第二章-瀉下劑講課講稿

1、第二章-瀉下劑 一一、定義 二、適應(yīng)證及分類 三、注意事項 四、現(xiàn)代藥理研究一一、定義：凡以瀉下藥為主組成，具有通便、瀉熱、攻積、逐水等作用，用于治療里實證的方劑，統(tǒng)稱為瀉下劑。二、適應(yīng)證及分類： 瀉下劑是為治療里實證而設(shè)，所謂里實證是指里證和實證兼有的一類病證。由于里實證的成因較多，有里熱積滯內(nèi)結(jié)陽明，或濕熱郁蒸，氣血凝聚腸腑，熱結(jié)不散所致；亦有寒實內(nèi)結(jié)，陽虛冷積阻于腸間；腸胃燥熱，脾津不足，燥屎內(nèi)結(jié)；水飲壅盛，氣機受阻所致，故臨床表現(xiàn)有熱結(jié)、寒結(jié)、燥結(jié)和水結(jié)的區(qū)別，同時人體素質(zhì)又有強弱的差異而見里實正虛者。因此，立法用方亦隨之不同，故本章方劑相應(yīng)的分為寒下、溫下、潤下、逐水及攻補兼施五類。

2、 三、臨床運用瀉下劑應(yīng)注意以下幾點事項：（1）注意掌握時機，既不宜早，亦不宜遲，總以及時為要。一般通便二、三次，即可停服，如繼續(xù)使用，往往會損傷胃氣，發(fā)生諸變。（2）若表證未解，里實已成，切不可單純使用瀉下劑，應(yīng)視表里證的輕重緩急，或先表后里，或表里雙解。（3）若里實較重，病勢較急者，應(yīng)峻攻急下。反之，病勢輕緩者，宜輕下、緩下。（4）瀉下方劑中除部分潤下劑較為緩和外，其余均屬峻烈之劑，故孕婦、產(chǎn)后、月經(jīng)期及年老體弱、病后傷津或亡血者，雖有大便秘結(jié)，亦不可專事攻下。必要時可酌情采用先攻后補，或攻補兼施，虛實兼顧。（5）由于瀉下劑易傷正氣，故應(yīng)得效即止，慎勿過劑。同時，服藥期間，應(yīng)注意調(diào)節(jié)飲食，忌

3、食油膩及不易消化的食物，以防重傷胃氣。四、現(xiàn)代藥理研究表明：瀉下劑的主要作用有刺激腸道、使蠕動增加而致瀉，或增加腸容積，促進(jìn)腸蠕動而致瀉，或有潤滑緩瀉，以及抗炎、解熱、抗菌、利尿等作用。因此，現(xiàn)代臨床上常用于治療習(xí)慣性便秘、手術(shù)后便秘、產(chǎn)后便秘、老年便秘、痔瘡便秘，膽道疾病、急性胰腺炎、急性腸梗阻，以及滲出性胸膜炎、腎性水腫、肝硬化腹水等疾病。 第一節(jié) 寒下 寒下劑，主治里熱積滯實證，亦即熱結(jié)證。其病因病機為里熱與燥屎、水飲、氣滯、瘀血、宿食等搏結(jié)，導(dǎo)致腸胃傳化功能失常，氣機阻滯。癥見大便秘結(jié)，腹部或脹或滿或痛，甚或潮熱，舌苔黃厚，脈象沉實等，常選用大黃、芒硝等性寒且具瀉下作用的藥物為主組合成

4、方。由于實熱積滯于腸胃，易致氣機升降阻滯，甚則導(dǎo)致氣滯血瘀，故常配伍行氣與活血祛瘀藥如枳實、厚樸、木香、牡丹皮、桃仁等。代表方如大承氣湯、大黃牡丹湯等。為防寒涼之品損傷胃氣，也可酌配和中養(yǎng)胃藥，如甘草、大棗、白蜜之類，代表方如調(diào)胃承氣湯。對水熱互結(jié)之證，則配伍攻逐水飲之品如甘遂等，使水熱之邪迅速從二便而泄。代表方如大陷胸湯。大承氣湯傷寒論大承氣湯主證病機分析陽明腑實證熱實互結(jié)于胃腸滿痞燥實 無形之氣滯有形之熱結(jié) 熱結(jié)旁流證：下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。以本方治療，屬 “通因通用”治法。 熱厥，系由實熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機，陽氣不能布達(dá)四肢所致，為真熱假寒證。

5、以本方治療，屬“寒因寒用”治法。痙病系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致。發(fā)狂為胃腸實熱上擾心神所致，為陽明腑實證之常見伴有癥狀。功用：峻下熱結(jié)(急下存陰 ,釜底抽薪)方解：君臣佐大黃：苦寒通降，瀉下實熱積滯芒硝：咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥厚樸：下氣除滿枳實：行氣消痞大承氣湯用法：先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。大黃“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩。” （傷寒來蘇集）運用：辨證要點：痞滿燥實四癥俱全。使用注意： 1、體虛慎用。 2、中病即止。隨證加減：氣虛，加人參適量；津虧，加玄參、生地。附方：1、小承氣湯傷寒論組成：大黃四兩 厚樸二兩 枳實三枚大者功用：輕下熱結(jié)。主治：陽明腑實輕證。譫語潮熱，大

6、便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。2、調(diào)胃承氣湯傷寒論組成：大黃四兩 甘草二兩 芒硝半升功用：緩下熱結(jié)。主治：陽明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹痛，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。3、復(fù)方大承氣湯中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥組成：厚樸 炒萊菔子 枳殼 桃仁 赤芍 大黃 芒硝功用：通里攻下，行氣活血。主治：單純性腸梗阻屬于陽明腑實而氣脹較明顯者。 大陷胸湯大陷胸湯 傷寒論組成大黃（去皮）10g 芒硝10g 甘遂1g用法用水煎煮大黃，去滓，溶芒硝，沖甘遂末服。每日1劑，1日1-2次。方解方中甘遂苦寒攻逐水飲，

7、泄熱散結(jié)。大黃苦寒蕩滌腸胃，瀉熱通便；芒硝咸寒瀉熱潤燥軟堅，二藥配合甘遂以逐水飲，瀉實熱，使結(jié)于胸中之水熱從大便而去，則諸證自愈。功用 瀉熱逐水破結(jié)。主治 結(jié)胸證。心下至少腹硬滿而痛不可近，大便秘結(jié)，日晡所小有潮熱，或短氣躁煩，舌上燥而渴，脈沉緊，按之有力。使用注意 方中甘遂瀉下作用強，且有毒，為防止中毒，內(nèi)服時宜從小劑量開始；中病即止，不可過服，以免傷正；素體虛弱，或病后體虛者禁用本方。 大黃牡丹湯金匱要略大黃牡丹湯病機及主治腸癰初起，濕熱瘀滯證主治少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，或善屈右 足，牽引則痛劇，或時時發(fā)熱，身汗惡寒，舌苔 薄膩而黃。少腹腫痞濕熱郁蒸，氣血凝滯，內(nèi)結(jié)成癰其痛如淋，

8、小便自調(diào)非淋病，病在腸，不在腎與 膀胱時或發(fā)熱，自汗惡寒腸癰已成，營衛(wèi)稽留于內(nèi)而 不衛(wèi)外功用：瀉熱破瘀，散結(jié)消腫組成：冬瓜子桃 仁芒 硝丹 皮大 黃君 臣 佐大黃牡丹湯方義分析 大黃：清瀉腸中濕熱瘀結(jié)之毒 芒硝：軟堅散結(jié)，助大黃促其速下桃仁、丹皮：活血破瘀 ，涼血散瘀冬瓜子：清腸中濕熱，排膿消癰腫 大黃牡丹湯1. 本方煎藥法，大黃與其他藥同煎，后下芒硝， 取大黃瀉熱逐瘀之效。2.金匱“脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也”。 但方后有說“有膿當(dāng)下”。 據(jù)現(xiàn)代臨床運用，無論膿未成、膿已成未潰， 證屬濕熱血瘀之實證者，均可用本方治療。.重癥闌尾炎、闌尾炎合并腹膜炎，小兒、老人、 妊娠期闌尾炎等，宜手術(shù)治療。

9、運用：辨證要點： 右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。使用注意： 腸癰潰后，寒濕瘀滯所致以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體虛者不宜使用。隨證加減：熱毒重者，加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草；血瘀較重，加赤芍、乳香、沒藥。 第二節(jié) 溫下 溫下劑，主治里寒積滯實證，亦即寒結(jié)證。其病機為寒邪與積滯互結(jié)于胃腸所致。癥見大便秘結(jié)，脘腹脹滿，腹痛喜按，手足不溫，脈沉緊等。由于寒結(jié)證為寒邪與積滯互結(jié)所致，而寒邪非溫不化、積滯非下不去，故溫下方劑常用瀉下藥大黃配伍溫里祛寒藥附子、細(xì)辛、干姜等，兩類藥合用，雙管齊下，代表方如大黃附子湯等；若寒積由于脾陽不足，陽（氣）虛寒凝以致腹痛便秘者，或瀉痢日久，脾陽受損者，宜適當(dāng)配伍

10、補氣助陽藥，如人參、黨參、甘草等，代表方如溫脾湯等。大黃附子湯金匱要略大黃附子湯主證病機分析寒積里實證寒邪積滯阻于腸道腹痛便秘寒滯厥陰脅下偏痛寒凝氣郁發(fā)熱，手足厥冷寒實佐證苔白膩，脈弦緊。功用：溫里散寒，通便止痛方解：細(xì)辛細(xì)辛大黃大黃附子附子君 臣附子辛熱，溫陽以祛寒， 止腹脅疼痛。大黃苦寒，瀉下通便， 以蕩滌里實積滯。細(xì)辛辛溫宣通，散寒止痛， 助附子溫里散寒止痛?！叭バ匀∮谩?本方用藥特點：1、大黃、附子同用，屬去性取用之法。2、附子用量較大，體現(xiàn)以溫為主，屬溫下 之法。運用：辨證要點：腹痛便秘，手足厥冷，苔白 膩，脈弦緊。使用注意：大黃量一般不超過附子。隨證加減：腹痛甚，喜溫，加肉桂；腹脹

11、痛，加厚樸、木香；體虛或積滯較輕，可用制大黃；體虛甚，加黨參、當(dāng)歸。溫 脾 湯備急千金要方溫脾湯主證病機分析：陽虛寒積證。陽虛寒積證。腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止。手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。脾陽不足脾陽不足陰寒內(nèi)盛陰寒內(nèi)盛寒積中阻寒積中阻功用：攻下冷積，溫補脾陽。組成：甘草甘草當(dāng)歸當(dāng)歸人參人參干姜干姜芒硝芒硝附子附子大黃大黃君 臣 佐 使溫脾湯方義分析方以附子溫補脾陽，祛除寒邪；大黃瀉下，攻逐積滯，大黃性雖苦寒，但與辛熱之附子相配，具有溫下之功，以攻逐寒積，共為君藥。芒硝、當(dāng)歸軟堅潤腸，助大黃瀉下攻積；干姜溫中助陽，助附子溫陽散寒，為臣藥。人參合甘草益氣健脾，是其助陽先益氣之意，為方中佐

12、藥。甘草又能調(diào)和藥性，兼使藥之用。 配伍特點： 溫通、瀉下、補益三法兼?zhèn)?，寓溫補于攻下之中，溫陽以祛寒，攻下不傷正。辨證要點： 腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈弦。隨證加減： 腹中脹痛，加厚樸、木香； 腹中冷痛，加肉桂、吳茱萸。溫脾湯運用 第三節(jié) 潤下 潤下劑，主治腸燥津虧，大便秘結(jié)證，亦即燥結(jié)證。其病機為邪熱傷津或素體火盛，胃腸干燥，熱結(jié)陰虧，或腎虛氣弱，關(guān)門不利，或病后虛損，精津不足，以致腸道傳化無力，大便燥結(jié)。癥見大便干結(jié)，口臭唇瘡，面赤身熱，小便短赤，舌苔黃燥，脈滑實，或大便秘結(jié)，小便清長，面色青白，腰膝酸軟，手足不溫，舌淡苔白，脈遲。前者屬腸胃燥熱之“熱秘”，常用潤下藥麻子仁、杏仁、郁

13、李仁等為主，配伍寒性瀉下藥大黃、芒硝之類，代表方如麻子仁丸、五仁丸。后者為腎氣虛弱之“虛秘”，常用溫腎益精、養(yǎng)血潤腸藥肉蓯蓉、當(dāng)歸等為主，配伍升清降濁之升麻、澤瀉、枳殼等，代表方如濟川煎等。麻子仁丸（脾約丸）傷寒論麻子仁丸主證病機分析：胃腸燥熱，脾約便秘證。大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃。 傷寒論稱為脾約證，胃強脾弱。脾主為胃行其津液，胃有燥熱，脾津不足，脾不能為胃行其津液，津液不布，但輸膀胱，故小便頻數(shù)，大便干結(jié)。功用：潤腸泄熱，行氣通便方解：白蜜白蜜厚樸厚樸枳實枳實大黃大黃白芍白芍杏仁杏仁麻子仁麻子仁君 臣 佐 佐使麻仁潤腸通便 杏仁降氣潤腸 白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛 大黃、枳實、厚樸（小承氣

14、湯） 瀉下泄熱通便蜂蜜潤燥滑腸 本方配伍特點： 下不傷正，潤不滋膩，攻潤結(jié)合。本方劑型服法特點： 丸劑，每服10小丸。漸加，以知為度。意在緩下，實屬潤腸通便為主之劑。辨證要點： 大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津。使用注意： 年老體虛，津虧血少者，以及孕婦應(yīng)慎用或忌用。麻子仁丸運用隨證加減： 痔瘡便秘，加桃仁、當(dāng)歸； 痔瘡出血，加槐花、地榆； 傷津較甚，加生地、玄參、石斛。濟川煎濟川煎主證病機分析：腎虛便秘小便清長，大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈沉遲。腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?。功用：溫腎益精，潤腸通便。方解：升麻（炒）澤瀉枳殼牛膝當(dāng)歸肉蓯蓉君 臣 佐 方中用肉蓯蓉溫腎益精，暖腰潤腸，是為君藥。當(dāng)歸養(yǎng)血和血，潤

15、腸通便，牛膝補腎強腰，性善下行，共為臣藥。枳殼下氣寬腸而助通便，澤瀉滲利小便而泄腎濁，尤妙在稍加升麻以升清陽，清陽升則濁陰自降，相反相成，配合諸藥，以加強通便之效，共為佐藥。全方以溫腎益精，養(yǎng)血潤腸為主，且升降相合，具有欲降先升，寓通于補之配伍特點。方名“濟川煎”，濟，相助也，益也；川，水之所聚也，此處指腎。顧名思義，乃資腎益精，以潤腸通便。 配伍特點：一、標(biāo)本兼顧： 溫腎益精治其本；潤腸通便治其標(biāo)。二、補中有瀉，降中有升： 寓通于補之中，寄降于升之內(nèi)。辨證要點： 大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉遲。使用注意： 邪熱傷津及陰虛者忌用。濟川煎運用隨證加減： 氣虛加人參； 有火加黃芩；

16、 腎虛加熟地，虛甚去枳殼。 第四節(jié) 逐水 逐水劑，主治水飲壅盛于里的實證，亦即水結(jié)證。其病機為水飲積聚于胸脅或胸腹、肢體所致。癥見胸脅引痛，二便不利，脈實有力等。逐水劑常用大隊的逐水藥為主，如大戟、芫花、甘遂等，因此類藥物藥力峻猛，有一定的毒性，故常須配伍益氣養(yǎng)胃藥如大棗等，以培土制水，且可緩和逐水藥的峻烈之性，減少藥后反應(yīng)，使邪去而正不傷，代表方如十棗湯。十棗湯傷寒論十棗湯主治：懸飲、水腫。水飲壅盛頭痛目?？韧傩孛{引痛，短氣心下痞硬干嘔腹脹水腫懸飲實水功用：攻逐水飲方解： 方中甘遂善行經(jīng)隧水濕，是為君藥。大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅伏飲痰癖，均為臣藥。三藥峻烈，各有專攻，合而用之，其逐水飲

17、、除積聚、消腫滿之功甚著，經(jīng)隧臟腑胸脅積水皆能攻逐。由于三藥皆有毒，易傷正氣，故以大棗十枚為佐藥，煎湯送服， 寓意有三：緩和諸藥之峻烈及其毒性；益氣護(hù)胃，減少藥后反應(yīng)；培土制水，邪正兼顧 。用法： 上三味等分為末，或裝入膠囊，每服0.5-1g，每日1次，以大棗十枚煎湯送服，清晨空腹服。 得快下利后，糜粥自養(yǎng)。 辨證要點： 咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦。加減變化： 若痰濁甚者加白芥子；有瘀血者加三棱、莪術(shù)等。 使用注意：1.方中三藥為散，大棗湯送服療效較好。2.從小量開始，且于清晨空腹服用，以 免量大傷正。3.服藥得快利后，宜食糜粥以保養(yǎng)脾胃。4.年老體弱者慎用，孕婦忌服。 第五節(jié)

18、 攻補兼施 攻補兼施劑，主治里實正虛而大便秘結(jié)之證。其病機為氣血兩虛與陽明腑實并存，或因陽明溫病，熱結(jié)陰虧，以致燥屎不行，下之不通，即所謂“無水舟停”者。陽明腑實，氣血虛弱者，癥見便秘腹?jié)M，或自利清水，色純青，神倦少氣，脈虛等；陽明溫病，熱結(jié)陰虧者，癥見燥屎不行，下之不通，潮熱煩渴，舌紅苔少，脈細(xì)而數(shù)等。本類方劑常以瀉下藥大黃、芒硝等為主配伍補養(yǎng)氣血藥人參、黨參、甘草、當(dāng)歸之類，代表方如黃龍湯等。黃 龍 湯 傷寒六書 黃龍湯 病機及主治陽明腑實 ，氣血不足證主治陽明腑實，氣血虛弱證。下利清水，或大便秘結(jié)，脘腹脹滿，硬痛拒按，身熱口渴，譫語，甚或循衣撮空，神昏肢厥，口舌干燥，舌苔焦黃或焦黑，神倦

19、少氣，脈虛。功用：攻下通便，補氣養(yǎng)血。方解：大承氣湯攻下熱結(jié)人參、當(dāng)歸益氣補血桔梗宣肺通腸 姜、棗、草補益脾胃辨證要點： 大便秘結(jié)，或自利清水，脘腹脹 滿，身熱口渴，神倦少氣，舌苔 焦黃或黑，脈虛。加減變化： 若氣虛甚加黃芪； 血虛加熟地、麻仁、桃仁； 腹脹甚加木香、砂仁。 增 液 湯 溫病條辨溫病條辨 組成組成 玄參玄參30g 30g 麥冬麥冬24g 24g 細(xì)生地細(xì)生地24g24g 方解方解 陽明溫病，陽邪熾盛，熱結(jié)之實證，陽明溫病，陽邪熾盛，熱結(jié)之實證，用承氣湯急下存陰；若熱病耗損津液，液涸用承氣湯急下存陰；若熱病耗損津液，液涸腸燥，傳導(dǎo)失司，大便秘結(jié)，則不可用承氣腸燥，傳導(dǎo)失司，大便秘結(jié)，則不可用承氣湯重竭其津。吳鞠通稱本證為湯重竭其津。吳鞠通稱本證為“無水舟停無水舟停”，當(dāng)用當(dāng)用“增水行舟增水行舟”之法。之法。 方中方中重用玄參重用玄參苦咸寒，養(yǎng)陰生津，啟腎苦咸寒，養(yǎng)陰生津，啟腎水以滋腸燥為君藥。水以滋腸燥為君藥。細(xì)生地細(xì)生地甘苦寒，養(yǎng)陰潤甘苦寒，養(yǎng)陰潤燥；燥；麥冬麥冬甘寒，增液潤燥，共為臣佐藥。甘寒，增液潤燥，共為臣佐藥。 功用功用 增液潤燥。增液潤燥。 主治主治 陽明溫病