中國吞咽障礙評估與治療康復(fù)專家共識解讀課件

1、中國吞咽障礙評估與治療康復(fù)專家共識解讀中國吞咽障礙評估與治療康復(fù)專家共識共識出臺背景02004006008001000120014001990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012文章數(shù)中文吞咽障礙相關(guān)文獻(xiàn)（含會議錄）年度數(shù)量情況中國知網(wǎng)檢索“吞咽障礙”關(guān)鍵詞共識的目的提供吞咽障礙評定與治療常規(guī)的流程相關(guān)的概念方法的選擇原則共識的特點(diǎn)：指導(dǎo)和建議為主簡明扼要，不涉及具體操作方法加入護(hù)理與管理部分4月5月6月籌備起草7月初7月19日第一次書面修改意見征集（25位專家）吞咽高峰論壇現(xiàn)場討論8月編輯修正，第二次書面修改意見征集（

2、30位專家,回收17位）9月編輯修正10月26日定稿會11月12月委托中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志發(fā)表共識制定與修改過程共識專家組成員共識內(nèi)容回顧（前言）1.概述2.評定3.治療（含護(hù)理）4.吞咽管理5.循證推薦概述1.定義區(qū)分了吞咽障礙與攝食障礙的概念，鑒于目前康復(fù)科主要服務(wù)人群,本共識僅討論吞咽障礙的內(nèi)容。2.病因強(qiáng)調(diào)吞咽障礙為功能學(xué)診斷（癥狀），多種疾病均可引起。3.臨床表現(xiàn)和后果4.評估與治療概述3.常見臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：流涎、嗆咳、進(jìn)食時(shí)哽噎并發(fā)癥： 誤吸、營養(yǎng)低下、心理社會交往障礙4.評估與治療評估流程：篩查-臨床功能評估-儀器檢查治療：多方位，多層面干預(yù)，提高自身吞咽功能，代償

3、方法吞咽障礙的評定篩查篩查的重要性和目的快速、簡便找出吞咽障礙的高危人群，是否需要作進(jìn)一步診斷性的檢查。方法1）EAT-10, 吞咽障礙簡易篩查表2）反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)3）飲水試驗(yàn)與改良飲水試驗(yàn)4）染料測試操作人員推薦護(hù)士完成飲水試驗(yàn)先讓患者單次喝下23茶匙水，如無問題，再讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等。 飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲，水從嘴唇流出、邊飲邊嗆、小心翼翼的喝等表現(xiàn)， 飲后聲音變化、患者反應(yīng)、聽診情況詳見：中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識 ，中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志雜志 2013;35 (12):916-929飲水試驗(yàn)評價(jià)分級 按5級分級

4、進(jìn)行評價(jià)記錄：級，可一次喝完，無嗆咳；級，分兩次以上喝完，無嗆咳；級，能一次喝完，但有嗆咳；級，分兩次以上喝完，且有嗆咳；級，常常嗆住，難以全部喝完。診斷標(biāo)準(zhǔn)正常，在5s內(nèi)喝完，分級在級；可疑，飲水喝完時(shí)間超過5s以上，分級在級；異常，分級在、。用茶匙飲用，每次喝一茶匙，連續(xù)兩次均嗆住屬異常。EAT-10臨床功能評定1. 非進(jìn)食狀態(tài)的評估：1）與吞咽相關(guān)的臨床情況2）營養(yǎng)狀況3）口顏面功能評估4）吞咽相關(guān)反射功能5）喉功能評定6）一般運(yùn)動功能的評估7）氣道狀況8）高級腦功能評估臨床功能評定2. 進(jìn)食時(shí)的評估：1）進(jìn)食姿勢：2）對食物的認(rèn)知：3）放入口的位置：4）一口量： 2-4ml開始評估5）

5、進(jìn)食吞咽活動需要的時(shí)間：6）呼吸情況：7）適合患者安全吞咽的 食物形態(tài)及質(zhì)地：8）分泌物情況：9）口服藥物評估：臨床評估方法容積-粘度吞咽測試（V-VST）V-VST的意義安全性測試有效性測試不同性狀食物粘度值不同狀態(tài)下滲漏誤吸的發(fā)生率活動能力和參與能力的評估1）活動力和參與度：2）環(huán)境因素：3）個人因素：此部分暫未在國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)善少，共識中未展開儀器評定1.吞咽造影檢查（VFSS）目前吞咽障礙評定的“金標(biāo)準(zhǔn)”2.纖維內(nèi)窺鏡檢查（FEES）3. 吞咽測壓和高分辨率咽腔測壓4.其他儀器檢查：1）320排動態(tài)立體CT檢查：2）超聲檢查：3）放射性核素掃描：4）24小時(shí)食管PH值測定：5）肌電圖：6）經(jīng)

6、顱磁刺激：5 注意事項(xiàng) ：需考慮其目的，適應(yīng)癥，不可濫用儀器評定1.吞咽造影檢查（VFSS）目前吞咽障礙評定的“金標(biāo)準(zhǔn)”2.纖維內(nèi)窺鏡檢查（FEES）3. 吞咽測壓和高分辨率咽腔測壓4.其他儀器檢查：1）320排動態(tài)立體CT檢查：2）超聲檢查：3）放射性核素掃描：4）24小時(shí)食管PH值測定：5）肌電圖：5 注意事項(xiàng) ：需考慮其目的，適應(yīng)癥，不可濫用，知情同意書的簽訂吞咽障礙的治療經(jīng)口進(jìn)食管飼采取何種類型的營養(yǎng)處置經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻腸管喂食經(jīng)胃造瘺術(shù)空腸造口術(shù)全腸道外營養(yǎng)促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)低頻電刺激生物反饋訓(xùn)練口腔感覺運(yùn)動訓(xùn)練食管擴(kuò)張術(shù)針刺療法說話通氣瓣膜康復(fù)護(hù)理口腔衛(wèi)生護(hù)理健康指導(dǎo)代償方法食物

7、調(diào)整一口量調(diào)整姿勢調(diào)整進(jìn)食工具環(huán)境改造治療流程吞咽障礙的治療營養(yǎng)方式營養(yǎng)是首先需要考慮的問題經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻腸管喂食經(jīng)胃造瘺術(shù)空腸造口術(shù)全腸道外營養(yǎng)促進(jìn)功能恢復(fù)的方法1.口腔感覺運(yùn)動訓(xùn)練 ：1)2)3)4)5)6)舌壓抗阻反饋訓(xùn)練、舌肌主被動康復(fù)訓(xùn)練、k點(diǎn)刺激、口面部震動刺激、氣脈沖感覺刺激訓(xùn)練、冰酸刺激、促進(jìn)功能恢復(fù)的方法2、Shaker鍛煉3、Masako手法4、Mendelsohn手法5. 低頻電刺激6. 表面肌電（sEMG）生物反饋訓(xùn)練神經(jīng)肌肉電刺激:通過完整的外周運(yùn)動神經(jīng)刺激Neuromuscular Electrical Stimulation: NMES肌肉電刺激:直接刺激失

8、神經(jīng)性肌膜Electrical Muscle Stimulation: EMS功能性電刺激:給予神經(jīng)肌肉電刺激，提升功能Functional Electrical Stimulation: FES經(jīng)皮神經(jīng)電刺激: 應(yīng)用于體表 , 作用于止痛Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation :TENS低頻電刺激類型Vitalstim電刺激儀器第 1 代產(chǎn)品：VitalStim 電刺激治療儀Marcy Freed 等人設(shè)計(jì),2001年1月FDA批準(zhǔn)使用第 2 代產(chǎn)品：Intelect工作站Chattanooga國際集團(tuán)公司研發(fā)2007年5月注冊使用在美國國內(nèi)稱

9、之為Experia最常用的放置, 98%可采用大多數(shù)咽部及喉部運(yùn)動缺陷伴有舌肌運(yùn)動功能障礙的患者治療口腔期吞咽困難VitalStim吞咽治療儀電刺激示范刺激部位：舌骨上肌群刺激強(qiáng)度：6.5-8.0mA，刺激時(shí)間：每次30min每天一次VitalStim吞咽治療儀電刺激促進(jìn)功能恢復(fù)的方法7.食管擴(kuò)張術(shù)（1）改良的導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)：1）經(jīng)鼻球囊擴(kuò)張2）經(jīng)口球囊擴(kuò)張3）主動球囊擴(kuò)張4）被動球囊擴(kuò)張（2）內(nèi)鏡下直接擴(kuò)張術(shù)：（3）胃咽橡膠梭子擴(kuò)張術(shù)：（4）記憶合金食管支架擴(kuò)張術(shù)：8. 針刺治療9. 通氣吞咽說話瓣膜10.其他：TMS, tDCS等促進(jìn)功能恢復(fù)的方法總結(jié)：在各種提高吞咽功能訓(xùn)練的方法中，專家

10、們普遍認(rèn)為個體化治療方案十分重要，聯(lián)合幾種治療效果可能會更好。代償手段1. 食物調(diào)整1) 攝入液體的調(diào)整：2) 食物質(zhì)地調(diào)整：3）一口量的調(diào)整：4）用藥調(diào)整：2. 吞咽姿勢的調(diào)整3. 進(jìn)食工具的調(diào)整4. 環(huán)境改造康復(fù)護(hù)理（護(hù)理和陪護(hù)）：1. 口腔護(hù)理：口腔衛(wèi)生狀況評估（附錄五）不能經(jīng)口進(jìn)食的2次/日經(jīng)口進(jìn)食：三餐前后2. 飲食管理執(zhí)行日?；颊唢嬍常ㄅ渲?、喂食）記錄患者飲食情況與營養(yǎng)師、醫(yī)師、SLP溝通康復(fù)護(hù)理（護(hù)理和陪護(hù)）：3、氣管切開管理4、服藥管理5、健康指導(dǎo)吞咽障礙管理1. 吞咽障礙癥狀的優(yōu)先處理程序2. 風(fēng)險(xiǎn)管理：知情同意，急癥處理預(yù)案3 .團(tuán)隊(duì)協(xié)作1） 組成人員2） 小組的溝通方式3

11、） 小組成員職責(zé)4）病例討論會：5）團(tuán)隊(duì)成員間的合作原則：分工與協(xié)作4. 終末期的管理姑息治療5. 停止干預(yù)治療的指征、轉(zhuǎn)診和出院計(jì)劃循證證據(jù)A級：確信能夠用于指導(dǎo)實(shí)踐的證據(jù)；B級：在大多數(shù)情況下能用于指導(dǎo)實(shí)踐的證據(jù)；C級：一定程度上推薦使用的證據(jù)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)小心；D級：證據(jù)較弱須謹(jǐn)慎使用；GP：基于臨床經(jīng)驗(yàn)和專家觀點(diǎn)的建議。編號推薦分級1在進(jìn)食、進(jìn)水及口服藥物前患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行喂養(yǎng)/吞咽安全的篩查。篩查僅能由專業(yè)人員采用有效工具進(jìn)行。82,83B級2吞咽篩查陽性的患者應(yīng)當(dāng)由言語治療師進(jìn)行臨床評估（經(jīng)口進(jìn)食試驗(yàn)可選）。言語治療師將決定是否需要為選擇適合的治療方案而進(jìn)一步行儀器檢查。84GP級3如吞咽口服藥物存在風(fēng)險(xiǎn)，需要咨詢藥師及醫(yī)師的建議。85GP級4積極的吞咽功能鍛煉可以提高吞咽功能。包括感覺運(yùn)動訓(xùn)練、表面肌電反饋、主動球囊擴(kuò)張術(shù)。1,22,86B級5針刺治療、低頻電刺激可以提高吞咽功能。87,88B級6代償?shù)牟呗钥梢暂o助吞咽障礙的治療，其中包括食物 B級89, 90性質(zhì)的調(diào)整，面部、頭部及身體位置的調(diào)整，治療技術(shù)和環(huán)境的調(diào)整。7聯(lián)合治療比使用單一的訓(xùn)練或干預(yù)有效。B級84, 91-938910環(huán)境的調(diào)節(jié)如減少干擾、降低噪