機(jī)械通氣基礎(chǔ)與基本臨床應(yīng)用PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1機(jī)械通氣基礎(chǔ)與基本臨床應(yīng)用機(jī)械通氣基礎(chǔ)與基本臨床應(yīng)用同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣-SIMV第1頁(yè)/共47頁(yè)40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE第2頁(yè)/共47頁(yè)同步間歇指令性通氣同步間歇指令性通氣 SIMV需調(diào)節(jié)參數(shù)：需調(diào)節(jié)參數(shù)： Rate VT flow Pause Press Support Oxygen PEEP Trigger Flow Pattern flow acceleration% Expiratory Sensitivity第3頁(yè)/共4

2、7頁(yè) 有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮；有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮； 與與CVCV比較可降低氣道壓；比較可降低氣道壓； SIMVSIMV時(shí)自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，增加病時(shí)自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，增加病人的舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用；人的舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用； 可提供不同水平的通氣輔助功，利于脫機(jī)可提供不同水平的通氣輔助功，利于脫機(jī)過程；過程； 有自主呼吸調(diào)節(jié)，可較好地維持酸堿平衡有自主呼吸調(diào)節(jié)，可較好地維持酸堿平衡； 改善改善V/QV/Q比。比。 可設(shè)定可設(shè)定PC-SIMVPC-SIMVSIMVSIMV的優(yōu)點(diǎn)是：的優(yōu)點(diǎn)是：第4頁(yè)/共47頁(yè) 指令通氣以外的自主呼吸也是通過指令通氣以外

3、的自主呼吸也是通過呼吸機(jī)來(lái)進(jìn)行，需額外克服按需閥開放和呼呼吸機(jī)來(lái)進(jìn)行，需額外克服按需閥開放和呼吸機(jī)管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲勞吸機(jī)管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲勞, ,不過這可通過加用壓力支持（不過這可通過加用壓力支持（PSPS）來(lái)克服來(lái)克服（一般認(rèn)為（一般認(rèn)為5 5cmHcmH2 2O O的的PSPS可克服額外作功）；可克服額外作功）； 呼吸突然減慢或停止時(shí)有發(fā)生通氣呼吸突然減慢或停止時(shí)有發(fā)生通氣不足的可能，故應(yīng)設(shè)通氣量報(bào)警下限。不足的可能，故應(yīng)設(shè)通氣量報(bào)警下限。SIMVSIMV的缺點(diǎn)是的缺點(diǎn)是：第5頁(yè)/共47頁(yè)持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓-CPAP第6頁(yè)/共47頁(yè)CPAPCPAP的特點(diǎn)

4、的特點(diǎn) （1 1）自主呼吸，整個(gè)呼吸周期均保持氣道正壓）自主呼吸，整個(gè)呼吸周期均保持氣道正壓。（2 2）吸氣時(shí)，正壓氣流大于吸氣氣流，病人感）吸氣時(shí)，正壓氣流大于吸氣氣流，病人感覺舒服，呼氣期氣道內(nèi)正壓則起到覺舒服，呼氣期氣道內(nèi)正壓則起到PEEPPEEP的作用的作用（3 3）適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，自主呼吸較）適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，自主呼吸較穩(wěn)定的病人。穩(wěn)定的病人。（4 4）可通過面罩無(wú)創(chuàng)通氣或插管有創(chuàng)通氣來(lái)實(shí)）可通過面罩無(wú)創(chuàng)通氣或插管有創(chuàng)通氣來(lái)實(shí)施，施，CPAPCPAP壓力一般在壓力一般在0-150-15cmHcmH2 2O O調(diào)節(jié)，插管病調(diào)節(jié)，插管病人可從人可從2-52-5cmHcm

5、H2 2O O開始，未插管者可從開始，未插管者可從2-102-10cmHcmH2 2O O開始。未插管病人使用此方式時(shí)應(yīng)防止胃擴(kuò)張開始。未插管病人使用此方式時(shí)應(yīng)防止胃擴(kuò)張、惡心、嘔吐、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。、惡心、嘔吐、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。第7頁(yè)/共47頁(yè) 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSASOSAS）及中樞性睡眠呼及中樞性睡眠呼吸暫停；吸暫停； 支氣管哮喘：其機(jī)械性擴(kuò)張作用為主要機(jī)制；支氣管哮喘：其機(jī)械性擴(kuò)張作用為主要機(jī)制； COPDCOPD所致的呼吸衰竭：所致的呼吸衰竭：COPDCOPD病人往往存在內(nèi)源性病人往往存在內(nèi)源性PEEPPEEP（auto-pee

6、p,peepiauto-peep,peepi）和氣體陷閉（和氣體陷閉（air trappingair trapping），），加加用用7575PEEPiPEEPi的的CPAPCPAP可減少可減少COPDCOPD病人的呼吸功耗，同時(shí)有病人的呼吸功耗，同時(shí)有利于萎陷的肺泡復(fù)張，改善通氣血流比值，增加肺順應(yīng)利于萎陷的肺泡復(fù)張，改善通氣血流比值，增加肺順應(yīng)性和功能殘氣量（性和功能殘氣量（FRCFRC） 作為撤機(jī)技術(shù)：作為撤機(jī)技術(shù)：CPAPCPAP可作為有創(chuàng)通氣的撤機(jī)技術(shù)，一可作為有創(chuàng)通氣的撤機(jī)技術(shù)，一般認(rèn)為當(dāng)般認(rèn)為當(dāng)CPAPCPAP減至減至3-53-5cmHcmH2 2O O以下，患者仍可耐受，即可脫

7、以下，患者仍可耐受，即可脫機(jī)。機(jī)。 防治術(shù)后肺不張：有報(bào)導(dǎo)經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)性防治術(shù)后肺不張：有報(bào)導(dǎo)經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)性CPAPCPAP可有可有效防治術(shù)后肺不張。效防治術(shù)后肺不張。 CPAPCPAP適用于適用于：第8頁(yè)/共47頁(yè)壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線流量流量- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線1. 由病人觸發(fā)呼吸由病人觸發(fā)呼吸: 壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2. 吸氣壓力固定吸氣壓力固定 根據(jù)病人情況設(shè)定根據(jù)病人情況設(shè)定3. 呼氣靈敏度呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào)可調(diào))： 流速為峰值流速的流速為峰值流速的25%時(shí)時(shí) 由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣F吸氣流速吸氣流速: 遞減波遞減波F病人決定呼吸頻

8、率、峰流速病人決定呼吸頻率、峰流速 吸氣時(shí)間和潮氣量吸氣時(shí)間和潮氣量第9頁(yè)/共47頁(yè)40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE第10頁(yè)/共47頁(yè)40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria呼氣靈敏度呼氣靈敏度 Esens第11頁(yè)/共47頁(yè)40% (Set)25% (Set)35% (Leak Rate)Flow第12頁(yè)/共47頁(yè)患者自主吸

9、氣觸發(fā)呼吸機(jī)后呼吸機(jī)開始送氣并使氣道壓患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)后呼吸機(jī)開始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)設(shè)置，并維持這一水平，當(dāng)自主呼吸流速迅速上升到預(yù)設(shè)置，并維持這一水平，當(dāng)自主呼吸流速降到峰流速的降到峰流速的25（可調(diào)）時(shí)，送氣停止，患者開始（可調(diào)）時(shí)，送氣停止，患者開始呼氣。呼氣。VTVT的多少取決于的多少取決于PSVPSV壓力的高低和自主呼吸壓力的高低和自主呼吸的強(qiáng)度，通常調(diào)節(jié)的強(qiáng)度，通常調(diào)節(jié)PSPS使潮氣量達(dá)使潮氣量達(dá)6-106-10ml/kg ml/kg RR15-25RR15-25次分，次分，能有效的克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少病能有效的克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少病人呼吸做功，自覺舒

10、服，有利呼吸肌疲勞的人呼吸做功，自覺舒服，有利呼吸肌疲勞的恢復(fù)恢復(fù)壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV）第13頁(yè)/共47頁(yè) PSV PSV可作為撤機(jī)技術(shù)，或長(zhǎng)期通氣模式?？勺鳛槌窓C(jī)技術(shù)，或長(zhǎng)期通氣模式?？膳c其它呼吸模式同時(shí)應(yīng)用，如可與其它呼吸模式同時(shí)應(yīng)用，如SIMV+PSVSIMV+PSV。可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣?？蛇M(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣。一般認(rèn)為當(dāng)一般認(rèn)為當(dāng)PSPS為為5 5cmH2OcmH2O時(shí)，所提供的通氣支持僅時(shí)，所提供的通氣支持僅夠用于克服呼吸機(jī)回流阻力與吸氣活瓣開放所需夠用于克服呼吸機(jī)回流阻力與吸氣活瓣開放所需要的額外作功，有作者認(rèn)為要的額外作功，有作者認(rèn)為COPDCOPD患者的患者的PS8-10cm

11、PS8-10cm方可克服上述額外作功。方可克服上述額外作功。合理的合理的PSVPSV可最大限度地減少病人自主呼吸作功可最大限度地減少病人自主呼吸作功。 第14頁(yè)/共47頁(yè)第15頁(yè)/共47頁(yè)雙水平氣道正壓通氣雙水平氣道正壓通氣 第16頁(yè)/共47頁(yè)雙相氣道正壓（雙相氣道正壓（Biphasic Positive Biphasic Positive Airway Pressure, BiPAPAirway Pressure, BiPAP） BiPAP BiPAP即在兩個(gè)不同的壓力水平上進(jìn)行即在兩個(gè)不同的壓力水平上進(jìn)行CPAPCPAP通氣通氣。高壓力水平（高壓力水平（PhiPhi）相當(dāng)于吸氣壓力，低壓力

12、水相當(dāng)于吸氣壓力，低壓力水平（平（PloPlo）相當(dāng)于呼氣壓力，高壓力相的時(shí)間（相當(dāng)于呼氣壓力，高壓力相的時(shí)間（TphiTphi）和低壓力相的時(shí)間（和低壓力相的時(shí)間（TploTplo）之比為相時(shí)比之比為相時(shí)比（PhTRPhTR）相當(dāng)于相當(dāng)于I:EI:E。兩個(gè)壓力水平上均允許有自主呼吸存在，人機(jī)協(xié)兩個(gè)壓力水平上均允許有自主呼吸存在，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，病人感覺舒適調(diào)性好，病人感覺舒適. .有研究表明，應(yīng)用有研究表明，應(yīng)用BiPAPBiPAP模式較應(yīng)用模式較應(yīng)用CPAPCPAP對(duì)增加氧合具有更明顯作用。對(duì)增加氧合具有更明顯作用。第17頁(yè)/共47頁(yè)當(dāng)當(dāng)PhiPhi吸氣壓力，吸氣壓力，TphiTphi吸氣時(shí)

13、間，吸氣時(shí)間，PloPlo0 0或或PEEPPEEP值，值，TploTplo呼氣時(shí)間，即相當(dāng)于壓力控制通呼氣時(shí)間，即相當(dāng)于壓力控制通氣。氣。當(dāng)當(dāng)Phi=peep, Tphi=Phi=peep, Tphi=無(wú)窮大，無(wú)窮大，PloPlo0 0，TploTplo0 0，即相當(dāng)于即相當(dāng)于CPAPCPAP。當(dāng)當(dāng)PhTR2:1PhTR2:1，且低壓相的時(shí)間（且低壓相的時(shí)間（TploTplo）很短（很短（1.0-0.51.0-0.5secsec），），自主呼吸僅在高壓力相（自主呼吸僅在高壓力相（PhiPhi）水平進(jìn)行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣（水平進(jìn)行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣（APRVAPRV）。）。Bi

14、PAPBiPAP模式可進(jìn)行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣，可用于撤機(jī)模式可進(jìn)行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣，可用于撤機(jī)過程中及疾病的各個(gè)階段。過程中及疾病的各個(gè)階段。第18頁(yè)/共47頁(yè)19871987年年DOWNDOWN報(bào)道報(bào)道預(yù)定預(yù)定CPAPCPAP水平水平(10-30(10-30cmH2O)cmH2O)自主呼吸，周自主呼吸，周期性期性(1-1.5(1-1.5s)s)氣道壓力釋放引發(fā)呼氣氣道壓力釋放引發(fā)呼氣氣道壓力釋放通氣氣道壓力釋放通氣第19頁(yè)/共47頁(yè)APRVAPRV的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)：壓力釋放改變功能殘氣量，增加肺泡呼吸能壓力釋放改變功能殘氣量，增加肺泡呼吸能力力降低氣道峰壓降低氣道峰壓降低胸內(nèi)壓降低胸內(nèi)壓改善通氣和灌注

15、（改善通氣和灌注（V/QV/Q）比例比例第20頁(yè)/共47頁(yè) 是一種智能化通氣新模式，它利用微是一種智能化通氣新模式，它利用微機(jī)處理控制系統(tǒng)、綜合監(jiān)測(cè)病人的實(shí)際情況，自機(jī)處理控制系統(tǒng)、綜合監(jiān)測(cè)病人的實(shí)際情況，自動(dòng)調(diào)整通氣參數(shù)來(lái)適應(yīng)病人的通氣需要。動(dòng)調(diào)整通氣參數(shù)來(lái)適應(yīng)病人的通氣需要。 當(dāng)病人無(wú)力呼吸或中樞性呼吸停止時(shí)，當(dāng)病人無(wú)力呼吸或中樞性呼吸停止時(shí)，ASVASV自動(dòng)提供控制通氣，當(dāng)病人自主呼吸功能恢復(fù)時(shí)自動(dòng)提供控制通氣，當(dāng)病人自主呼吸功能恢復(fù)時(shí)，ASVASV自動(dòng)轉(zhuǎn)為支持通氣。自動(dòng)轉(zhuǎn)為支持通氣。 最低的氣道壓、最佳的呼吸頻率。理論上，最低的氣道壓、最佳的呼吸頻率。理論上，ASVASV能防止氣壓傷、

16、容量傷、頻快呼吸和能防止氣壓傷、容量傷、頻快呼吸和auto-auto-PEEPPEEP的產(chǎn)生。的產(chǎn)生。第21頁(yè)/共47頁(yè)如病人恢復(fù)自主呼吸的能力，如病人恢復(fù)自主呼吸的能力，ASVASV可自動(dòng)引導(dǎo)可自動(dòng)引導(dǎo)病人進(jìn)入撤機(jī)過程，可避免病人呼吸肌的萎病人進(jìn)入撤機(jī)過程，可避免病人呼吸肌的萎縮和對(duì)呼吸機(jī)的依賴，有利于早期撤機(jī)?？s和對(duì)呼吸機(jī)的依賴，有利于早期撤機(jī)。ASVASV需要設(shè)定的參數(shù)為每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)（需要設(shè)定的參數(shù)為每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)（% %MVMV）、）、氣道壓力報(bào)警上限（氣道壓力報(bào)警上限（cmH2OcmH2O）、）、病人病人體重（體重（kgkg）。）。ASVASV作為一種全新的模式，適用范圍較廣泛

17、，作為一種全新的模式，適用范圍較廣泛，其成熟經(jīng)驗(yàn)有待于進(jìn)一步總結(jié)。其成熟經(jīng)驗(yàn)有待于進(jìn)一步總結(jié)。第22頁(yè)/共47頁(yè)第23頁(yè)/共47頁(yè)主要的機(jī)械通氣功能主要的機(jī)械通氣功能1 1）吸氣末正壓：）吸氣末正壓：吸氣末正壓（吸氣末正壓（end inspiratory positive end inspiratory positive pressurepressure）為吸氣相的一部分，一般不超過為吸氣相的一部分，一般不超過呼 吸 周 期 的呼 吸 周 期 的 1 51 5 。 又 稱 為 。 又 稱 為 吸 氣 平 臺(tái)吸 氣 平 臺(tái) （inspiratory holdinspiratory hold）或或

18、吸氣末停頓吸氣末停頓（end-end-inspiratory pauseinspiratory pause）。）。吸氣末正壓有利于氣體在肺內(nèi)的分布與彌散吸氣末正壓有利于氣體在肺內(nèi)的分布與彌散，定容通氣時(shí)借此可進(jìn)行氣道阻力及靜態(tài)順，定容通氣時(shí)借此可進(jìn)行氣道阻力及靜態(tài)順應(yīng)性等參數(shù)的監(jiān)測(cè)。但若時(shí)間過長(zhǎng)，可能使應(yīng)性等參數(shù)的監(jiān)測(cè)。但若時(shí)間過長(zhǎng)，可能使平均氣道壓增加，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良影平均氣道壓增加，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良影響。響。第24頁(yè)/共47頁(yè)2 2）呼氣末正壓）呼氣末正壓呼氣末正壓（呼氣末正壓（positive end-expriatory positive end-expriatory pre

19、ssure, PEEPpressure, PEEP）是指在機(jī)械通氣時(shí)，于呼氣是指在機(jī)械通氣時(shí)，于呼氣末氣道壓力仍保持在一定的正壓水平。末氣道壓力仍保持在一定的正壓水平。應(yīng)用應(yīng)用PEEPPEEP的好處是的好處是：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量（氣量（FRCFRC），），有利于氧合；有利于氧合；使萎陷的肺泡復(fù)張，改善使萎陷的肺泡復(fù)張，改善V/QV/Q比；比；對(duì)血管外肺水的肺內(nèi)分布具有有利影響；對(duì)血管外肺水的肺內(nèi)分布具有有利影響；增加肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，減少呼吸功增加肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，減少呼吸功。第25頁(yè)/共47頁(yè) 減少回心血量，降低心排出量，降減少回心血量，降低心排出量，

20、降低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓；加靜脈壓和顱內(nèi)壓； 增加氣道峰壓和平均氣道壓，增加增加氣道峰壓和平均氣道壓，增加氣壓傷的危險(xiǎn)。故嚴(yán)重低血容量、腦水腫氣壓傷的危險(xiǎn)。故嚴(yán)重低血容量、腦水腫、氣胸和支氣管胸膜瘺等情況下慎用、氣胸和支氣管胸膜瘺等情況下慎用PEEPPEEP。PEEP的主要負(fù)面作用為的主要負(fù)面作用為：第26頁(yè)/共47頁(yè)l 許多學(xué)者推薦依據(jù)壓力容積（許多學(xué)者推薦依據(jù)壓力容積（P PV V）曲線來(lái)選擇曲線來(lái)選擇ARDSARDS患者的最佳患者的最佳PEEPPEEP，一般一般情況下這一曲線是情況下這一曲線是“S S”型，型，“S S”型

21、曲線的型曲線的上下段各有一曲折點(diǎn)，稱為上下拐點(diǎn)（上下段各有一曲折點(diǎn)，稱為上下拐點(diǎn)（inflection point, upper and lowerinflection point, upper and lower），），如下圖如下圖 第27頁(yè)/共47頁(yè)高、低反折點(diǎn)進(jìn)行機(jī)械通氣高、低反折點(diǎn)進(jìn)行機(jī)械通氣02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡過渡膨脹肺泡過渡膨脹肺泡塌陷肺泡塌陷PT可計(jì)算患者附加呼吸可計(jì)算患者附加呼吸做功做功第28頁(yè)/共47頁(yè)第29頁(yè)/共47頁(yè)l 最佳最佳PEEPPEEP即較低拐點(diǎn)高即較低拐點(diǎn)高2-32-3cmHcmH2 2O O的壓力水

22、的壓力水l臨床上臨床上PEEPPEEP的選擇可以從低值開始，一邊觀察的選擇可以從低值開始，一邊觀察一邊調(diào)整直至最佳一邊調(diào)整直至最佳PEEPPEEP。如果隨如果隨PEEPPEEP的增加，其的增加，其增加幅度平臺(tái)壓的增加幅度，氧合改善，說(shuō)明增加幅度平臺(tái)壓的增加幅度，氧合改善，說(shuō)明隨隨PEEPPEEP的增加肺的順應(yīng)性增加。反之，若的增加肺的順應(yīng)性增加。反之，若PEEPPEEP的的增加幅度平臺(tái)壓的增加幅度，說(shuō)明隨增加幅度平臺(tái)壓的增加幅度，說(shuō)明隨PEEPPEEP的增的增加肺的順應(yīng)性反減低，提示加肺的順應(yīng)性反減低，提示PEEPPEEP值已過大值已過大l。一般說(shuō)來(lái)，。一般說(shuō)來(lái)，1010cmHcmH2 2O

23、O以下的以下的PEEPPEEP，很少引起氣很少引起氣壓傷；當(dāng)壓傷；當(dāng)PEEPPEEP達(dá)到達(dá)到2020cmHcmH2 2O O時(shí)，時(shí)，PEEPPEEP的有益的生的有益的生理效應(yīng)不再增加，當(dāng)理效應(yīng)不再增加，當(dāng)PEEPPEEP25cmH25cmH2 2O O，其負(fù)面作其負(fù)面作用和并發(fā)癥增加。當(dāng)治療達(dá)到預(yù)期效果后，可逐用和并發(fā)癥增加。當(dāng)治療達(dá)到預(yù)期效果后，可逐漸減低漸減低PEEPPEEP，當(dāng)當(dāng)PEEPPEEP減至減至5 5cmHcmH2 2O O時(shí)可考慮停機(jī)。時(shí)可考慮停機(jī)。第30頁(yè)/共47頁(yè)l3 3）呼氣延長(zhǎng)和呼氣末屏氣）呼氣延長(zhǎng)和呼氣末屏氣 可用于可用于COPDCOPD病人，有利于病人，有利于COC

24、O2 2的排出。借助于呼的排出。借助于呼氣末屏氣功能，可測(cè)定呼氣壓力和內(nèi)源性氣末屏氣功能，可測(cè)定呼氣壓力和內(nèi)源性PEEPPEEP。l4 4）深吸氣功能）深吸氣功能l5 5）持續(xù)氣流持續(xù)氣流：所謂持續(xù)氣流（：所謂持續(xù)氣流（continuous flowcontinuous flow），），又稱又稱flowflowy y或或ias flowias flow，是呼吸機(jī)的輔助送是呼吸機(jī)的輔助送氣功能。指氣路中持續(xù)存在一定量的氣流，病人吸氣功能。指氣路中持續(xù)存在一定量的氣流，病人吸氣時(shí)，氣道壓力下降，持續(xù)氣流即進(jìn)入呼吸道，可氣時(shí)，氣道壓力下降，持續(xù)氣流即進(jìn)入呼吸道，可減少呼吸功。而通常的按需閥送氣，患者

25、吸氣至呼減少呼吸功。而通常的按需閥送氣，患者吸氣至呼吸機(jī)送氣需克服閥門的阻力，故延遲觸發(fā)時(shí)間、降吸機(jī)送氣需克服閥門的阻力，故延遲觸發(fā)時(shí)間、降低同步性、增加呼吸作功。低同步性、增加呼吸作功。 BiPAP BiPAP通氣時(shí)，其吸氣期和呼氣期皆存在持續(xù)氣通氣時(shí)，其吸氣期和呼氣期皆存在持續(xù)氣流。流。第31頁(yè)/共47頁(yè)基基 礎(chǔ)礎(chǔ) 氣氣 流流 Base Flow優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 患者吸氣初始需求可由基礎(chǔ)氣流提供患者吸氣初始需求可由基礎(chǔ)氣流提供, ,減少減少WOBWOB。 最小的響應(yīng)時(shí)間（最小的響應(yīng)時(shí)間（66msecmsec）, ,與患者呼吸同步。與患者呼吸同步。 持續(xù)的基礎(chǔ)氣流可沖刷管道系統(tǒng)持續(xù)的基礎(chǔ)氣流可沖

26、刷管道系統(tǒng), ,排除排除CO2CO2。 呼吸環(huán)路和管路的泄漏呼吸環(huán)路和管路的泄漏, ,可由基礎(chǔ)氣流補(bǔ)償?？捎苫A(chǔ)氣流補(bǔ)償。第32頁(yè)/共47頁(yè)通氣模式的選擇通氣模式的選擇 根據(jù)機(jī)械通氣為患者提供的呼吸功根據(jù)機(jī)械通氣為患者提供的呼吸功的多少可分為完全通氣支持和部分通氣的多少可分為完全通氣支持和部分通氣支持，其中后者又分為可調(diào)性與不可調(diào)支持，其中后者又分為可調(diào)性與不可調(diào)性部分通氣支持。性部分通氣支持。呼吸機(jī)不斷更新?lián)Q代，新的通氣模式不斷增多。近年來(lái)發(fā)展較快的為雙重控制模式（對(duì)通氣壓力和容量）和閉合環(huán)通氣（智能化通氣）。 第33頁(yè)/共47頁(yè)完全通氣支持完全通氣支持 如患者的呼吸中樞嚴(yán)重抑制或如患者的呼

27、吸中樞嚴(yán)重抑制或呼吸肌麻痹或極度疲勞，則應(yīng)給予呼吸肌麻痹或極度疲勞，則應(yīng)給予完全通氣支持完全通氣支持，如容積控制通氣（如容積控制通氣（VCVVCV）或壓力控制通氣（或壓力控制通氣（PCVPCV），），不可調(diào)性部分通氣支持不可調(diào)性部分通氣支持 隨著病人呼吸中樞和呼隨著病人呼吸中樞和呼吸肌功能的恢復(fù)，可改用不可調(diào)性部分通氣支持吸肌功能的恢復(fù)，可改用不可調(diào)性部分通氣支持（如（如AVAV、A ACVCV）可調(diào)性部分通氣支持可調(diào)性部分通氣支持 （如（如SIMVSIMV、PSVPSV、MMVMMV、APRVAPRV、IRVIRV、PRVCVPRVCV、VSVVSV和和VAPSVVAPSV），），可加強(qiáng)呼吸

28、可加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴，同時(shí)利肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴，同時(shí)利于人機(jī)協(xié)調(diào)，并可減輕機(jī)械通氣的循環(huán)干預(yù)。但于人機(jī)協(xié)調(diào)，并可減輕機(jī)械通氣的循環(huán)干預(yù)。但應(yīng)注意支持條件過低可造成呼吸肌疲勞。應(yīng)注意支持條件過低可造成呼吸肌疲勞。第34頁(yè)/共47頁(yè)機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置 通氣頻率：通氣頻率： 若病人的自主呼吸頻率基本正?；蛎黠@減弱若病人的自主呼吸頻率基本正?；蛎黠@減弱，則設(shè)置呼吸頻率在正常范圍內(nèi)即可，一般成人，則設(shè)置呼吸頻率在正常范圍內(nèi)即可，一般成人為為12-1612-16次分；若病人的呼吸頻率明顯增快，次分；若病人的呼吸頻率明顯增快，則初始通氣頻率應(yīng)設(shè)置于略

29、低于病人的通氣頻率則初始通氣頻率應(yīng)設(shè)置于略低于病人的通氣頻率，否則易致人機(jī)對(duì)抗，待致呼吸加快的因素去除，否則易致人機(jī)對(duì)抗，待致呼吸加快的因素去除后漸減至正常頻率。限制性通氣障礙者宜選用較后漸減至正常頻率。限制性通氣障礙者宜選用較高頻率（高頻率（18-2418-24次次/ /分），阻塞性通氣功能障礙者分），阻塞性通氣功能障礙者呼吸頻率宜適當(dāng)減慢（呼吸頻率宜適當(dāng)減慢（10-1210-12次次/ /分）。分）。第35頁(yè)/共47頁(yè) 潮氣量（潮氣量（TVTV） 定容通氣時(shí)可預(yù)設(shè)潮氣量（容通氣時(shí)可預(yù)設(shè)潮氣量（TVTV）定壓通氣通過調(diào)定壓通氣通過調(diào)節(jié)吸氣壓力來(lái)調(diào)節(jié)節(jié)吸氣壓力來(lái)調(diào)節(jié)TVTV，一般一般TVTV選

30、擇在選擇在6-126-12ml/kgml/kg。 如病人有避免高如病人有避免高TVTV的因素存在，如肺大皰、低容的因素存在，如肺大皰、低容量、血壓降低等，應(yīng)設(shè)低量、血壓降低等，應(yīng)設(shè)低TVTV水平（水平（6-86-8ml/kgml/kg），），如如通氣量不足，可提高呼吸頻率。通氣量不足，可提高呼吸頻率。 TV TV的設(shè)置應(yīng)考慮到患者自身的呼吸頻率、基礎(chǔ)的設(shè)置應(yīng)考慮到患者自身的呼吸頻率、基礎(chǔ)TVTV水平、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、死腔通氣量（生理水平、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、死腔通氣量（生理死腔呼吸機(jī)的死腔量）及某些特殊用途（如腦水死腔呼吸機(jī)的死腔量）及某些特殊用途（如腦水腫病人的適當(dāng)過度通氣以減低顱內(nèi)

31、壓）等，腫病人的適當(dāng)過度通氣以減低顱內(nèi)壓）等， 恰當(dāng)?shù)那‘?dāng)?shù)腡VTV應(yīng)使其值保持在應(yīng)使其值保持在P PV V曲線的陡直段并保曲線的陡直段并保證氣道峰壓證氣道峰壓4040cmHcmH2 2O O，平臺(tái)壓平臺(tái)壓3535cmHcmH2 2O O，以避免氣以避免氣壓傷的發(fā)生。壓傷的發(fā)生。第36頁(yè)/共47頁(yè) 吸氣流速與流速波形吸氣流速與流速波形 一般只有定容通氣才可設(shè)置吸氣流速，并可一般只有定容通氣才可設(shè)置吸氣流速，并可由此調(diào)節(jié)吸呼比。由此調(diào)節(jié)吸呼比。 理想的吸氣流速應(yīng)與患者的最大吸氣需要相理想的吸氣流速應(yīng)與患者的最大吸氣需要相適應(yīng)。一般應(yīng)為適應(yīng)。一般應(yīng)為40-10040-100L/minL/min，嬰

32、兒嬰兒4-104-10L/minL/min，控制通氣時(shí)，有時(shí)為建立特殊的吸呼比，流速可控制通氣時(shí)，有時(shí)為建立特殊的吸呼比，流速可低于低于4040L/minL/min。 通常吸氣流速越大，氣道峰壓越高，雖有利通常吸氣流速越大，氣道峰壓越高，雖有利于氣體交換，但可致氣壓傷；低流速時(shí)，氣道峰于氣體交換，但可致氣壓傷；低流速時(shí)，氣道峰壓和平均壓下降，氣體分布均勻，氣壓傷危險(xiǎn)性壓和平均壓下降，氣體分布均勻，氣壓傷危險(xiǎn)性小。小。 定容通氣的流速波形可選用方波，減速波和定容通氣的流速波形可選用方波，減速波和正弦波，而定壓通氣時(shí)一般均呈減速波。有資料正弦波，而定壓通氣時(shí)一般均呈減速波。有資料表明：上述三種波形

33、對(duì)呼吸功和氣體交換的影響表明：上述三種波形對(duì)呼吸功和氣體交換的影響無(wú)明顯差別。無(wú)明顯差別。第37頁(yè)/共47頁(yè)l 吸吸/ /呼比（呼比（I:EI:E）l 可直接設(shè)置或通過設(shè)置吸氣時(shí)間或通過調(diào)節(jié)流可直接設(shè)置或通過設(shè)置吸氣時(shí)間或通過調(diào)節(jié)流速來(lái)設(shè)置速來(lái)設(shè)置I I：E E，多選擇多選擇I I：E E1:1.5-2.01:1.5-2.0。l 阻塞性通氣功能障礙者可選擇阻塞性通氣功能障礙者可選擇I I：E E1 1：2-2.52-2.5，限制性通氣功能障礙者可選擇限制性通氣功能障礙者可選擇I I：E E1 1：1-1.51-1.5，另外，應(yīng)兼顧病人缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留情況及另外，應(yīng)兼顧病人缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留情

34、況及血流動(dòng)力學(xué)狀況。血流動(dòng)力學(xué)狀況。l 吸氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于氧合，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)有利吸氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于氧合，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于于COCO2 2的排除和內(nèi)源性的排除和內(nèi)源性PEEPPEEP的減低。的減低。l 吸氣暫停為吸氣時(shí)間的一部分。吸氣暫停為吸氣時(shí)間的一部分。第38頁(yè)/共47頁(yè)l 觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度l 部分通氣支持時(shí)，要由患者吸氣來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)送部分通氣支持時(shí)，要由患者吸氣來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，故應(yīng)設(shè)置一合適的觸發(fā)敏感度，即最靈敏但又氣，故應(yīng)設(shè)置一合適的觸發(fā)敏感度，即最靈敏但又不會(huì)自動(dòng)切換的靈敏度。不會(huì)自動(dòng)切換的靈敏度。l 若為壓力觸發(fā)，則一般為若為壓力觸發(fā)，則一般為-0.5-0.5-2-2cmHc

35、mH2 2O O，若加若加用用PEEPPEEP或存在或存在PEEPiPEEPi時(shí)，若設(shè)觸發(fā)靈敏度為時(shí)，若設(shè)觸發(fā)靈敏度為-2.0-2.0，則實(shí)際觸發(fā)靈敏度為則實(shí)際觸發(fā)靈敏度為PEEPPEEP（或或PEEPIPEEPI）-2.0cmH-2.0cmH2 2O O。l 流量觸發(fā)（流量觸發(fā)（1-31-3L/L/分）較壓力觸發(fā)更敏感，故可分）較壓力觸發(fā)更敏感，故可減少觸發(fā)作功。減少觸發(fā)作功。第39頁(yè)/共47頁(yè)l 吸氧濃度（吸氧濃度（FiOFiO2 2） FiO FiO2 2應(yīng)是在應(yīng)是在PaOPaO2 260mmHg60mmHg前提下的最低前提下的最低FiOFiO2 2值。機(jī)械通氣初期可高濃度給氧（值。機(jī)械通氣初期可高濃度給氧（6060-100-100），但時(shí)間最好在），但時(shí)間最好在1 1小時(shí)內(nèi)，隨著缺氧的改善小時(shí)