肺結(jié)核診治指南

1、內(nèi)容臨床表現(xiàn)影像診斷病原學(xué)診斷特殊人群肺結(jié)核結(jié)核病分類常見并發(fā)癥和處理治療原則糖皮質(zhì)激素的使用原則一、臨床表現(xiàn)胸部胸部X X線線肺上葉尖后段、肺下葉背段、肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段后基底段病變可局限也可多肺段侵犯病變可局限也可多肺段侵犯影像科呈多形態(tài)表現(xiàn)（滲出、影像科呈多形態(tài)表現(xiàn)（滲出、增殖、纖維和干酪性病變），增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化也可伴有鈣化易合并空洞易合并空洞可伴有支氣管播散灶可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連連呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑多多3cm3cm，周圍可有衛(wèi)星病灶，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有

2、引流支氣管征內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征病變吸收慢（病變吸收慢（ 1 1月變化較?。┰伦兓^小）二、影像診斷CTCT補充性診補充性診斷價值斷價值發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)栗粒陰影診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷了解肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出囊腫與實體腫塊的鑒別二、影像診斷三、病原學(xué)診斷標(biāo)本采集和結(jié)核菌的監(jiān)測三、病原學(xué)診斷 結(jié)核菌藥物敏感性檢測絕對濃度間接法比例法三、病原學(xué)診斷痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+探針檢查原因：結(jié)核菌生長緩慢，分離培養(yǎng)陽性率不高

3、，需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。優(yōu)點：提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示：痰液PCR+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，且省時快速，成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考。但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。三、病原學(xué)診斷血清抗結(jié)核抗體檢查 血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段，但由于特異性欠強、敏感性較低，尚需進(jìn)一步研究。四、特殊人群肺結(jié)核癥狀輕微或者隱匿，可缺乏呼吸道癥狀，也可突發(fā)高熱，進(jìn)展迅速，呈暴發(fā)。血型播散居多，合并胸膜炎或費外結(jié)核較多。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄因素存在，?？?/p>

4、合并細(xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進(jìn)展快肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多，類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且合并胸膜炎與肺外結(jié)核多，PPD實驗陰性等特點五、結(jié)核病分類在診斷肺結(jié)核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應(yīng)注明范圍(左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。六、肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理咯咯 血血滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變性、扭曲、擴張窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥六、肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2結(jié)核病灶纖維化或疤痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰

5、破裂3栗粒型肺結(jié)核的病變在肺間質(zhì)引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液氣胸、膿氣胸六、肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理肺結(jié)核空洞、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變 支氣管擴張、肺不張支氣管結(jié)核 氣道阻塞七、肺結(jié)核的治療原則整個化療方案分為強化、鞏固兩個階段整個化療方案分為強化、鞏固兩個階段抗結(jié)核藥的簡寫中文中文縮寫縮寫異煙肼INH,H環(huán)絲霉素CS,Cs利福平RFP,R利福布丁RFB，Rb乙胺丁醇EMB,E利福噴汀RFT,Rt鏈霉素SM,S氧氟沙星OFLX,O吡嗪酰胺PZA,Z左氧氟沙星LVFX,L對氨基水楊酸PAS,P衛(wèi)菲特 Rifater卷曲霉素CPM,C衛(wèi)菲寧Rifinah每片片劑利福平120

6、mg,異煙肼80mg,吡嗪酰胺250mg每片片劑衛(wèi)非寧150：利福平 150mg,異煙肼100mg,每片片劑衛(wèi)非寧300：利福平300mg,異煙肼150mg7.1 初治肺結(jié)核的治療定義： 尚未開始抗結(jié)核治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療1個月的患者初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月。常用方案： 2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月；若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療

7、程8個月。栗粒型肺結(jié)核（無結(jié)核性腦膜炎）上述方案療程可適當(dāng)延長，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6-9個月，總療程為9-12個月。7.2 復(fù)治肺結(jié)核的治療定義： 初治失敗的患者規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者不規(guī)則化療 1個月的患者慢性排菌患者復(fù)治方案：強化期3個月/鞏固期5個月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3復(fù)治患者因做藥敏，上述方案無效的復(fù)治排菌患者可參考耐多藥肺結(jié)核的化療方案，并根據(jù)藥敏實驗加以調(diào)整；慢性排菌者上述方案無效，具備手術(shù)條件是可手術(shù)治療。7.3 耐多藥肺結(jié)核的治療

8、 定義：對至少包括INH和RFP 2種藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR-TB?；煼桨福好咳沼盟帲煶萄娱L至21個月；WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥混合用于治療MDR-TB。一線藥物： SM，標(biāo)準(zhǔn)化療方案中只在強化期的2個月使用，兒童、老年人及注射不方便者以EMB替代PZA，多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強化期中應(yīng)用，目前常使用EMB，抗菌作用與SM相近，但耐藥率低。二線藥物： 氨基糖苷類阿米卡星和多肽類卷曲霉素硫胺類，乙硫異煙胺、丙硫異煙胺氟喹諾酮類，氧氟沙星和左氧氟沙星，與PZA聯(lián)用對殺滅巨噬細(xì)胞類結(jié)核菌有協(xié)同作用，長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好環(huán)絲氨酸，神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用受限對氨基水楊酸鈉，抑菌藥，預(yù)

9、防其他藥物產(chǎn)生耐藥性利福布丁，耐RFP菌株部分對此敏感異煙肼對氨基水楊酸鹽，耐INH菌株中部分敏感7.3 耐多藥肺結(jié)核的治療 WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥敏實驗結(jié)果單臨床考慮MDT-TB時，可以使用的化療方案：強化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，鞏固期，TH+OFLX.強化期3個月，鞏固期18個月，總療程21個月若化療前或中獲得藥敏實驗結(jié)果，可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整，保證敏感藥物3種。病變范圍局限，化療4個月痰菌不轉(zhuǎn)陰，或只對23種效果較差的藥物敏感，對其他抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)癥可外科治療。八、糖皮質(zhì)激素的治療有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴張，降

10、低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤；可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機體對結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。不利因素：抑制細(xì)胞免疫功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重。糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核的不同情況：(1)結(jié)核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在積極抽取心包積液、化療的同時，應(yīng)常規(guī)予以糖皮質(zhì)激素治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚，避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松2030 mgd，心包積液消失或厚度少于5 mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過6周。(2)結(jié)

11、核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張早期在全身化療基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素，目的是減少炎癥滲出物、降低顱壓、減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環(huán)，減少椎管粘連梗阻，預(yù)防腦積水與腦軟化。推薦劑量：潑尼松30-40 mgd：可同時加用鞘內(nèi)注射，一般為地塞米松35 mg次及異煙肼100 mg次，23次周，療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況而定，一般情況下在腦脊液蛋白700 mgL時逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。(3)結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松2030 mgd，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，

12、總療程不超過6周。(4)血行播散性肺結(jié)核：當(dāng)肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時，化療藥物配伍糖皮質(zhì)激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒癥狀，保護重要臟器功能。一般為潑尼松30 40mg，總療程不超過8周，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。下列情況下使用糖皮質(zhì)激素需要慎重：(1)耐多藥結(jié)核病：糖皮質(zhì)激素可使患者免疫功能受到抑制，在無有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴散的危險，使病情惡化。(2)艾滋病與結(jié)核病并發(fā)、結(jié)核病HIV感染者、結(jié)核分枝桿菌和HIV雙重感染者：該類患者本身細(xì)胞免疫功能已經(jīng)嚴(yán)重下降，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使細(xì)胞免疫功能抑制更嚴(yán)重，加重病情惡化。(3)肺結(jié)核并發(fā)糖尿病：糖皮質(zhì)激素加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能，可加重結(jié)核病。(4)妊娠肺結(jié)核：妊娠期及分娩后機體免疫力下降，分娩時腹壓急劇下降，易導(dǎo)致肺結(jié)核惡化，糖皮質(zhì)激素治療后進(jìn)一步抑制細(xì)胞免疫功能，更易導(dǎo)致病情惡化。另外，糖皮質(zhì)激素可使孕婦和胎兒的糖代謝紊亂，影響胎兒的發(fā)育，誘發(fā)感染可導(dǎo)致產(chǎn)褥熱。(5