病人的病情觀察要點(diǎn)

1、患者的病情觀察患者的病情觀察病情觀察的意義 病情觀察是指護(hù)士在工作中用視、聽、嗅、觸及輔助工具來獲得有關(guān)病人信息的過程。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化，準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)、為醫(yī)生確立診斷提供參考依據(jù)，為危重病人的搶救贏得時(shí)間。同時(shí)也是衡量一個(gè)護(hù)士業(yè)務(wù)水平高低和工作責(zé)任心強(qiáng)弱的標(biāo)準(zhǔn)之一。病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容生命體征瞳孔意識(shí)心理狀態(tài)一般情況一般情況觀察一般情況觀察1、發(fā)育2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、表情與面容4、體位與姿勢(shì)5、睡眠6、皮膚黏膜7、嘔吐物、排泄物表情與面容表情與面容 急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，呼吸急促，表情痛苦，見于急性熱病如大葉性肺炎、瘧疾等

2、病人。 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或黑暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病人。 危重病容:表現(xiàn)為面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)心病病人 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌色淡，見于各類貧血病人嘔吐物、排泄物嘔吐物、排泄物 要從時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味及伴隨癥狀等幾個(gè)方面觀察。 顱內(nèi)高壓：噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛。 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：大蒜味。 腸梗阻：糞臭味。 消化道出血：柏油樣便。 通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于

3、急危重癥T、P、R、BP、 C、A、U、S危重患者的病情觀察危重患者的病情觀察 血血 壓壓 BPblood pressure生命八征（生命八征（1 1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse 皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane生命八征（生命八征（2 2）523867 意識(shí)意識(shí) Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳孔 A1 1、體溫（、體溫（T)T)體溫的變化：體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人。體溫突然升高，多見于急性感染的病人。體溫低于體溫低于3535，見于休

4、克和極度衰竭的病人；，見于休克和極度衰竭的病人；體溫超過體溫超過3939可以局部用冷，時(shí)間為可以局部用冷，時(shí)間為20-3020-30分鐘為宜，分鐘為宜，如如需反復(fù)使用，需間隔需反復(fù)使用，需間隔1 1小時(shí)。讓組織復(fù)原防止發(fā)生繼小時(shí)。讓組織復(fù)原防止發(fā)生繼發(fā)效發(fā)效應(yīng)。體溫超過應(yīng)。體溫超過39.539.5全身冷療，溫水擦浴、酒精擦浴。全身冷療，溫水擦浴、酒精擦浴。持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。 重癥記錄中缺失體溫記錄（每天至少4次） 電子體溫槍的準(zhǔn)確度。 體溫過低，后無復(fù)測(cè)記錄。 發(fā)燒患者，無降溫后的體溫繪制，升高者無處理記錄及跟蹤測(cè)量直至

5、體溫降至正常，或有“遵醫(yī)囑觀察”文字描述。 2 2、脈搏（、脈搏（P P） 脈搏的變化：脈搏的變化： 應(yīng)注意觀察病人脈搏的應(yīng)注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化，如出現(xiàn)脈率的變化，如出現(xiàn)脈率低于低于6060次分或高于次分或高于140140次分次分，以及，以及間歇間歇脈、脈搏短絀、細(xì)脈脈、脈搏短絀、細(xì)脈等，均表示有病情有變化。等，均表示有病情有變化。 1、脈搏短絀的患者是否按時(shí)測(cè)量，體溫單上是否如實(shí)記錄？ 2、脈搏低于60次/分時(shí)，是否還常規(guī)用洋地黃藥物 3、急性脈搏消失常見于外傷、栓塞和血栓形成。3 3、呼吸（、呼吸（R R） 呼吸的變化：應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深

6、淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。 潮式呼吸：呼吸由淺逐漸變深快再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停，又重復(fù)以上周期。多見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 1、是否認(rèn)真的數(shù)過患者的呼吸？一直在記錄心率/4嗎？能發(fā)現(xiàn)問題嗎？患者的呼吸真的是20次/分嗎？ 2、當(dāng)監(jiān)護(hù)儀上顯示呼吸40次/分的時(shí)候，你是如何處理的？無視？停下來觀察患者的胸廓起伏？查看電極片的固定？ 3、當(dāng)患者的脈搏氧飽和度低于正常值時(shí)，你首先做的是什么? 通知醫(yī)生，觀察一下呼吸狀態(tài)，查看一下探頭位置你能做到什么？4 4、血壓（、血壓（BPBP） 血壓的變化：應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人的收縮壓

7、、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表現(xiàn)。血壓受體位、活動(dòng)的影響 。存在問題 1、高血壓給予降壓組維持靜點(diǎn)后無任何后續(xù)記錄。液路500毫升計(jì)入總?cè)肓?，但很多時(shí)候血壓正常后停止降壓，液體會(huì)剩下多半，我們可以補(bǔ)充文字描述（-250毫升） 2、使用血管活性藥物后，要習(xí)慣性的詢問醫(yī)生的目標(biāo)壓：如收縮壓維持在120160之間。 3、危重患者必須床旁交接班，尤其是使用血管活性藥的患者，注意交接（目標(biāo)值，滴速，患者基礎(chǔ)血壓等） 5 5

8、、意識(shí)（、意識(shí)（C C）：）： 正常狀態(tài)處于清楚狀態(tài)、對(duì)答如流。 以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：可分為： 嗜睡、昏睡、昏迷（淺、中、深）。 以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：可分為 意識(shí)模糊、譫妄。 GCS是通過睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來進(jìn)行評(píng)分。分為輕中重三度。 焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視 檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。6 6、瞳孔（、瞳孔（A )A ) 正常直徑正常直徑 2 25 5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒

9、，而一大一小為腦提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。疝形成。你看，你看，我的眼睛悄悄的在改變！養(yǎng)成主動(dòng)看瞳孔的習(xí)慣7 7、尿量（、尿量（U U） 少尿：少尿：2424小時(shí)尿量少于小時(shí)尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml/17ml/小時(shí)，見于休小時(shí)，見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等?？恕l(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。 無尿：無尿：2424小時(shí)尿量少于小時(shí)尿量少于100ml100ml或或1212小時(shí)無尿者。小時(shí)無尿者。 多尿：多尿：2424小時(shí)尿量超過小時(shí)尿量超過2500ml,2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等常見于尿崩癥、糖尿病等要關(guān)注單位小時(shí)尿量要關(guān)注單位小時(shí)尿量存

10、在問題 1、一個(gè)班次一次尿量，5001000毫升。作為護(hù)士的你那么放心交給患者家屬去做。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)的患者你可以幾個(gè)小時(shí)不去觀察尿管的通暢與否？ 2、患者術(shù)后尿少，我們往往是交班才會(huì)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生，在通知醫(yī)生之前是否總結(jié)一下患者入了多少液體?患者出汗多少？膀胱充盈與否？尿管通暢與否？尿色深淺與否？ 3、我們是否做到了尿管的無菌操作？尿道口觀察了嗎？會(huì)陰護(hù)理做到了嗎？健康宣教做到了嗎？是否發(fā)生過尿管滑出多時(shí)還不知曉的差錯(cuò)？238 8、皮膚黏膜（、皮膚黏膜（S S）皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞

11、性、溶血性或者阻塞皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了了 DICDIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）急性出血壞死性胰腺炎：臍周或兩側(cè)腰部有藍(lán)色急性出血壞死性胰腺炎：臍周或兩側(cè)腰部有藍(lán)色瘀斑。瘀斑。嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者：皮膚彈性差嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者：皮膚彈性差腎性水腫：晨起眼瞼、顏面水腫。腎性水腫：晨起眼瞼、顏面水腫。存在問題 1、危重患者床頭交接對(duì)于皮膚及粘膜的觀察是我們的短板，必須重視，及時(shí)記錄。 2、有管道及切口的部位要認(rèn)真交接查看，并詳細(xì)記錄

12、接班情況。如有無皮膚瘀斑，有無切口滲出，有無管路滑脫等。 3、患者的翻身記錄，重癥記錄患者每2小時(shí)一次，如“協(xié)助患者翻身，叩背，取舒適臥位”有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn)有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn)Asphyxia窒息及呼吸困難Bleeding大出血與休克Coma 昏迷Dying正在發(fā)生的死亡沒有突然地病情變化只有病情變化被突然的發(fā)現(xiàn)危重患者的觀察危重患者的觀察及記錄是護(hù)理工及記錄是護(hù)理工作的重中之重！作的重中之重！你職責(zé)中的一次你職責(zé)中的一次認(rèn)真觀察也許會(huì)認(rèn)真觀察也許會(huì)挽救一條生命！挽救一條生命！最好的監(jiān)護(hù)儀最好的監(jiān)護(hù)儀有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀! !病情觀察的意義 病情觀察

13、是指護(hù)士在工作中用視、聽、嗅、觸及輔助工具來獲得有關(guān)病人信息的過程。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化，準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)、為醫(yī)生確立診斷提供參考依據(jù)，為危重病人的搶救贏得時(shí)間。同時(shí)也是衡量一個(gè)護(hù)士業(yè)務(wù)水平高低和工作責(zé)任心強(qiáng)弱的標(biāo)準(zhǔn)之一。一般情況觀察一般情況觀察1、發(fā)育2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、表情與面容4、體位與姿勢(shì)5、睡眠6、皮膚黏膜7、嘔吐物、排泄物 1、是否認(rèn)真的數(shù)過患者的呼吸？一直在記錄心率/4嗎？能發(fā)現(xiàn)問題嗎？患者的呼吸真的是20次/分嗎？ 2、當(dāng)監(jiān)護(hù)儀上顯示呼吸40次/分的時(shí)候，你是如何處理的？無視？停下來觀察患者的胸廓起伏？查看電極片的固定？ 3、當(dāng)患者的脈搏氧飽和度低于正常值時(shí)，你首先做的是什么? 通知醫(yī)生，觀察一下呼吸狀態(tài)，查看一下探頭位置你能做到什么？存在問題 1、一個(gè)班次一次尿量，5001000毫升。作為護(hù)士的你那么放心交給患者家屬去做。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)的患者你可以幾個(gè)小時(shí)不去觀察尿管的通暢與否？ 2、患者術(shù)后尿少，我們往往是交班才會(huì)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生，在通知醫(yī)生之前是否總結(jié)一下患者入了多少液體?患者