深靜脈血栓的診療常規(guī)

1、深靜脈血栓的診療常規(guī)深靜脈血栓形成（ deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo-embolism）。DVT 是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和 DVT 后綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素目前國(guó)內(nèi)還缺乏關(guān)于 DVT 發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料。DVT 的主要原因是靜脈壁 損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。其危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性因素。DVT 多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、晚期腫

2、瘤患者或有明顯家族史者。DVT 的臨床表現(xiàn)1癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。2體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈表青紫色，皮溫降低。如影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。血 栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans 征和 Neuhof 征陽性）。Homans 征陽性：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)牽拉而 刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof 征（即腓腸肌壓迫試驗(yàn)）陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺

3、靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為 DVT 后綜合征（postthrombosis syndrome，PTS）。血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)。DVT 的診斷DVT 的輔助檢查1阻抗體積描記測(cè)定：對(duì)有癥狀的近端 DVT 具有很高的敏感性和特異性，且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。但對(duì)于無癥狀 DVT 的敏感性較差，陽性率低。2血漿 D 二聚體測(cè)定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（99%）。急性 DVT，D 二聚體500 µ g/L 有重要參考價(jià)值。由于術(shù)后短期內(nèi)患者 D 二聚體幾乎都呈陽性，因此對(duì)于 DVT 的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前 DVT 高?；颊叩暮Y查。另

4、外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的 診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D 二聚體也可500 µ g/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷 DVT。該檢查對(duì)80歲以上 的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。3彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。仔細(xì)的非介人性血管超聲可以使敏感性保持在高達(dá)93%97%，特異性保持在94%99%。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。結(jié)合有無血栓的好發(fā)因素，在進(jìn)行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度 DVT可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低可能性患者可臨床觀察，對(duì)于 中度和高度可能性患者可給

5、予抗凝治療，對(duì)于高發(fā)病率組的患者，如果第二次掃 描仍陰性應(yīng)考慮進(jìn)行靜脈造影。4放射性核索血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，對(duì) DVT 診斷是有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。5螺旋 CT 靜脈造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出現(xiàn)的新的 DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。6靜脈造影：是 DVT 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DVT 的臨床可能性評(píng)估和診斷流程1DVT 的臨床可能性評(píng)估：可參考 Wells臨床評(píng)分，見表2。表2 下肢 DVT 診斷的臨床評(píng)分臨床特征分值腫瘤1癱瘓、或近期下肢石膏固定1近期臥床>3天，或大手術(shù)后

6、12周內(nèi)1沿深靜脈走行的局部壓痛1整個(gè)下肢的水腫1與鍵側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm（脛骨粗隆下10cm處測(cè)量）1既往有 DVT 病史1凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）1有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）1其他診斷（可能性大于或等于 DVT）-2臨床可能性：低度0；中度，12分；高度，3 。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。   2DVT診斷流程：DVT的診斷必須有客觀性輔助檢查才能確診，下列診斷流程供參考。              

7、;                               DVT的治療一、早期治療1、抗凝治療1.1普通肝素的應(yīng)用肝素劑量個(gè)體差異較大，因此靜脈給予肝素必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以確保療效和安全性。目前常用的監(jiān)測(cè)是激活的部分凝血酶原時(shí)間（ aPTT ），肝素的治療效果應(yīng)盡快達(dá)到和維持抗凝前的 1.5 2.

8、5 倍。但 aPTT 并不總是可靠地反映血漿肝素水平或肝素抗血栓活性。檢驗(yàn)室可以根據(jù)相當(dāng)于血漿肝素水平 0.3-0.7 U/mL 酰胺水解測(cè)定的抗因子活性確定本試驗(yàn)室 aPTT 的治療范圍。有條件的醫(yī)院可通過直接檢測(cè)肝素水平進(jìn)行調(diào)整劑量，對(duì)于要求每天需要大劑量肝素而又達(dá)不到 aPTT 治療范圍的肝素抵抗患者，肝索的劑量可根據(jù)抗因子a的測(cè)定來調(diào)整。間斷靜脈注射肝素比持續(xù)靜脈給藥有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。治療 DVT 的肝索的用法（供參考）；肝素的起始劑量可以一次性給予6250U，隨后根據(jù) aPTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量。 1.2低分子肝素的應(yīng)用。低分子肝素比肝素的藥物動(dòng)力學(xué)和生物效應(yīng)具有更好的預(yù)測(cè)性。如果根據(jù)

9、體重調(diào)整劑量的低分子肝素皮下注射每天一次或兩次，大多數(shù)患者不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)腎功能不全或孕，婦慎用。最近研，究顯示低分子肝素和普通肝索在靜脈血栓形成復(fù)發(fā)、肺栓塞、大出血危險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無顯著性，兩者結(jié)果相同。惡性腫瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之間的安全性和有效性無明顯差異。低分子肝索療效和風(fēng)險(xiǎn)與肝素相當(dāng)。低分子肝素的主要優(yōu)勢(shì)是使用簡(jiǎn)便，大多無需監(jiān)測(cè)。（二）溶栓治療理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為 DVT患者的治疔措之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓藥治療早DVT可減少 PTS 的發(fā)生尚不確定。（四）導(dǎo)管溶栓導(dǎo)管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優(yōu)勢(shì)，鑒于國(guó)內(nèi)尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前對(duì)導(dǎo)管溶栓仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（五）手術(shù)取栓手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端 DVT ，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效如PTS、通暢率等仍不確定。因此對(duì)于嚴(yán)重患者，如某些嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，股青腫患者可考慮應(yīng)用。（六）下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生。放置下腔靜脈濾器的適應(yīng)證是抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥的近段 DVT 患者 ， 充分抗凝治療的情況下反復(fù)