狼瘡性炎ppt課件

1、狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎(lupus nephritis LN) LN: LN:是是SLESLE累及腎臟的表現(xiàn)累及腎臟的表現(xiàn) 1. SLE 1. SLE 患者中患者中 50508080 有有LNLN的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 2. SLE 2. SLE 患者中患者中 9090100100 有有LNLN的病理表現(xiàn)的病理表現(xiàn) 3. LN3. LN是繼發(fā)腎臟疾病常見的是繼發(fā)腎臟疾病常見的一種一種 4.4.腎衰竭是腎衰竭是SLESLE的常見死因的常見死因 LN病因病因 遺傳與體質(zhì)遺傳與體質(zhì) 1. 近親子女、同卵孿生發(fā)病率高近親子女、同卵孿生發(fā)病率高 2. 黑人與亞裔人發(fā)病率明顯增高黑人與亞裔

2、人發(fā)病率明顯增高 3. 女性發(fā)病率高于男性女性發(fā)病率高于男性 9:1 4. 男性男性LN患者雌酮羥基化產(chǎn)物高患者雌酮羥基化產(chǎn)物高 提示遺傳與雌激素在本病中作用提示遺傳與雌激素在本病中作用 環(huán)境因素環(huán)境因素 1.病毒感染病毒感染 2.藥物因素藥物因素 3.紫外紫外線線 免疫耐受減弱，外來抗原引起B(yǎng)細胞活化 B細胞活化產(chǎn)生大量致病性自身抗體 免疫復合物分子大小不當、形成太多或補體成分低下及補體受體異常致免疫復合物清除障礙 T細胞和NK細胞功能失調(diào) CD8+T細胞和NK細胞不能抑制CD4+T細胞， CD4+T細胞刺激B細胞產(chǎn)生大量自身抗體 SLE是一種自身慢性系統(tǒng)性免疫性疾病，DNA和組蛋白組成的核

3、小體是最主要的抗原LN LN 的發(fā)病機制的發(fā)病機制(1)(1)LN LN 的發(fā)病機制的發(fā)病機制(2)(2) 免疫復合物性腎炎免疫復合物性腎炎(型超敏反應型超敏反應） 1. 循環(huán)免疫復合物沉積循環(huán)免疫復合物沉積 2. 原位形成免原位形成免 疫復合物疫復合物 LN 的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) LN特點：特點： 多種多樣多種多樣 輕重不輕重不等等 1. 輕輕 型型(無癥狀蛋白尿或無癥狀蛋白尿或血尿血尿) 2. 腎炎綜合征腎炎綜合征 3. 腎病綜合征腎病綜合征 4. 急進性腎炎綜合征急進性腎炎綜合征 5. 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 6. 小管間質(zhì)炎病變小管間質(zhì)炎病變 危重危重LN臨床指標臨床指標 急進性

4、腎炎綜合征急進性腎炎綜合征 2.2.溶血性尿毒癥溶血性尿毒癥HUS)HUS) 3. 3.血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜TTP)TTP) 4. 4. 惡性高血壓惡性高血壓 5. 5. 狼瘡性腦病狼瘡性腦病 LN活動時化驗檢查活動時化驗檢查一）一） 1.Hb WBC PLTESR 2. 尿蛋白 RBC WBC 尿酶 比重 3.肝功能 白蛋白球蛋白 轉(zhuǎn)氨酶LNLN活動時化驗檢查二）活動時化驗檢查二） 4.免疫學檢查 ANA，抗dsDNA, Sm, SSA及SSB 其它：Coombs試驗 補體：C3, C4 抗rRNP抗體 往往指神經(jīng)性狼瘡或內(nèi)臟損害 抗磷脂抗體 抗磷脂抗體綜合征血栓形成

5、 血小板減少 習慣 性流產(chǎn)） 抗RNP抗體 與雷諾現(xiàn)象及肌炎有關 活動性LN 抗dsDNA滴度高，血C3明顯下降 抗rRNP抗體出現(xiàn) 皮膚狼瘡帶陽性 LN的腎外表現(xiàn)的腎外表現(xiàn)1. 皮膚皮膚(蝶形紅斑盤狀紅斑蝶形紅斑盤狀紅斑光敏光敏) 2. 血液血液(三系減少溶貧三系減少溶貧) 3. 神經(jīng)神經(jīng) (癲癇頭痛意識障癲癇頭痛意識障礙偏癱精神異常礙偏癱精神異常) 4. 心血管心血管(心肌炎心包炎心肌炎心包炎心律失常等心律失常等) 5. 消化消化(惡心納差腹痛腹惡心納差腹痛腹瀉肝損瀉肝損) 6. 呼吸呼吸(胸水狼瘡肺胸水狼瘡肺,雙肺雙肺彌漫斑點病變彌漫斑點病變) 7. 發(fā)熱關節(jié)痛漿膜炎口發(fā)熱關節(jié)痛漿膜炎口

6、腔潰瘍腔潰瘍蝶形紅斑蝶形紅斑盤狀紅斑盤狀紅斑 LN 的基本病理的基本病理1. 腎小球病變：原有細胞增生腎小球病變：原有細胞增生 炎性細胞浸潤炎性細胞浸潤 免疫復合物沉積免疫復合物沉積 毛細血管袢節(jié)段性壞死毛細血管袢節(jié)段性壞死 2.腎小管間質(zhì)：小管壞死、萎縮腎小管間質(zhì)：小管壞死、萎縮 間質(zhì)細胞浸潤間質(zhì)細胞浸潤,纖維化纖維化 3.小血管病變：小血管病變： 高血壓血管病變高血壓血管病變 免疫性微血管病免疫性微血管病 壞死性小血管炎壞死性小血管炎 血栓性微血管病血栓性微血管病LN 光鏡病理光鏡病理 一、一、 LN腎小球病變腎小球病變 型型 正常或輕微病變型正?；蜉p微病變型 型型 系膜病變型系膜病變型

7、型型 局灶增殖型局灶增殖型 型型 彌漫增殖型彌漫增殖型 型型 膜性病變型膜性病變型 型型 腎小球硬化型腎小球硬化型 狼瘡性間質(zhì)性腎炎狼瘡性間質(zhì)性腎炎 ( 1982，WHO 分分6型型)LNLN光鏡病理光鏡病理二、小管及間質(zhì)病變二、小管及間質(zhì)病變小管間質(zhì)病變約占小管間質(zhì)病變約占60%70% 常見于常見于 型，也見于型，也見于 型型 少見于少見于 型，很少見于型，很少見于型型 可單純表現(xiàn)為間質(zhì)小管病變可單純表現(xiàn)為間質(zhì)小管病變 間質(zhì)水腫，炎性細胞浸潤間質(zhì)水腫，炎性細胞浸潤 小管損害小管損害 臨床可呈急性腎衰表現(xiàn)臨床可呈急性腎衰表現(xiàn)LN光鏡病理光鏡病理三、小血管病變?nèi)?、小血管病變高血壓引起的血管病變?/p>

8、血壓引起的血管病變免疫介導的微血管病變免疫介導的微血管病變 （HUS、TTP）與抗磷脂抗體有關，促使腎小球硬化與抗磷脂抗體有關，促使腎小球硬化抗中性粒細胞胞漿抗體抗中性粒細胞胞漿抗體ANCA） 引起的壞死性小血管炎少見）引起的壞死性小血管炎少見） 臨床可出現(xiàn)急性腎衰竭臨床可出現(xiàn)急性腎衰竭重癥活動重癥活動LNLN病理類型病理類型* 型狼瘡腎炎腎臟病變肯定活動型狼瘡腎炎腎臟病變肯定活動 * 部分部分型型.型型 LN可有活動表現(xiàn)可有活動表現(xiàn)型 正常型 彌漫系膜增生型 彌漫系膜增生型 局灶增殖型型 彌漫增殖型型 彌漫增殖型白金耳現(xiàn)象型 膜性病變白金耳現(xiàn)象. Wire loop lesion. Wire

9、 loop lesion. 白金耳現(xiàn)象型 硬化性病變型 硬化性病變LN LN 的免疫病理的免疫病理免疫病理：免疫病理： 滿堂亮滿堂亮腎小球內(nèi)有各種免疫球蛋白及補體沉積腎小球內(nèi)有各種免疫球蛋白及補體沉積腎小管基膜及上皮細胞核，免疫熒光陽性腎小管基膜及上皮細胞核，免疫熒光陽性間質(zhì)小血管間質(zhì)小血管, 免疫熒光陽性免疫熒光陽性LN LN 的免疫病理的免疫病理Positive reaction in the glomerular mesangium with IgG.Positive reaction in the glomerular basement membranes with IgG / Ig

10、M / IgA / C3 / C1q.LN病理活動性指標病理活動性指標 1. 細胞增生2.細胞浸潤 3. 細胞性新月體 4. 纖維素樣壞死，核破裂 5. 透明血栓，白金耳 6.腎小管間質(zhì)單核細胞浸潤 慢性病變慢性病變 腎小球硬化 纖維性新月體 間質(zhì)纖維化 腎小管萎縮LN特征性病理 白金耳現(xiàn)象 蘇木素小體 滿堂亮(一一) SLE診斷診斷 : ARA- 1982年年 4項項/11項項(二二) 腎臟病變腎臟病變 腎受累的臨床表現(xiàn)腎受累的臨床表現(xiàn)(TP/24h urine0.5g/d 細胞管型尿）細胞管型尿） 腎活檢病理腎活檢病理 腎活動病變腎活動病變 LN 的診斷的診斷SLE診斷診斷-ARA ( 1

11、982 )規(guī)范規(guī)范 1. 蝶形紅斑蝶形紅斑 2. 盤狀紅斑盤狀紅斑 3. 光敏感光敏感 4. 口腔潰瘍口腔潰瘍 5. 關節(jié)炎關節(jié)炎 6. 蛋白尿蛋白尿 + ( 0.5g/24h) 或細胞管型或細胞管型 7. 癲癇或精神癥狀癲癇或精神癥狀 8. 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 9. 溶貧或溶貧或WBC或或RBC或淋巴細胞或淋巴細胞 10. 抗抗ds DNA(+)/ 抗抗Sm (+)/ LE細胞細胞(+) / 梅毒反應梅毒反應(+) 11. ANA (+) （4條或以上者可診斷）條或以上者可診斷）LN 的鑒別診斷的鑒別診斷 狼瘡性腎炎易誤診為原發(fā)性腎炎，多次抗核抗體和抗dsDNA抗體有助于鑒別治療治

12、療1） 強的松強的松 機制：激素是強力抗炎劑。它能抑制多核細胞向炎癥部位機制：激素是強力抗炎劑。它能抑制多核細胞向炎癥部位移動和結(jié)集，抑制多核和單核細胞的吞噬功能及各種酶的移動和結(jié)集，抑制多核和單核細胞的吞噬功能及各種酶的釋放，還具有抗增殖和免疫抑制作用。釋放，還具有抗增殖和免疫抑制作用。 用法：用法： 輕度蛋白尿輕度蛋白尿 每日每日0.51.0mg/kg 中重度蛋白尿或腎病綜合癥中重度蛋白尿或腎病綜合癥 每日每日1.0mg/kg 共共8周，此后每周減周，此后每周減5mg,至至0.5/kg時酌情使用，再緩慢減時酌情使用，再緩慢減量量 10mg15mg/d 維持維持35年或更長時間年或更長時間

13、用藥注意強的松的副作用用藥注意強的松的副作用激素副作用 向心性肥胖 血糖高 高血壓 誘發(fā)感染 股骨頭無菌性壞死 骨質(zhì)疏松 消化道出血治療治療2強化治療強化治療 1.甲基強的松龍沖擊治療 適應證：急性腎衰 癲癇或精神癥狀 嚴重溶貧 血小板減少性紫癜 用法：甲強龍1.0靜滴3天，必要時1周后可重 復，最多不超過3個療程 2.環(huán)磷酰胺沖擊治療 3.血漿置換免疫吸附 4.狼瘡性腦病時需鞘內(nèi)注射地塞米松治療治療3 3環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺CTX)CTX)作用： 常與強的松合用，加強療效，易于減量；減少復發(fā)； 保護腎功能機制： 大劑量CTX能抑制TH細胞，使失衡的免疫調(diào)節(jié)機制得到以調(diào)整。它 大大 改善重癥LN的

14、預后，使ESRD發(fā)生明顯下降適應癥：廣泛用于重癥、活動性LN,強化治療用法：CTX1016mg/kg 加入生理鹽水緩慢靜滴，通常4周一次，危重時 2周一次，沖擊6次后，每3月一次，至活動靜止后一年副作用： 肝損害、抑制骨髓、性腺損害、脫發(fā)、消化道反應 、出血性膀胱 炎、 遠期泌尿系癌禁忌癥：Ccr20ml/min；嚴重感染；妊娠期；對CTX過敏； WBC2.0109/L；兩周內(nèi)用過其他細胞毒藥物 治療治療4 4） 環(huán)孢菌素環(huán)孢菌素A A 狼瘡腎治療的二線藥物適用于：LN表現(xiàn)為NS 對常用強的松與CTX治療無效 或有禁忌證者白細胞減少）副作用：肝、腎毒性價格昂貴治療治療5 5霉酚酸酯霉酚酸酯-

15、-驍悉驍悉 （MMP)MMP)作用機制：通過抑制細胞鳥嘌呤核苷酸的生物合成阻斷核酸作用機制：通過抑制細胞鳥嘌呤核苷酸的生物合成阻斷核酸 的合成，進而選擇性抑制的合成，進而選擇性抑制T、B細胞增生及其細細胞增生及其細 胞因子和抗體的產(chǎn)生，誘導淋巴細胞凋亡。胞因子和抗體的產(chǎn)生，誘導淋巴細胞凋亡。適應癥：重癥適應癥：重癥IV型型LN，尤其是對激素和，尤其是對激素和CTX治療反應不治療反應不 好，腎活檢顯示有明顯血管炎病變者。好，腎活檢顯示有明顯血管炎病變者。劑量、療程：劑量、療程：1.52.0g /d，臨床緩解后減至，臨床緩解后減至1.0 g/d，持續(xù)，持續(xù) 半半 年后減至年后減至0.75 g/d 維持，總療程維持，總療程1.52 年。年。副作用：胃腸道反應、感染、骨髓抑制副作用：胃腸道反應、感染、骨髓抑制治療治療6 6來氟米特來氟米特來氟米特來氟米特 是一種合成的異噁唑類化合物，具是一種合成的異噁唑類化合物，具有免疫抑制及抗增殖作用。有免疫抑制及抗增殖作用。 治療治療7 7透析治透析治療療 嚴重急性腎衰時，透析搶救生命 急性腎衰者短期透析后，腎功能可恢復