急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥

1、急性肺損傷和急性急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥呼吸窘迫綜合癥急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭4/27/20224一、定義：一、定義：急性肺損傷急性肺損傷acute lung injury ALI急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征acute respiratory distress syndrome ARDS 是指由各種非心源性原因所致的肺毛細(xì)血是指由各種非心源性原因所致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征。表現(xiàn)為急性、進(jìn)展性加重的臨床綜合征。表現(xiàn)為急性、進(jìn)展性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。 4/2

2、7/20226一、定義：一、定義：ALI和和ARDS：不是一種特異性的疾病不是一種特異性的疾病 是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的復(fù)雜的臨床綜合癥是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的復(fù)雜的臨床綜合癥 早期階段為早期階段為ALI 重度的重度的ALI即即ARDS4/27/20227二、病因：二、病因： ALI和ARDS的病因 肺直接損傷 肺外間接損傷胃內(nèi)容物誤吸 膿毒癥肺部感染流行性、醫(yī)源性 胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷肺挫傷等 休克、DIC吸入毒性氣體 放射線 急性壞死性胰腺炎淹溺 大量輸血脂肪栓塞等 體外循環(huán)、長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧4/27/20228三、病理生理：三、病理生理： 肺毛細(xì)血管肺毛細(xì)血管 內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷 肺間質(zhì)水

3、腫肺間質(zhì)水腫 氧彌散障礙氧彌散障礙 血管壁通透性增加血管壁通透性增加 肺泡水腫肺泡水腫 肺泡透明膜形成肺泡透明膜形成 廣泛肺損傷廣泛肺損傷 低氧血癥低氧血癥 肺微循環(huán)障礙肺微循環(huán)障礙 呼吸窘迫呼吸窘迫痙攣、淤血、痙攣、淤血、DIC 肺泡肺泡型細(xì)胞型細(xì)胞 肺泡群萎陷肺泡群萎陷 肺內(nèi)分流增加肺內(nèi)分流增加 損傷，外表活性損傷，外表活性 肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低 物質(zhì)缺失物質(zhì)缺失三、病理生理：三、病理生理：lALI/ARDS的病理根底是由多種炎性細(xì)胞巨噬細(xì)胞的病理根底是由多種炎性細(xì)胞巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反響、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反響和炎癥所致的肺毛細(xì)血管內(nèi)

4、皮細(xì)胞損傷。以殘氣量減和炎癥所致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。以殘氣量減少、肺順應(yīng)性下降、肺內(nèi)分流增加為病理生理特征，少、肺順應(yīng)性下降、肺內(nèi)分流增加為病理生理特征，以廣泛肺不張和肺透明膜形成為病理特點(diǎn)，以呼吸頻以廣泛肺不張和肺透明膜形成為病理特點(diǎn)，以呼吸頻速、呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為臨床特點(diǎn)的一類綜速、呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為臨床特點(diǎn)的一類綜合癥。后期常伴發(fā)多器官功能障礙合癥。后期常伴發(fā)多器官功能障礙MODS。4/27/202210四、發(fā)病機(jī)制：四、發(fā)病機(jī)制： 目前認(rèn)為目前認(rèn)為ALIALI、ARDSARDS是全身炎性反響綜合征是全身炎性反響綜合征SIRSSIRS 與代償性抗炎反響綜合征與代償性

5、抗炎反響綜合征CARSCARS的失衡的失衡 參與參與ALIALI的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)有：的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)有： 促炎因子促炎因子TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8等；等； 抗炎因子抗炎因子IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL-11)IL-11)等；等；兩者之間的平衡，是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的根底。兩者之間的平衡，是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的根底。4/27/202211五、臨床表現(xiàn)：五、臨床表現(xiàn)： 病癥和體征：有導(dǎo)致ALI和ARDS的病因或誘因，如：感染、創(chuàng)傷、休克、器官移植、大量輸血等；在13日內(nèi)，突然出現(xiàn)進(jìn)展性呼吸困難，呼吸頻率增快，重者可達(dá)60次/分以上；

6、常規(guī)吸氧難以糾正的頑固性低氧血癥?？捎胁煌潭瓤人院蜕偬担砥谟械湫偷难?；胸部聽(tīng)診可聞及少許細(xì)濕性羅音，后期多可聞及水泡音。 4/27/202212五、臨床表現(xiàn)：五、臨床表現(xiàn)： 影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查： X線胸片；常在病癥出現(xiàn)后12-24小時(shí)，雙肺可見(jiàn)邊緣模糊的網(wǎng)狀或點(diǎn)片狀陰影；晚期大片侵潤(rùn)性陰影或兩肺彌漫性陰影，可形成小膿腫。血?dú)夥治觯?早期低氧血癥明顯，且不被吸氧所改善；PaCO2早期可降低，PaCO2增高提示瀕危。氧合指數(shù)PaO2/FiO2是診斷ARDS與判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。 4/27/202213六、臨床分期六、臨床分期ARDSARDS分期：急性損傷期；相對(duì)穩(wěn)定期；急性呼吸衰竭期；終末

7、期分期：急性損傷期；相對(duì)穩(wěn)定期；急性呼吸衰竭期；終末期 呼吸呼吸 肺部啰音肺部啰音 PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 X X線胸片線胸片 第一期第一期 困難不明顯困難不明顯 不明顯不明顯 正?；蛘；?呼吸頻率呼吸頻率 正常低值正常低值 第二期第二期 呼吸淺快呼吸淺快 少許細(xì)濕少許細(xì)濕 示肺間質(zhì)液體示肺間質(zhì)液體 輕度困難輕度困難 啰音啰音 第三期第三期 呼吸困難呼吸困難 示肺間質(zhì)肺泡示肺間質(zhì)肺泡 呼呼 呼吸窘迫呼吸窘迫 水腫水腫 第四期第四期 嚴(yán)重嚴(yán)重 示示白肺白肺 呼吸窘迫呼吸窘迫 4/27/202214七、診斷標(biāo)準(zhǔn)：七、診斷標(biāo)準(zhǔn)： ALIALI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)病的高危因素；有

8、發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和急性起病，呼吸頻數(shù)和/ /或呼吸窘迫；或呼吸窘迫； 氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaO2/FiO2PaO2/FiO2300mmHg300mmHg無(wú)論是否無(wú)論是否使用使用PEEPPEEP； X X線胸片示雙肺浸潤(rùn)影；線胸片示雙肺浸潤(rùn)影；肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓PAWPPAWP18mmHg18mmHg或無(wú)左房壓力增高或無(wú)左房壓力增高的臨床證據(jù)。的臨床證據(jù)。 4/27/202215七、診斷標(biāo)準(zhǔn)七、診斷標(biāo)準(zhǔn)： ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHg無(wú)論是否使用PEEP； X線胸片示雙肺侵潤(rùn)影；肺動(dòng)脈楔壓PAWP

9、18mmHg或無(wú)左房壓力增高的臨床證據(jù)。 4/27/202216八、鑒別診斷：八、鑒別診斷： A 心源性肺水腫： 有心臟病史和相應(yīng)的體征；如高心病、冠心病、心肌心肌炎引起左心衰；肺動(dòng)脈楔壓PAWP18mmHg 有相應(yīng)的胸部X線表現(xiàn)和心電圖變化； 在老年人心源性肺水腫和ARDS可同時(shí)存在； 水腫液蛋白含量不高，利尿和降低肺動(dòng)脈壓可緩解；解；ARDS引起肺水腫的水腫液蛋白含量高； 心源性肺水腫致呼吸困難吸氧可緩解；而ARDS吸氧不能奏效； 4/27/202217八、鑒別診斷：八、鑒別診斷： B B 非心源性肺水腫：非心源性肺水腫： 有相應(yīng)疾病的病史、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查；如有相應(yīng)疾病的病史、臨床特

10、征和實(shí)驗(yàn)室檢查；如輸如輸液過(guò)多、血漿膠體滲透壓過(guò)低等；輸如輸液過(guò)多、血漿膠體滲透壓過(guò)低等； 胸部胸部X X線征象出現(xiàn)較快、治療后消失亦快；低氧線征象出現(xiàn)較快、治療后消失亦快；低氧血氧血癥不嚴(yán)重也易糾正；血氧血癥不嚴(yán)重也易糾正； ARDS ARDS低氧血癥比較頑固；肺部陰影短期內(nèi)難以消低氧血癥比較頑固；肺部陰影短期內(nèi)難以消失。失。 4/27/202218八、鑒別診斷：八、鑒別診斷： C C 急性肺栓塞：急性肺栓塞：多見(jiàn)于手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床不起者，血栓來(lái)源于下肢深多見(jiàn)于手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床不起者，血栓來(lái)源于下肢深靜脈和盆腔靜脈；靜脈和盆腔靜脈；脂肪栓塞見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折后；脂肪栓塞見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折后；起病突然，以

11、呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺為主要臨起病突然，以呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺為主要臨床表現(xiàn)；床表現(xiàn)；血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯬aOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2均降低與均降低與ARDSARDS相似，但胸部相似，但胸部X X線線肺內(nèi)可見(jiàn)典型圓形或三角形陰影，心電圖肺內(nèi)可見(jiàn)典型圓形或三角形陰影，心電圖I I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S S波加深，波加深，IIIIII導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大Q Q及倒置及倒置T T波；波；放射性核素肺掃描及肺動(dòng)脈造影可確診；放射性核素肺掃描及肺動(dòng)脈造影可確診； 4/27/202219九、治療：九、治療： 治療原那么：治療原那么： 消除和治療原發(fā)病因；消除和治療原發(fā)病因； 盡早呼吸支持

12、；盡早呼吸支持； 改善循環(huán)和組織氧供；改善循環(huán)和組織氧供； 預(yù)防并發(fā)癥；預(yù)防并發(fā)癥； 維護(hù)肺和其它器官功能，預(yù)防維護(hù)肺和其它器官功能，預(yù)防MODSMODS。一控制原發(fā)病與抗感染治療一控制原發(fā)病與抗感染治療 原發(fā)病是影響原發(fā)病是影響ALIALI、ARDSARDS預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵控預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵控制致病因素是治療的首要原那么。制致病因素是治療的首要原那么。 遏制全身失控性炎癥反響是預(yù)防和治療遏制全身失控性炎癥反響是預(yù)防和治療ALI/ARDSALI/ARDS的必要措施。的必要措施。 感染是導(dǎo)致感染是導(dǎo)致ALI/ARDSALI/ARDS的第一高危因素。的第一高危因素。4/27/2022204/27/

13、202221 1. 1.機(jī)械通氣治療的目的：機(jī)械通氣治療的目的：維持適宜的氣體交換和充分的組織氧供。維持適宜的氣體交換和充分的組織氧供。防止或減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾。防止或減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾。減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。防止氧中毒防止氧中毒, ,空氣和氧氣混合?？諝夂脱鯕饣旌稀椴∫蛑委熀头螕p傷的修復(fù)贏得時(shí)間。為病因治療和肺損傷的修復(fù)贏得時(shí)間。二機(jī)械通氣支持治療二機(jī)械通氣支持治療4/27/202222二機(jī)械通氣支持治療二機(jī)械通氣支持治療 1 1肺保護(hù)性通氣策略肺保護(hù)性通氣策略(LPVS)(LPVS)： 低潮氣量通氣低潮氣量通氣6 68ml/kg8ml/kg 低通氣壓平臺(tái)壓低

14、通氣壓平臺(tái)壓15cmH2O7.15)PH7.15) 加用適度加用適度PEEPPEEP的通氣方式的通氣方式(5(515cmH2O)15cmH2O) 1. 1.機(jī)械通氣治療的目的：機(jī)械通氣治療的目的：4/27/202223二機(jī)械通氣支持治療二機(jī)械通氣支持治療 2 2肺復(fù)張策略：肺復(fù)張策略：促進(jìn)萎陷的肺泡重新復(fù)張可改善促進(jìn)萎陷的肺泡重新復(fù)張可改善ARDSARDS患者肺的順應(yīng)性和組患者肺的順應(yīng)性和組織氧合?？椦鹾?。呼氣末正壓通氣呼氣末正壓通氣PEEP)PEEP)是最常用的模式。是最常用的模式。目前治療目前治療ARDSARDS的呼吸模式幾乎都與的呼吸模式幾乎都與PEEPPEEP聯(lián)用。聯(lián)用。 4/27/2

15、02224二機(jī)械通氣支持治療二機(jī)械通氣支持治療維持維持FRCFRC，防止肺泡萎陷，維持小氣道開(kāi)放，促進(jìn)，防止肺泡萎陷，維持小氣道開(kāi)放，促進(jìn)CO2CO2排出；排出；糾正通氣糾正通氣/ /血流比值的失調(diào)；血流比值的失調(diào)；能有效提高能有效提高PaO2PaO2，改善動(dòng)脈氧合，降低，改善動(dòng)脈氧合，降低FiO2FiO2，改善通氣效果；，改善通氣效果；2 2肺復(fù)張策略：肺復(fù)張策略：4/27/202225 2 2肺復(fù)張策略：肺復(fù)張策略：為防止非萎陷肺泡遭受容量損傷和防止為防止非萎陷肺泡遭受容量損傷和防止肺泡的反復(fù)開(kāi)啟，肺泡的反復(fù)開(kāi)啟，AmatoAmato等提出應(yīng)用最正確等提出應(yīng)用最正確PEEPPEEP使肺泡都

16、處于開(kāi)放狀態(tài)。使肺泡都處于開(kāi)放狀態(tài)。保持保持PEEPPEEP高于出現(xiàn)肺泡萎陷的氣道壓臨高于出現(xiàn)肺泡萎陷的氣道壓臨界水平肺壓力界水平肺壓力容量曲線的低拐點(diǎn)，容量曲線的低拐點(diǎn)，限制擴(kuò)張壓不高于其高拐點(diǎn)，以免容量傷。限制擴(kuò)張壓不高于其高拐點(diǎn)，以免容量傷。二機(jī)械通氣支持治療二機(jī)械通氣支持治療4/27/202226二機(jī)械通氣支持治療二機(jī)械通氣支持治療肺壓力肺壓力容量曲線容量曲線高拐點(diǎn)高拐點(diǎn)低拐點(diǎn)低拐點(diǎn) 2 2肺復(fù)張策略：肺復(fù)張策略：4/27/2022273盡可能的保存或加強(qiáng)自主呼吸的作用。盡可能的保存或加強(qiáng)自主呼吸的作用。4在保證氧合的情況下盡量使用最低吸入氧濃在保證氧合的情況下盡量使用最低吸入氧濃 度

17、。度。二機(jī)械通氣支持治療二機(jī)械通氣支持治療4/27/202228二機(jī)械通氣支持治療二機(jī)械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助方式：通氣模式的選擇及輔助方式：1多種通氣模式均可用于多種通氣模式均可用于ARDS患者。患者。 目前多傾向于使用目前多傾向于使用“壓力預(yù)設(shè)通氣模式。壓力預(yù)設(shè)通氣模式。此外此外“雙水平氣道正壓通氣雙水平氣道正壓通氣“成比例輔助成比例輔助通氣，通氣，“高頻振蕩通氣。高頻振蕩通氣。4/27/202229二機(jī)械通氣支持治療二機(jī)械通氣支持治療2俯臥位通氣：促進(jìn)分泌物引流和肺內(nèi)液體俯臥位通氣：促進(jìn)分泌物引流和肺內(nèi)液體移動(dòng)，促進(jìn)萎陷肺組織復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，移動(dòng)，促進(jìn)萎陷肺組織復(fù)張，

18、減少肺內(nèi)分流，有效改善通氣有效改善通氣/血流比值，提高血流比值，提高ARDS病人的病人的氧合。氧合。4/27/202230(3)局部液體通氣：應(yīng)用全氟碳液注入肺內(nèi)注入局部液體通氣：應(yīng)用全氟碳液注入肺內(nèi)注入量相當(dāng)于功能殘氣量局部代替空氣進(jìn)展呼吸，量相當(dāng)于功能殘氣量局部代替空氣進(jìn)展呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張，改善肺順應(yīng)性和氣體交換；促進(jìn)肺復(fù)張，改善肺順應(yīng)性和氣體交換； 全氟碳液是一種與肺有很好的相溶性，可攜帶全氟碳液是一種與肺有很好的相溶性，可攜帶氧，可降低肺泡外表張力、增加通氣肺組織、氧，可降低肺泡外表張力、增加通氣肺組織、且不被血液吸收，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及其他器官無(wú)且不被血液吸收，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及其他器官無(wú)影

19、響；影響；二機(jī)械通氣支持治療二機(jī)械通氣支持治療4/27/202231三藥物治療三藥物治療 腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素： 可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低毛細(xì)血管通透性，可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定溶酶體膜，減輕炎性反響，防止纖維穩(wěn)定溶酶體膜，減輕炎性反響，防止纖維化；化； 對(duì)纖維化肺應(yīng)用小劑量，有一定治療價(jià)對(duì)纖維化肺應(yīng)用小劑量，有一定治療價(jià)值；值； 對(duì)脂肪栓塞、誤吸、呼吸道燒傷、內(nèi)毒對(duì)脂肪栓塞、誤吸、呼吸道燒傷、內(nèi)毒素、刺激性氣體所致宜早期、大量、短時(shí)素、刺激性氣體所致宜早期、大量、短時(shí)應(yīng)用，效果好；應(yīng)用，效果好； 目前認(rèn)為激素的療效難以評(píng)價(jià)可能與激目前認(rèn)為激素的療效難以評(píng)價(jià)可能與激素的使用時(shí)機(jī)、療程、給藥途徑有關(guān)。素的使用時(shí)機(jī)、療程、給藥途徑有關(guān)。4/27/202232三藥物治療三藥物治療一氧化氮一氧化氮nitric oxide NOnitric oxide NO 可選擇性地?cái)U(kuò)張有通氣區(qū)域的肺血管，降低肺循環(huán)阻可選擇性地?cái)U(kuò)張有通氣區(qū)域的肺血管，降低肺循環(huán)阻力，改善通氣力，改善通氣/ /血流比值，減少肺內(nèi)分流，提高血流比值，減少肺內(nèi)分流，提高PaO2PaO2。 四液體管理四