強直性脊柱炎

1、強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要侵犯脊柱，并累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進行性炎性疾病。本病又名Marie-strmpell病、Von Bechterew病、類風濕性脊柱炎、類風濕中心型等，現(xiàn)稱AS。由于本病也可侵犯外周關(guān)節(jié)，并在臨床、放射線和病理表現(xiàn)方面與RA相似，故長時間以來一直被看成是類風濕關(guān)節(jié)炎的一種變異型，稱為類風濕性脊柱炎。鑒于AS患者不具有IgM類風濕因子(血清陰性)以及它在臨床和病理表現(xiàn)方面與RA明顯不同，1963年美國風濕病學會(ARA)終于決定將兩病分開，以“強直性脊柱炎”代替“類風濕性脊柱炎”。1病因介紹強直性脊柱炎 AS是一種

2、古老的疾病，早在古埃及即有關(guān)于本病的描述。1691年有了關(guān)于AS的正式病歷記錄，但它一直被認為是類風濕關(guān)節(jié)炎的變異而被稱為“類風濕關(guān)節(jié)炎，中樞型”或“類風濕脊柱炎”。直到1973年人們發(fā)現(xiàn)了AS與HLA-B27相關(guān)，之后隨著對AS認識的不斷加深，使得AS從類風濕關(guān)節(jié)炎中分離出來，稱為脊柱關(guān)節(jié)炎的范疇。 遺傳基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實AS的發(fā)病和HLA-B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向。正常人群的HLA-B27陽性率因種族和地區(qū)不同差別很大，我國為6%8%，可是我國AS患者的HLA-B27的陽性率為90%左右。另有資料顯示，AS的患病率在患者家系中為4%，在HLA-B27陽

3、性的AS患者一級親屬中高達11%25%，這提示HLA-B27陽性者或有AS家族史者患病的危險性增加。但是，大約80%的HLA-B27陽性者并不發(fā)生AS，以及大約10%的AS患者為HLA-B27陰性，這提示還有其他因素參與發(fā)病，如腸道細菌及腸道炎癥。遺傳問題：強直性脊柱炎是不是遺傳病還沒有定論，但是90%強直性脊柱炎患者是有遺傳因素的。所以強直性脊柱炎是一種與遺傳有密切關(guān)系的疾病。研究表明強直性脊柱炎與HLA-B27 的關(guān)系及為密切，強直性脊柱炎的發(fā)病與HLA-B27有直接關(guān)系，即強直性脊柱炎與人類白細胞抗原相關(guān)性最強，HLA-B27陽性者中80%并不發(fā)生強直性脊柱炎，而強直性脊柱炎患者中有10

4、%為HLA-B27陰性。故HLA-B27陽性不一定發(fā)生強直性脊柱炎，HLA-B27陰性也不一定不發(fā)生強直性脊柱炎，更不能認為HLA-B27陽性就是強直性脊柱炎。可以肯定地說強直性脊柱炎家族人群只有個別人會成為強直性脊柱炎患者，大部分人終身不發(fā)病。強直性脊柱炎地家族遺傳性早已受到醫(yī)學界的重視，1964年Kell-gren在對強直性脊柱炎家族的普查時發(fā)現(xiàn)，該病患者家屬中的平均患病率為 4%，而全國人口平均患病率僅為0.1%，兩者之間發(fā)病率竟相差40倍，說明家族遺傳性確與強直性脊柱炎的發(fā)病有關(guān)。Brewerton 等1973年在強直性脊柱炎病人的組織分型中獲得明顯基因因素的證據(jù)，他們在75例典型病人

5、中，發(fā)現(xiàn)72例HLA-B27陽性，占96%，在其60名一級親屬中31名(占51%)中HLA-B27為陽性，而在75名對照組中，HLA-B27僅3例陽性，占4%，說明HLA-B27陽性者與強直性脊柱炎發(fā)病關(guān)系密切。由于HLA系統(tǒng)與血型抗原一樣，是由遺傳決定的，因此遺傳是強直性脊柱炎發(fā)病的重要原因之一。在HLA-B27陽性人群中，本病的發(fā)病率大約占 20%，其余80%不患此病，說明除遺傳因素外尚存在其他致病因素。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎的發(fā)病與人體自身的免疫失調(diào)有密切關(guān)系，強直性脊柱炎病人在免疫學檢查中發(fā)現(xiàn)，免疫球蛋白、Cf反應蛋白、C 、C 均有不同程度的改變，這說明強直性脊柱炎與自身免疫

6、功能有關(guān)，同時強直性脊柱炎還與全身炎癥有關(guān)，強直性脊柱炎與全身各個臟腑關(guān)系密切，強直性脊柱炎與內(nèi)科有關(guān)系。強直性脊柱炎最后累及全身骨骼關(guān)節(jié)，強直性脊柱炎與骨科有關(guān)系。所以強直性脊柱炎，為多學科疾病，是一種具有遺傳性的免疫性的骨內(nèi)科疾病，在治療上要從自身免疫調(diào)節(jié)入手，結(jié)合消炎止痛，吸收死骨，早期控制病情，降低強直性脊柱炎的致殘率。2臨床癥狀好發(fā)群體1040歲，平均發(fā)病年齡為25歲。男性較女性多見，男女發(fā)病率之比為(23)：1。有陽性AS家族史者發(fā)病率更高。疾病癥狀強直性脊柱炎起病隱襲。患者逐漸出現(xiàn)臀髖部或腰背部疼痛和/或發(fā)僵，尤以臥久（夜間）或坐久時明顯，翻身困難，晨起或久坐起立時腰部發(fā)僵明顯，

7、但活動后減輕。有的患者感臀髖部劇痛，偶爾向周邊放射。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進展病變由骶髂關(guān)節(jié)向腰椎、胸頸椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。據(jù)報道，我國患者中大約45%的患者是從外周關(guān)節(jié)炎開始發(fā)病。24%75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征。我國患者除髖關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38%66%，表現(xiàn)為局部疼痛，活動受限，屈曲孿縮及關(guān)節(jié)強直，其中大

8、多數(shù)為雙側(cè)，而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭5年內(nèi)。發(fā)病年齡小，及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。本病的全身表現(xiàn)一般不重，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，一般可自行緩解，反復發(fā)作可致視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被認為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。因主動脈根部局灶性中層壞死可引起主動脈環(huán)狀擴張以及主動脈

9、瓣膜尖縮短變厚，從而導致的主動脈瓣關(guān)閉不全及傳導障礙見于3.5%10%的患者。強直性脊柱炎可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。本病常累及青壯年，患者往往都處于學習、工作的重要階段，如果沒得到恰當?shù)闹委?，造成學習、工作能力下降，甚至殘疾，對于患者會造成較大影響。本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復持續(xù)進展，12年內(nèi)就可以出現(xiàn)明顯的脊柱強直以及駝背變形等，更有個別髖關(guān)節(jié)受累嚴重者會導致長期臥床；而有的患者亦可長期處于相對靜止狀態(tài)，可以正常工作和生活。但是，發(fā)病年齡較小，髖關(guān)節(jié)受累較早，反復發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變性，診斷延遲，治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛煉者預后差。3

10、3疾病診斷輔助檢查1.化驗檢查：血小板升高、貧血、血沉增快和C反應蛋白升高都可能是AS病情活動導致，不過尚有一部分AS患者臨床上腰背痛等癥狀較明顯但上述指標正常。AS類風濕因子一般為陰性，免疫球蛋白可輕度升高。HLA-B27基因?qū)τ谠\斷AS起一定輔助作用，我國AS患者的HLA-B27的陽性率為90%左右，而我國正常人群的HLA-B27陽性率為6%8%，大約80%的HLA-B27陽性者并不發(fā)生AS，大約10%的AS患者為HLA-B27陰性。2.X線：骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級:0級為正常；級可疑；級有輕度骶髂關(guān)節(jié)

11、炎；級有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；級為關(guān)節(jié)融合強直。脊柱的X線表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。3.骶髂關(guān)節(jié)CT：骶髂關(guān)節(jié)密度增高、關(guān)節(jié)間隙模糊、骨質(zhì)輕度糜爛、明顯破壞及關(guān)節(jié)融合。4.骶髂關(guān)節(jié)MRI：軟骨下脂肪堆積；骨髓水腫；軟骨不規(guī)則增粗、扭曲，軟骨表面不規(guī)則、碎裂；骨侵蝕。5.超聲影像學：適于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊腫及關(guān)節(jié)面軟骨和軟骨下骨的糜爛、侵蝕等病變的診斷。經(jīng)超聲引導下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)及藥物注射

12、等治療性檢查，尤其適用于處于深部的髖關(guān)節(jié)，或者是結(jié)構(gòu)復雜及局部血流豐富的關(guān)節(jié)。診斷標準強直性脊柱炎近年來有不同標準，但現(xiàn)仍沿用1966年紐約標準，或1984年修訂的紐約標準。但是，對一些暫時不符合上述標準者，可參考歐洲脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標準，符合者也可列入此類進行診斷和治療，并隨訪觀察。1.紐約標準（1966年）：有X線片證實的雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(按前述0級分級)，并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條，即：腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的3個方向運動均受限；腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；胸廓擴展范圍小于2.5 cm。根據(jù)以上幾點，診斷肯定的強直性脊柱炎要求有: X線片證實的級雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中

13、的至少1條；或者X線證實的級單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或級雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。2.修訂的紐約標準（1984年）：下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級。如果患者具備并分別附加條中的任何1條可確診為強直性脊柱炎。3.歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標準：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項目中的任何一項，即：陽性家族史；銀屑?。谎仔阅c?。魂P(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；雙側(cè)臀部交替疼痛；肌腱末端??；骶髂關(guān)節(jié)炎。鑒別診斷1.非特異性腰

14、背痛：大多數(shù)腰背痛都是此類患者，該類疾病包括：腰肌勞損、腰肌痙攣、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、寒冷刺激性腰痛等，此類腰痛類疾病沒有AS的炎性腰背痛特征，進行骶髂關(guān)節(jié)X線或CT檢查以及行紅細胞沉降率、C反應蛋白等相關(guān)化驗容易鑒別。2. 臀肌肌筋膜炎：本病常出現(xiàn)單側(cè)臀上部疼痛，需要和AS進行鑒別。但該病疼痛程度不重，一般不引起行動困難，無臥久加重的特點，炎性指標均正常，骶髂關(guān)節(jié)不會出現(xiàn)病變。3.腰椎椎間盤脫出：椎間盤脫出是引起炎性腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，所有實驗室檢查包括血沉均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。4.髂骨致密性骨炎：本病多

15、見于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠X線前后位平片，其典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，故不同于AS。該病無明顯坐久、臥久疼痛的特點，且接受非甾體類抗炎藥治療時不如AS那樣療效明顯也是兩種疾病的鑒別點。對于一些女性AS早期的患者，和本病較難鑒別，骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查可能有一定幫助，但仍需綜合臨床情況判斷，對于較難鑒別的患者建議隨訪觀察。強直性脊柱炎5.類風濕關(guān)節(jié)炎：在AS早期，單純以外周關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主時特別需要與類風濕關(guān)節(jié)炎進行鑒別。AS在男性多

16、發(fā)而類風濕關(guān)節(jié)炎女性居多。AS無一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累，類風濕關(guān)節(jié)炎則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。AS為全脊柱自下而上地受累，而類風濕關(guān)節(jié)炎只侵犯頸椎。外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為主，并常伴有肌腱端炎；在類風濕關(guān)節(jié)炎則為多關(guān)節(jié)、對稱性和四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。AS無類風濕關(guān)節(jié)炎可見的類風濕結(jié)節(jié)。AS的類風濕因子陰性，而類風濕關(guān)節(jié)炎的陽性率占60%95%。AS以HLA-B27陽性居多，而類風濕關(guān)節(jié)炎則與HLA-DR4相關(guān)。6.痛風：部分本病患者下肢關(guān)節(jié)炎發(fā)作持續(xù)時間較長，且有時發(fā)病期血尿酸不出現(xiàn)升高，此時往往需要與AS引起的外周關(guān)節(jié)炎進行鑒別。此時需綜合兩種疾病的臨床特點仔細鑒別。7

17、.彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）：又稱強直性骨肥厚，或Forestier病。該病發(fā)病多在50歲以上男性，是一種非炎癥性疾病，常有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見常與AS相似。但是，該病X線可見韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)常可見連接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27陰性。根據(jù)以上特點可將該病和AS進行區(qū)別。8.代謝性骨?。杭谞钆韵贆C能亢進、鈣磷代謝異常等代謝性骨病常出現(xiàn)脊柱疼痛變形、身高變矮、髖關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，影像學可以見到骨質(zhì)明顯疏松或硬化，但骶髂關(guān)節(jié)面沒有模糊、破壞，一些特征性的

18、化驗檢查，如：血尿鈣、磷離子，血清堿性磷酸酶、甲狀旁腺素等異常可與AS鑒別。9. 晚發(fā)型脊柱骨骺發(fā)育不良伴進行性關(guān)節(jié)?。罕静∈且环N基因異常導致的骨骺發(fā)育不良性疾病，患者通常在510歲后因生長發(fā)育停滯而出現(xiàn)短軀干侏儒，并出現(xiàn)腰髖部和外周關(guān)節(jié)的輕中度疼痛及活動受限。有身高矮；桶狀胸；肩胛骨上抬；跛行步態(tài)；外周關(guān)節(jié)粗大等特殊體征。X線可見脊柱側(cè)/后凸畸形；椎體扁平，前后徑及橫徑增寬；椎體前緣上邊和下邊骨化缺失呈“橫置花瓶”狀；骨盆小，髂翼耳狀面缺失，髖臼淺，骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合間隙增寬，股骨頸粗短，年齡偏大者可見股骨頭變扁，表面不平；外周關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄，干骺及骨端增大，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。本病的體態(tài)與晚期

19、AS相似，有時骶髂關(guān)節(jié)因骨質(zhì)疏松、間隙增寬等原因會出現(xiàn)一些異常改變，因此需與AS進行鑒別。44化驗檢查是一種主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突關(guān)節(jié)及四肢大關(guān)節(jié)的慢性炎性疾病，以椎間盤纖維環(huán)及附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強直為特征。早期全身乏力、腰背酸痛;中期有根性神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛及束帶感;晚期可有脊柱強直畸形、頸部僵直屈曲畸形、胸腰部僵直屈曲畸形、脊柱呈明顯僵硬駝背等。X線脊柱及腰骶部攝片有助于診斷。(1)血紅蛋白(Hb)及紅細胞(RBC)檢查:兩值可降低。(2)血沉(ESR)測定:活動期可增快。(3)血清C反應蛋白測定:活動期可升高。(4)血清堿性磷酸酶(AKP)測定:嚴重患者可升高。(5)免疫球蛋白(Ig)測定:免疫球蛋白A、G、M(IgA、IgG、IgM)值可升高。(6)組織相容性抗原HLA-B27測定:90%以上陽性，故臨床表現(xiàn)不典型時，本指標有診斷參考價值。(7)血清抗肺炎克雷伯桿菌抗體及糞便肺炎克雷伯桿菌檢查:活動期前者可為陽性，后者檢