深靜脈血栓形成的診治流程

1、深靜脈血栓形成的診治流程DVT的臨床可能性評(píng)估：可參考Wells臨床評(píng)分。表3 下肢DVT診斷的臨床特征評(píng)分臨床特征腫瘤 癱瘓、或近期下肢石膏固定近期臥床>3天，或大手術(shù)后l2周內(nèi)沿深靜脈走行的局部壓痛 整個(gè)下肢的水腫 與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3 cm(脛骨粗隆下10 cm處測(cè)量) 既往有DVT病史 凹陷性水腫(有癥狀腿部更嚴(yán)重)有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)(非靜脈曲張性) 其他診斷(可能性大于或等于DVT) 評(píng)分lllllllll一2臨床可能性：低度0；中度12分；高度3。若雙側(cè)下肢均有癥狀。以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。 二、DWIF的臨床表現(xiàn)1癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)

2、熱、心率加快。2體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正常或輕度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛(Homans征和Neuhof征陽(yáng)性)：Homans征：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性。Neuhofs征(即腓腸肌壓迫試驗(yàn))：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性。DVT的輔助檢查1血漿D二聚體測(cè)定：用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，敏感性較高(>99)。急性DVT，D二聚體大于500 gL有重要參考

3、價(jià)值。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽(yáng)性，因此對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前DVT高危患者的篩查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500 gL，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT。該檢查對(duì)80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。2彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無(wú)創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在93 97 ，特異性保持在9499 。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。結(jié)合有無(wú)血栓的好發(fā)因素，在進(jìn)行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT

4、可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低可能性患者可臨床觀察，對(duì)于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對(duì)于高發(fā)病率組的患者，如果第2次掃描仍陰性應(yīng)考慮進(jìn)行靜脈造影。3螺旋CT靜脈造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。6靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。急性期治療根據(jù)病情需要，在治療的第一天可以開(kāi)始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑，在INR穩(wěn)定并大于2.0后，停用肝素。普通肝素靜脈注射： 靜脈UFH仍是DVT首選的起始治療之一。 UFH治療DVT時(shí)，首劑推注5000U，隨后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)連續(xù)滴注至少3

5、0000U或按公斤體重80U/kg，繼以18U/kg/h維持。此后劑量采用標(biāo)準(zhǔn)算圖調(diào)整以迅速達(dá)到和維持合適（肝素治療水平）的aPTT。普通肝素皮下注射： 皮下注射UFH 每日兩次可作為UFH的替代方法。只要使用足夠的起始劑量，并調(diào)整劑量達(dá)到治療范圍aPTT，皮下注射UFH至少與靜脈UFH一樣安全、有效。常規(guī)方案為：第一天，首次5000U，隨后SC 17500U（2次/日）。應(yīng)用皮下肝素時(shí)，上午用藥后6小時(shí)測(cè)定aPTT，調(diào)整UFH劑量使aPTT維持在正常1.52.5倍。低分子肝素的應(yīng)用  對(duì)于急性DVT患者，推薦12小時(shí)一次的皮下注射低分子肝素；對(duì)于嚴(yán)重腎功能衰竭的患者，建議使用靜脈肝

6、素，謹(jǐn)慎考慮低分子肝素。溶栓治療    理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為DVT患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)證：大多數(shù)VTE患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療，下列情況應(yīng)該考慮： 新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。 急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)出血傾向的患者。 對(duì)于超聲證實(shí)存在右室功能不全且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，需要進(jìn)一步研究證實(shí)溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。 某些急性上肢DVT患者，例如出血危險(xiǎn)低和最近新出現(xiàn)癥狀，建議給予短程溶栓治療，但目前還沒(méi)

7、有RCTs評(píng)估溶栓治療上肢DVT的有效性和安全性。 溶栓的時(shí)間窗： 早期研究顯示，早期溶栓獲益增加。在UPET研究中，對(duì)于癥狀發(fā)作小于2天的患者尿激酶療效優(yōu)于癥狀發(fā)作2-5天的患者。隨后溶栓的時(shí)間窗擴(kuò)大到14天，并顯示在PE發(fā)作后相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)溶栓治療均可獲益?？傊?，隨著時(shí)間延長(zhǎng)溶栓的療效逐漸降低。因此，PE發(fā)作后立即溶栓的患者最佳，但14天仍可獲益，越早越好。 溶栓藥物 建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴。 鏈激酶首先予負(fù)荷量250000IU，隨后100000IUh滴注24h； 尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg滴注12h； tPA100mg滴注2h，同時(shí)合用肝素。

8、Reteplase治療VTE顯示了迅速溶解血栓的前景，用法:間斷30分鐘分兩次靜脈推注10U，但尚未批準(zhǔn)。 溶栓前應(yīng)該充分評(píng)價(jià)并去除可能使患者出血危險(xiǎn)增加的因素。詳細(xì)的詢問(wèn)病史和體格檢查以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血病變的征象。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用。 溶栓的禁忌證: 近期（2個(gè)月內(nèi)）腦血管疾病發(fā)作，或顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或手術(shù) 活動(dòng)性顱內(nèi)出血（動(dòng)脈瘤、血管畸型或腫瘤） 嚴(yán)重內(nèi)臟出血（6個(gè)月內(nèi)） 未控制的高血壓 出血傾向，包括嚴(yán)重的腎功能衰竭和肝臟疾病 近期（10天）大手術(shù)，不可壓迫的穿刺、器官活檢或分娩 近期嚴(yán)重或輕微的創(chuàng)傷，包括心肺復(fù)蘇 感染性

9、心內(nèi)膜炎 妊娠 出血性視網(wǎng)膜病變 心包炎 動(dòng)脈瘤 介入和外科治療: 1.導(dǎo)管溶栓治療DVT 不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療。 對(duì)閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。 最常用的溶栓藥是尿激酶和tPA，但并沒(méi)有設(shè)計(jì)良好的研究為依據(jù)。 導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)。 2.導(dǎo)管抽吸或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT 對(duì)絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。 適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒(méi)有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。 對(duì)于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。 外科

10、血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴(kuò)張和或再次介入治療和長(zhǎng)期抗凝。 3.導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療PE目前雖然研發(fā)了多種新型裝置，但是還缺乏強(qiáng)力推薦的經(jīng)驗(yàn)，也可以與藥物聯(lián)合應(yīng)用。 對(duì)于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機(jī)械方法治療。 對(duì)于某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，可以采用。體位治療    早期DVT患者在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)推薦進(jìn)行一段時(shí)間嚴(yán)格的臥床休息趴防止血栓脫落造成肺栓塞。但對(duì)慢性DVT患者，運(yùn)動(dòng)和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴(yán)格要求患者臥床休息。DVT的長(zhǎng)期冶療DVT

11、患者需長(zhǎng)期抗凝治療以防止出現(xiàn)(15-50010)有癥狀的血栓發(fā)展和或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。 維生素K拮抗劑(VKA) VKA是PE長(zhǎng)期治療首選的藥物，關(guān)于VKA最佳起始劑量無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，起始劑量的窗口較大。國(guó)外報(bào)道的華法林起始劑量分別為5mg和10mg，以5mg為起始劑量發(fā)生過(guò)度抗凝和一過(guò)性高凝狀態(tài)均較少。中國(guó)人沒(méi)有相關(guān)的臨床研究，但根據(jù)其他疾病的治療經(jīng)驗(yàn)，建議首次劑量可以選擇3mg，而老年人和高危出血傾向患者應(yīng)避免使用負(fù)荷量VKA，首次劑量可以適當(dāng)減少，隨后應(yīng)調(diào)整劑量使INR維持在2.5（2.03.0）。調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑如華法令對(duì)防止復(fù)發(fā)性的VTE非常有效。檢測(cè)維生素K拮抗劑抗

12、凝效果的標(biāo)準(zhǔn)是凝血酶原時(shí)間和INR。  推薦維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測(cè)。華法林的使用方法和劑量調(diào)整常用華法林使用方法，首劑35 mg頓服維持量1531)mg·d ，在蛋白C和蛋白S缺時(shí)引起的VTE者，最初3 d華法林應(yīng)低劑量，1日23 mg，大于75歲的老年人和出血的高危人群應(yīng)從2 mg開(kāi)始。根據(jù)凝血酶原時(shí)間或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整藥物劑量，華法林等抗凝劑口服5 d后效果最明顯，最初35 d口服期內(nèi)有促凝血可能，因此應(yīng)在使用肝素(或LMWH)稍后13 d，開(kāi)始給藥并與肝素合用45 d。調(diào)節(jié)劑量使INR達(dá)2()30。

13、在INR連續(xù)2 d達(dá)到口服抗凝強(qiáng)度后，則可停用肝素。注意禁用和慎用 下列情況禁用：手術(shù)后3 d內(nèi)、妊娠后期、NSL期、有出血傾向患者(如血友病、血小板減少性紫癜)、嚴(yán)重肝腎疾病、活動(dòng)性消化性潰瘍、腦、脊髓及眼科手術(shù)患者。下列情況慎用：惡病質(zhì)、衰弱、發(fā)熱、慢性酒精中毒、活動(dòng)性肺結(jié)核、活動(dòng)性心力衰竭、重度高血壓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、月經(jīng)過(guò)多及先兆流產(chǎn)等。靜脈血栓形成后綜合征的物理治療     目前僅有小樣本的對(duì)照試驗(yàn)顯示間歇性氣壓治療和彈力襪有助于減輕癥狀。推薦   對(duì)于因PTS導(dǎo)致下肢輕度水腫的患者，建議使用彈力襪。   對(duì)于因PTS導(dǎo)致下肢嚴(yán)重水腫的患者，建議使用間歇性加壓治療。 血栓性淺靜脈炎: 輸液并發(fā)的血栓性淺靜脈炎患者，建議外用雙氯芬酸凝膠劑或口服雙氯芬酸。 對(duì)于自發(fā)性血栓性淺靜脈炎患者，建議使用中等劑量UFH或LMWH治療至少4周。 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTPH） 肺