小講課菌血癥、敗血癥及膿毒血癥

1、1菌血癥菌血癥：廣義上，血液中存在活菌，不論數(shù)量、繁殖廣義上，血液中存在活菌，不論數(shù)量、繁殖、產(chǎn)生毒素及致病狀態(tài)如何。狹義上，細菌在血液中、產(chǎn)生毒素及致病狀態(tài)如何。狹義上，細菌在血液中短暫出現(xiàn)，但無毒血癥狀。短暫出現(xiàn)，但無毒血癥狀。敗血癥：敗血癥：是指病原菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長是指病原菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長繁殖，引起毒血癥狀的急性全身性感染。一般以急性繁殖，引起毒血癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病，寒戰(zhàn)高熱，白細胞明顯增多等嚴重毒血癥狀為起病，寒戰(zhàn)高熱，白細胞明顯增多等嚴重毒血癥狀為主要臨床表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)。膿毒血癥膿毒血癥：為敗血癥的情形之一，強調化膿性病灶的為敗血癥的

2、情形之一，強調化膿性病灶的出現(xiàn)。出現(xiàn)。356菌血癥多是細菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀菌血癥多是細菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查到細菌。是指外界的細菌經(jīng)由體表，但血液中可查到細菌。是指外界的細菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進入血液系統(tǒng)后，在人體血的入口或是感染的入口進入血液系統(tǒng)后，在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，后果是很嚴重的。液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，后果是很嚴重的。一般來說，導尿管或者是體表的手術造口容易導致一般來說，導尿管或者是體表的手術造口容易導致發(fā)生菌血癥。出現(xiàn)菌血癥的患者往往發(fā)生急性的多發(fā)生菌血癥。出現(xiàn)菌血癥的患者往往發(fā)生急性的多個器官的轉移性感染，并出現(xiàn)各

3、種急性感染癥狀。個器官的轉移性感染，并出現(xiàn)各種急性感染癥狀。主要發(fā)生在炎癥的早期階段，肝、脾和骨髓的巨噬主要發(fā)生在炎癥的早期階段，肝、脾和骨髓的巨噬細胞可組成防線，以清除細菌。細胞可組成防線，以清除細菌。7感染口腔組織的外科手術或常規(guī)的牙科操作感染口腔組織的外科手術或常規(guī)的牙科操作感染的下尿路插管感染的下尿路插管膿腫切開和引流膿腫切開和引流內(nèi)置器的細菌生長特別是靜脈注射和心內(nèi)導管內(nèi)置器的細菌生長特別是靜脈注射和心內(nèi)導管典型的革蘭氏陰性菌血癥是間歇性和機會性的，雖然這種菌血癥可能不影響健康人，但對免疫受損并伴有重病的患者，則可產(chǎn)生嚴重后果。感染的初發(fā)部位通常在肺部，泌尿生殖道，胃腸道或軟組織，特

4、別是有心臟瓣膜病，人工心臟瓣膜或其他血管內(nèi)假體患者的牙科手術后。慢性病和免疫受損患者發(fā)生革蘭氏陰性菌血癥較常見，但這些患者的血流也被需氧菌，厭氧菌和真菌感染。擬桿菌可并發(fā)腹部和盆腔感染，特別是當女性生殖道被感染時更易發(fā)生這種并發(fā)癥。靜脈吸毒者，葡萄球菌性菌血癥常見，葡萄球菌也是可累及三尖瓣的革蘭氏陽性菌性心內(nèi)膜炎的主要致病菌。813敗血癥常見致病菌（敗血癥常見致病菌（1） 革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：）葡萄球菌：金葡菌：最常見最常見的致病菌的致病菌 表葡菌：常見致病菌之一表葡菌：常見致病菌之一 （2）鏈球菌：）鏈球菌： 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 （3

5、）腸球菌：）腸球菌： 占院內(nèi)感染敗血癥的占院內(nèi)感染敗血癥的10% 14敗血癥常見致病菌（敗血癥常見致病菌（2） 革蘭陰性細菌革蘭陰性細菌 大腸埃希菌：大腸埃希菌：最常見最常見致病菌致病菌 銅綠假單胞菌：院內(nèi)感染常見致病菌銅綠假單胞菌：院內(nèi)感染常見致病菌 肺炎桿菌肺炎桿菌 變形桿菌屬：主要為奇異變形桿菌變形桿菌屬：主要為奇異變形桿菌 腸桿菌屬：產(chǎn)氣桿菌腸桿菌屬：產(chǎn)氣桿菌 其他：不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷桿菌屬其他：不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷桿菌屬15敗血癥常見致病菌（敗血癥常見致病菌（3） 厭氧菌厭氧菌： 脆弱類桿菌：脆弱類桿菌：最常見最常見 梭狀芽胞桿菌梭狀芽胞桿菌 消化球菌和消化鏈球菌消化球菌和

6、消化鏈球菌 產(chǎn)氣莢膜桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌 16敗血癥常見致病菌（敗血癥常見致病菌（4） 真菌真菌 （1）白色念珠菌：）白色念珠菌：最常見最常見 （2）毛霉菌）毛霉菌 （3）曲霉菌）曲霉菌 17病原學：病原學： 一個概念一個概念 復數(shù)菌敗血癥復數(shù)菌敗血癥是指臨床上是指臨床上同一血培同一血培養(yǎng)標本養(yǎng)標本或或72小時內(nèi)小時內(nèi)從同一病人不同血培從同一病人不同血培養(yǎng)標本檢測到養(yǎng)標本檢測到2個或個或2個以上致病菌。個以上致病菌。 18致病菌的變遷致病菌的變遷 革蘭陽性球菌有所下降，革蘭陰性菌逐年上升。革蘭陽性球菌有所下降，革蘭陰性菌逐年上升。革蘭陽性球菌中金葡菌已取代肺炎鏈球菌而占主革蘭陽性球菌中金葡菌已取代

7、肺炎鏈球菌而占主導地位。導地位。厭氧菌、真菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。厭氧菌、真菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。1. 復數(shù)菌、耐藥菌、條件致病菌敗血癥的發(fā)生率逐復數(shù)菌、耐藥菌、條件致病菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。漸增多。 19 與細菌數(shù)量、毒力、人體的免疫防與細菌數(shù)量、毒力、人體的免疫防御功能有關。御功能有關。201 病原菌的致病力病原菌的致病力 細菌毒力和數(shù)量細菌毒力和數(shù)量： 金葡菌金葡菌酶、外毒素酶、外毒素 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌莢膜、毒素、酶莢膜、毒素、酶 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素、細胞因子、炎癥介質內(nèi)毒素、細胞因子、炎癥介質 2124小兒金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征小兒金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征德

8、國發(fā)現(xiàn)的致命類似腸出血性大腸桿菌德國發(fā)現(xiàn)的致命類似腸出血性大腸桿菌 ，在三周，在三周時間內(nèi)，已經(jīng)造成時間內(nèi)，已經(jīng)造成2000多例感染，多例感染，14人死亡。人死亡。2 人體防御功能：人體防御功能： 各種原因所致的機體防御免疫功能缺陷是敗血各種原因所致的機體防御免疫功能缺陷是敗血癥最重要誘因。如：癥最重要誘因。如： 中性粒細胞減少、缺乏中性粒細胞減少、缺乏 。 腎上腺皮質激素、廣譜抗生素、放療、細胞毒腎上腺皮質激素、廣譜抗生素、放療、細胞毒類藥物、大手術。類藥物、大手術。 各種導管插管各種導管插管 。 嚴重的原發(fā)疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒癥等嚴重的原發(fā)疾?。焊斡不?、糖尿病、尿毒癥等25發(fā)病部位和

9、過程：發(fā)病部位和過程：原發(fā)病灶原發(fā)病灶 敗血癥敗血癥 遷徙病灶遷徙病灶皮膚化膿性感染皮膚化膿性感染：皮膚炎癥；燒傷病人皮膚炎癥；燒傷病人內(nèi)臟感染性病灶內(nèi)臟感染性病灶：膽道、腸道、泌尿生殖道等膽道、腸道、泌尿生殖道等其他：其他：開放性傷口，中耳炎、牙齦炎等開放性傷口，中耳炎、牙齦炎等原發(fā)感染灶 皮膚化膿性感染：如毛囊炎、癤、癰、膿腫等 。 內(nèi)臟感染性病灶：如膽道、腸道、泌尿生殖系統(tǒng)感染。 其他：開放性損傷、化膿性中耳炎、鼻竇炎、牙齦膿腫、肺炎、化膿性漿膜腔感染等。病理變化病理變化 1 毛細血管內(nèi)皮損傷造成皮膚粘膜瘀點、皮疹。 2 單核吞噬細胞增生活躍：肝脾腫大。 3 內(nèi)臟實質器官細胞腫脹、變性、

10、壞死。 4 遷徙性病灶。 主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) ： 1 原發(fā)感染灶原發(fā)感染灶 2 毒血癥癥狀毒血癥癥狀 3 皮疹皮疹 4 關節(jié)癥狀關節(jié)癥狀 5 肝脾腫大肝脾腫大 6 遷徙性病灶遷徙性病灶 291 革蘭陽性球菌敗血癥與革蘭陰性桿菌敗血癥的臨床特點革蘭陽性球菌敗血癥與革蘭陰性桿菌敗血癥的臨床特點 373839病例摘要：病例摘要：男性，男性，40歲，頸部患歲，頸部患“癤癤”，紅、腫、熱、痛，紅、腫、熱、痛，10天后局部天后局部紅腫發(fā)展至手掌大，體溫紅腫發(fā)展至手掌大，體溫38，局部手術切開引流。當晚即，局部手術切開引流。當晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝

11、脾腫大發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫，體溫39.5，WBC計數(shù)計數(shù)21.0109/L。 2 厭氧菌敗血癥的臨床特點厭氧菌敗血癥的臨床特點 其臨床表現(xiàn)具有以下特點：其臨床表現(xiàn)具有以下特點： 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫或感染易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫或感染 局部或遷徙性病灶有氣體形成，其分泌物有局部或遷徙性病灶有氣體形成，其分泌物有 特殊腐臭氣味特殊腐臭氣味 可引起較嚴重的溶血性貧血，并可伴發(fā)腎衰可引起較嚴重的溶血性貧血，并可伴發(fā)腎衰 嬰幼兒發(fā)生率高嬰幼兒發(fā)生率高 403 真菌性敗血癥的臨床特點真菌性敗血癥的臨床特點 多為院內(nèi)感染，常發(fā)生于有嚴重的基礎疾多為院內(nèi)

12、感染，常發(fā)生于有嚴重的基礎疾病、免疫功能低下或長期接受腎上腺皮質激素、病、免疫功能低下或長期接受腎上腺皮質激素、廣譜抗生素、化療等的患者廣譜抗生素、化療等的患者 大多發(fā)生在嚴重疾病的后期，病情進展緩大多發(fā)生在嚴重疾病的后期，病情進展緩慢，其毒血癥狀輕，往往被原發(fā)病掩蓋，因此免慢，其毒血癥狀輕，往往被原發(fā)病掩蓋，因此免疫缺陷者在應用足量抗生素后感染未被控制應考疫缺陷者在應用足量抗生素后感染未被控制應考慮本病的可能慮本病的可能 41并發(fā)癥并發(fā)癥* *腎功能衰竭：腎功能衰竭：腎灌注減少、腎功能受損腎灌注減少、腎功能受損* *呼吸衰竭：呼吸衰竭：ARDSARDS的常見原因的常見原因* *凝血障礙：凝血

13、障礙：血小板減少、血小板減少、LPSLPS作用作用* *其他：其他：中毒性心肌病變、肝腦等器官病變中毒性心肌病變、肝腦等器官病變紙片法藥敏試驗紙片法藥敏試驗試管稀釋法試管稀釋法43實驗室檢查實驗室檢查(1)1 血常規(guī)血常規(guī)v 白 細 胞 總 數(shù) 增 多 ， 一 般 在白 細 胞 總 數(shù) 增 多 ， 一 般 在 1 0 30109/L，中性升高，嚴重者可出現(xiàn)核左，中性升高，嚴重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒；移及中毒顆粒；v 機體反應差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血機體反應差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥白細胞可正?；蚪档?，但中性增高。癥白細胞可正?；蚪档?，但中性增高。44實驗室檢查實驗室檢查(2)2 病原學檢

14、查：確診依據(jù)病原學檢查：確診依據(jù)v 血培養(yǎng)：最重要血培養(yǎng)：最重要v 骨髓培養(yǎng)：陽性率較血培養(yǎng)高骨髓培養(yǎng)：陽性率較血培養(yǎng)高v 厭氧菌敗血癥作厭氧培養(yǎng)厭氧菌敗血癥作厭氧培養(yǎng)v 真菌敗血癥作真菌培養(yǎng)真菌敗血癥作真菌培養(yǎng)v L-型細菌敗血癥作高滲鹽水培養(yǎng)型細菌敗血癥作高滲鹽水培養(yǎng)45實驗室檢查實驗室檢查(3)3 內(nèi)毒素檢測：內(nèi)毒素檢測：鱟溶解物試驗鱟溶解物試驗檢測革蘭檢測革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性桿菌陰性桿菌的內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷，但不能鑒別為何種病原菌敗血癥的診斷，但不能鑒別為何種病原菌。 4748疑診：疑診： 急性發(fā)熱，白細胞及中性粒細胞明顯增高，急性發(fā)熱，白細胞及中性

15、粒細胞明顯增高，而而無局限于某一系統(tǒng)無局限于某一系統(tǒng)的急性感染。的急性感染。 某一局灶感染經(jīng)某一局灶感染經(jīng)有效治療后病情加重有效治療后病情加重。 如出現(xiàn)皮疹、關節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫如出現(xiàn)皮疹、關節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的等，則敗血癥的臨床診斷臨床診斷成立。成立。確診確診有賴有賴于血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)出病原菌。于血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)出病原菌。49原發(fā)病灶原發(fā)病灶 臨床感染中毒癥狀臨床感染中毒癥狀 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)皮膚感染皮膚感染 急性發(fā)熱、寒戰(zhàn)急性發(fā)熱、寒戰(zhàn) 外傷史外傷史 皮疹皮疹腸道感染腸道感染 關節(jié)炎關節(jié)炎尿路感染尿路感染 肝脾腫大肝脾腫大 陽性陽性膽道感染膽道感染

16、 遷徙性病灶遷徙性病灶肺部感染肺部感染 白細胞、中性粒細胞增多白細胞、中性粒細胞增多 臨床診斷臨床診斷 確診確診50臨床診斷：臨床診斷：符合符合SIRS的診斷標準，并排除引的診斷標準，并排除引起起SIRS的其他原因，伴有皮疹、關節(jié)炎、肝的其他原因，伴有皮疹、關節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性病灶，可作出臨床診斷。脾腫大、遷徙性病灶，可作出臨床診斷。明確診斷：明確診斷：血培養(yǎng)血培養(yǎng) 2次或骨髓培養(yǎng)有陽性結次或骨髓培養(yǎng)有陽性結果，且為相同病原菌時即可確診。果，且為相同病原菌時即可確診。5152鑒別診斷（鑒別診斷（1） 1 變應性亞敗血癥變應性亞敗血癥 無明顯毒血癥癥狀，且可有緩解期無明顯毒血癥癥狀，且可有緩

17、解期皮疹短暫且反復出現(xiàn)皮疹短暫且反復出現(xiàn)血培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陰性 抗生素治療無效，腎上腺皮質激素及消抗生素治療無效，腎上腺皮質激素及消炎痛有效炎痛有效 53鑒別診斷（鑒別診斷（2） 2 傷寒傷寒 起病緩，無寒戰(zhàn)，有相對緩脈，玫瑰疹起病緩，無寒戰(zhàn)，有相對緩脈，玫瑰疹 中性粒細胞常減少中性粒細胞常減少 在外就餐史在外就餐史 確診有賴于分離出病原菌確診有賴于分離出病原菌54鑒別診斷（鑒別診斷（3） 3 粟粒性肺結核粟粒性肺結核 有結核病史或有與結核病患者密切接觸史有結核病史或有與結核病患者密切接觸史 發(fā)熱不規(guī)則常伴盜汗發(fā)熱不規(guī)則常伴盜汗 X線攝片肺部有粟粒狀陰影線攝片肺部有粟粒狀陰影 抗癆治療有效抗癆治

18、療有效 55鑒別診斷（鑒別診斷（4） 4 惡性組織細胞?。◥航M）惡性組織細胞?。◥航M） 本病病情進展較快本病病情進展較快 有明顯貧血、出血有明顯貧血、出血 血片及或骨髓片可找到異常組織細胞血片及或骨髓片可找到異常組織細胞 抗生素治療無效抗生素治療無效56571高熱伴寒戰(zhàn)高熱伴寒戰(zhàn) 2. 高熱伴高熱伴WBC 3.高熱伴高熱伴WBC瘧疾瘧疾 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎 傷寒傷寒急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎 型肺結核型肺結核化膿性膽管炎化膿性膽管炎 鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病 惡性組織細胞病惡性組織細胞病大葉性肺炎大葉性肺炎 流行性出血熱流行性出血熱 成人成人Still

19、病病58（一）病原學治療（一）病原學治療（二）綜合治療（二）綜合治療 59病原學治療病原學治療抗生素應用原則：抗生素應用原則： 經(jīng)驗治療，以后根據(jù)藥敏結果調整用藥經(jīng)驗治療，以后根據(jù)藥敏結果調整用藥 聯(lián)合治療，以增加抗菌活性聯(lián)合治療，以增加抗菌活性 靜脈給藥靜脈給藥 劑量要足夠劑量要足夠 應選用殺菌劑應選用殺菌劑 療程要足，療程要足，療程至少2周，應用至體溫正常及癥狀消失后7-10天。 61病原學治療（病原學治療（1） 1 葡萄球菌敗血癥葡萄球菌敗血癥 首選：苯唑西林（新青首選：苯唑西林（新青） + 丁胺卡那丁胺卡那 氯唑西林（新青氯唑西林（新青） 利福平利福平 頭孢唑啉（先鋒頭孢唑啉（先鋒） 甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌 (MRSA) (MRSE) 可選：去甲萬古霉素可選：去甲萬古霉素 萬古霉素萬古霉素 62病原學治療（病原學治療（2） 2 鏈球菌敗血癥鏈球菌敗血癥 A組鏈球菌敗血癥：組鏈球菌敗血癥：青霉素、第一代頭孢、紅霉素青霉素、第一代頭孢、紅霉素B組鏈球菌敗血癥：組鏈球菌敗血癥：上述抗生素加用氨基糖苷類上述抗生素加用氨基糖苷類 肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌：首選青霉素，可選第一代頭孢、紅霉素首選青霉素，可選第一代頭孢