電視胸腔鏡手術(shù)在胸心外科疾病診治中的應(yīng)用進(jìn)展

1、電視胸腔鏡手術(shù)在胸心外科疾病診治中的應(yīng)用進(jìn)展沈根海 1910年 瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus 硬質(zhì)膀胱鏡 分離胸膜腔粘連 人工氣胸治療肺結(jié)核 胸膜和肺表面疾病的診斷 90年代 電視胸腔鏡 電視胸腔鏡外科（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS） 1991年 Lewis和Wakabayashi 肺大皰和惡性胸水 1992年 Roviaro 肺癌肺葉切除術(shù)概念 VATS只是一種新技術(shù)（new technique），而并非是一種新手術(shù)（new operation） 胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)VATS 通過(guò)電視屏幕操作,不需或輕微撐開(kāi)肋骨 胸腔鏡輔助小切口手術(shù)VAM

2、T (video-assited minithoracotomy) 主要通過(guò)小切口直視手術(shù)，術(shù)中撐開(kāi)肋骨胸腔鏡設(shè)備胸腔鏡設(shè)備傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比 VATS手術(shù)切口小 不切斷胸壁大塊肌肉 術(shù)中出血少 術(shù)后患者疼痛輕 肩部活動(dòng)障礙輕 恢復(fù)快 符合美容要求 住院時(shí)間短簡(jiǎn)單操作 定位、打孔 置鏡探查 分離粘連 修補(bǔ)、切除 止血、沖洗 放胸管、關(guān)胸胸心外科應(yīng)用氣胸的治療 探查 大皰切除 粘連胸腺增生的手術(shù)治療小胸腺腫瘤的手術(shù)治療肺減容術(shù)VATS成為肺癌診治的重要手段之一 早期肺癌的手術(shù)切除、淋巴結(jié)清掃 肺轉(zhuǎn)移瘤切除、診斷 部分晚期肺癌的姑息性手術(shù)治療 胸腔積液的診斷和處理 肺弧立性結(jié)節(jié)的診斷性切除 肺癌伴惡

3、性心包腔積液的開(kāi)窗引流 肺癌縱隔淋巴結(jié)活檢分期 甚至胸腔鏡輔助小切口行肺血管/支氣管成形術(shù)一VATS肺楔形切除術(shù) 1.適應(yīng)癥 良性周?chē)头谓Y(jié)節(jié)。 早期周?chē)头伟═1NoMo），因心肺功能差不能耐受開(kāi)胸或肺葉切除手術(shù)者。 Shannib等報(bào)道，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)在30例有重度肺功能損害的、T1期肺癌患者中應(yīng)用，死亡率只有3%。 孤立的周?chē)头无D(zhuǎn)移瘤。 同時(shí)有其它病變，切除部位不止一處，特別是在兩側(cè)胸腔。 腫瘤位于肺外周1/3帶，直徑1cm的腫瘤術(shù)中不難發(fā)現(xiàn)。 對(duì)部位較深的腫瘤，待肺萎陷后用卵園鉗在肺表面滑動(dòng)感知腫塊。 可將肺組織用肺葉鉗或卵園鉗夾住并送至對(duì)側(cè)操作孔下，從此操作孔伸入一手指直接觸

4、摸。對(duì)于估計(jì)術(shù)中定位困難，位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的較小腫瘤，可于術(shù)前CT引導(dǎo)下行腫瘤穿刺定位，并留置金屬導(dǎo)線(xiàn)，用作術(shù)中向?qū)А?腫瘤切除 用卵園鉗在腫瘤附近將肺提起，另一卵園鉗在預(yù)計(jì)切割部位（腫瘤下2-3cm）預(yù)先夾陷肺組織并試驗(yàn)切割縫合器放置角度及位置，換入切割縫合器，夾閉后確認(rèn)，然后擊發(fā)。 EZ454腫瘤取出 惡性腫瘤自小切口取出均應(yīng)置于標(biāo)本袋內(nèi)，以免切口種植。ETS 45二、VATS肺葉切除術(shù)爭(zhēng)議: 手術(shù)操作難度大 淋巴結(jié)清掃問(wèn)題 患者的預(yù)后是否能達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)的效果 1.適應(yīng)征 I期肺癌 在技術(shù)上可行，淋巴結(jié)清掃及5年生存率與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)顯著差異 偶然性N2 ？Thomas 511例期肺癌 開(kāi)胸組

5、與胸腔鏡手術(shù)組，分配比例4:1，胸腔鏡組110例， VATS楔形切除9例，肺葉切除92例，雙肺葉切除1例，全肺切除10例，同時(shí)淋巴結(jié)清掃。 結(jié)果兩組之間腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異（22.5%與24.5%），5年生存率無(wú)顯著差異（62.8%與62.9%）。2肺動(dòng)脈的處理 用內(nèi)鏡分離鉗提起血管外膜，剪刀局部剪開(kāi)外膜形成一小口，然后用直角鉗從外膜小口伸入，沿血管走向分離，電凝釣切開(kāi)外膜。從近心端向遠(yuǎn)心端，順序分離出肺動(dòng)脈及至所需切除肺葉的分支。 體外結(jié)扎法：體外打結(jié)，推結(jié)器將線(xiàn)結(jié)推入胸腔結(jié)扎 釘合切割器 鈦夾和扣夾3支氣管的處理 肺提起，將肺葉支氣管的周?chē)浗M織及淋巴結(jié)切除，鈦夾夾閉或電凝支氣管動(dòng)脈。 支

6、氣管處理使用內(nèi)鏡閉合器或切割縫合器，釘長(zhǎng)選用30mm，釘腿長(zhǎng)選用3.5mm，對(duì)較粗支氣管或主支氣管，選用4.1mm。還可用支氣管殘端閉合器釘合支氣管(Ethicon EZ 或 ETS)。4淋巴結(jié)清掃 應(yīng)遵守腫瘤外科原則，徹底切除肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)。 淋巴結(jié)切除常采用電凝，用內(nèi)鏡分離鉗提起淋巴結(jié)邊緣軟組織，或在淋巴結(jié)上縫線(xiàn)牽引，或用內(nèi)鏡Allis鉗牽引。5一起釘合肺葉切除手術(shù)（simultaneously stapled lobectomy） 將肺葉的肺根部正常結(jié)構(gòu)肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管在其正常的解剖位置上一起釘合。 Lewis等1992年首先報(bào)道了在胸腔鏡下進(jìn)行一起釘合肺葉切除術(shù)，在最初的38例報(bào)

7、告中肺門(mén)結(jié)構(gòu)愈合良好，無(wú)出血或支氣管胸膜瘺發(fā)生。 用60mm釘長(zhǎng)的支氣管殘端閉合器釘合肺門(mén)部支氣管和肺血管，連續(xù)釘合2次，第一次靠近肺根部，第二次在其稍遠(yuǎn)心端。中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的指征1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)鏡下難以控制的出血2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)與肺門(mén)結(jié)構(gòu)緊密 粘 連3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺門(mén)血管因病變而解剖變異，無(wú)法正常解剖4）發(fā)現(xiàn)病變非I期肺癌5）肺裂未發(fā)育，解剖困難三、 肺癌胸腔鏡診斷和分期 胸腔鏡由于其微創(chuàng)性，且能全面檢查胸腔的壁層及臟層胸膜，并能在胸腔鏡引導(dǎo)下完成各種介入性操作，如胸膜活檢、肺部局限性病灶切除，淋巴結(jié)組織檢查等，其在肺癌診斷和分期中占有不可替代的作用。 主要體現(xiàn)在不明性質(zhì)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、或肺部彌漫性病

8、變活檢，胸腔積積液或胸膜結(jié)節(jié)診治，肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)評(píng)估等。1.惡性胸腔積液診斷： 胸腔穿刺或經(jīng)皮胸膜活檢皆不能明確診斷的胸腔積液，胸腔鏡手術(shù)已成為常規(guī)方法，而此部分病人中40%最終被確定為惡性胸腔積液。胸腔鏡對(duì)胸腔積液的診斷率接近100%。治療： 原發(fā)病灶的切除，胸膜種植結(jié)節(jié)的切除和燒灼，壁層胸膜切除，肺纖維包裹切除，施行胸膜粘連等。Benk 27例惡性胸腔積液 在探查活檢明確診斷的同時(shí)，行化學(xué)粘連術(shù)（19/27），以及纖維包裹剝脫及胸腔粘連術(shù)（8/27），平均隨訪(fǎng)6個(gè)月，26例獲得成功，并認(rèn)為VATS治療惡性胸腔積液是一種安全有效的方法。涂遠(yuǎn)榮 VATS診治惡性胸腔積液50例 術(shù)前均未確診，行

9、VATS胸膜活檢，全部找到癌細(xì)胞，吸盡胸水后，噴灑順鉑60mg，滑石粉5-10g。 術(shù)后隨訪(fǎng)3月-48月，無(wú)一例胸水復(fù)發(fā)。2.性質(zhì)不明肺結(jié)節(jié) 以前多采用經(jīng)皮針吸活檢的辦法來(lái)明確診斷 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮針吸活檢細(xì)胞學(xué)診斷的陽(yáng)性率約80%左右 假陰性率高達(dá)60% 如此高的假陰性率對(duì)于如果能早期診斷而能治愈的肺癌病例是不能接受的。 對(duì)于全身情況良好能耐受手術(shù)的病例，針吸活檢僅使約10%的患者避免了手術(shù)，因?yàn)槿绻樜顧z結(jié)果為惡性，需進(jìn)一步手術(shù)治療；如果針吸活檢結(jié)果為非特異性良性，也需手術(shù)切除進(jìn)一步活檢。 因此，對(duì)于患者全身情況良好的肺周?chē)Y(jié)節(jié)，術(shù)前經(jīng)皮活檢只能是一種昂貴的、對(duì)指導(dǎo)患者治療用處不大的、并有

10、潛在并發(fā)癥的多余中間環(huán)節(jié)。目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)此類(lèi)性質(zhì)不明的肺周?chē)〗Y(jié)節(jié)首選胸腔鏡切除活檢,理由:（1）胸腔鏡活檢確診率高；（2）如果病變被確診為良性或轉(zhuǎn)移癌，胸 腔鏡局部切除即可，避免了開(kāi)胸手術(shù)；（3）如冰凍活檢為原發(fā)肺癌，可立即中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，對(duì)適合病例，可繼續(xù)胸腔鏡行肺葉切除術(shù)。Landreneau 359例性質(zhì)不明肺周?chē)〗Y(jié)節(jié)VATS活檢術(shù) 所有病例均獲確診，無(wú)圍術(shù)期死亡。 良性病變或轉(zhuǎn)移瘤127例，不需進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)，患者平均住院日3.1天； 78例診斷為原發(fā)性肺癌，因年齡太大或嚴(yán)重肺功能損害僅行肺楔形切除； 154例全身情況良好診斷為原發(fā)肺癌者中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)完成肺葉切除劉彥國(guó) 91例VA

11、TS診治肺周?chē)托〗Y(jié)節(jié)病變?nèi)坎±@得明確病理診斷，確診率100%，進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)治療。4.胸心積液心包開(kāi)窗引流 姑息性治療,緩解心臟壓塞癥狀,提高患者生存質(zhì)量.HATS手輔助胸腔鏡 肺葉切除術(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤機(jī)器人手術(shù)CABG 一VATS肺楔形切除術(shù) 1.適應(yīng)癥 良性周?chē)头谓Y(jié)節(jié)。 早期周?chē)头伟═1NoMo），因心肺功能差不能耐受開(kāi)胸或肺葉切除手術(shù)者。 Shannib等報(bào)道，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)在30例有重度肺功能損害的、T1期肺癌患者中應(yīng)用，死亡率只有3%。 孤立的周?chē)头无D(zhuǎn)移瘤。 同時(shí)有其它病變，切除部位不止一處，特別是在兩側(cè)胸腔。 腫瘤位于肺外周1/3帶，直徑1cm的腫瘤術(shù)中不難發(fā)現(xiàn)。

12、對(duì)部位較深的腫瘤，待肺萎陷后用卵園鉗在肺表面滑動(dòng)感知腫塊。 可將肺組織用肺葉鉗或卵園鉗夾住并送至對(duì)側(cè)操作孔下，從此操作孔伸入一手指直接觸摸。3腫瘤切除 用卵園鉗在腫瘤附近將肺提起，另一卵園鉗在預(yù)計(jì)切割部位（腫瘤下2-3cm）預(yù)先夾陷肺組織并試驗(yàn)切割縫合器放置角度及位置，換入切割縫合器，夾閉后確認(rèn)，然后擊發(fā)。 EZ45三、 肺癌胸腔鏡診斷和分期 胸腔鏡由于其微創(chuàng)性，且能全面檢查胸腔的壁層及臟層胸膜，并能在胸腔鏡引導(dǎo)下完成各種介入性操作，如胸膜活檢、肺部局限性病灶切除，淋巴結(jié)組織檢查等，其在肺癌診斷和分期中占有不可替代的作用。 主要體現(xiàn)在不明性質(zhì)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、或肺部彌漫性病變活檢，胸腔積積液或胸膜結(jié)節(jié)診治，肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)評(píng)估等。涂遠(yuǎn)榮 VATS診治惡性胸腔積液50例 術(shù)前均未確診，行VATS胸膜活檢，全部找到癌細(xì)胞，吸盡