或消失，呼吸道燒灼感，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、呼吸急促，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱。 增加呼吸功增加呼吸功：濕化器增加額外呼吸負(fù)荷并且隨吸氣流量的增大而增加，可引起低通氣和呼吸肌疲勞等副反應(yīng) 交叉感染交叉感染：護(hù)理程序的增加可導(dǎo)致氣道繼發(fā)細(xì)菌感染。 窒息窒息：黏稠分泌物濕化后膨脹引起氣道阻