三級醫(yī)院評審急診科自查表

1、精品文檔評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點自查，是否達標(biāo)4. 8. 1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作 的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合急診科建設(shè)與管理指南（試 行）»的基本要求。4. 8. 1. 1急診科布局、 設(shè)備設(shè)施符 合急診科建 設(shè)與管理指 南（試行） 的要求。C1 .急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指 南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。2 .主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。1 .是（）否（）2 .是（）否（）B符合“C” ，并急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急 診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。是（）否（）A符合“B” ，并醫(yī)院認(rèn)真貫徹與

2、執(zhí)行急診科建設(shè)與管理指南（試行） 的基本要求并不斷改進。是（）否（）4. 8. 1. 2急診科應(yīng)當(dāng) 配備足夠數(shù) 量，受過專門 訓(xùn)練，掌握急 診醫(yī)學(xué)的基 本理論、基礎(chǔ) 知識和基本 操作技能，具 備獨立工作 能力的醫(yī)護 人員。C1 .急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。2 .急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3 .急診科固定的急診護理人員不少于在崗護理人員的75%護理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。4 .急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護理人員擔(dān)任。5 .急診監(jiān)護室曲專職醫(yī)師與護理人員負責(zé)，單獨排班、值班。6 .急診

3、病房由專職醫(yī)師與護理人員負責(zé)，單獨排班、 值班。7 .主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否（）5 .是（）否（）6 .是（）否（）7 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗70%。2 .急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗70%。3 .急診手術(shù)室曲專職護理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）A符合“B” ，并醫(yī)院對急診人力資源配置后規(guī)劃、有落實措施，急診 人力資源配置滿足實際工作需要。是（）否（）4. 8. 1. 3急診醫(yī)務(wù)人 員經(jīng)過專業(yè)

4、 培訓(xùn)，能夠勝 任急診工作， 考核達到“急 診醫(yī)師、護理 人員技術(shù)和 技能要求”。C1 .急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能 要求”，有考核記錄。2 .急診監(jiān)護室固定醫(yī)師與護理人員均經(jīng)I CU專業(yè)培 訓(xùn)，技能考核合格。3 .有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .急診科、重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員的技能評價與再培訓(xùn) 間隔時間原則上不超過 2年，有記錄。2 .對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護理人員有上崗前質(zhì)量與安全工作 培訓(xùn)與教育的記錄。3 .無畢業(yè)三年以卜醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)。1 .是（）否（）2 .

5、是（）否（）3 .是（）否（）A符合“B” ，并主管部門對急診科及監(jiān)護室醫(yī)護人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有 措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平。是（）否（）4. 8. 1. 4急診搶救工 作由主治醫(yī) 師以上（含主 治醫(yī)師）主持 與負責(zé)，急診 服務(wù)及時、安 全、便捷、有 效，提高急診 分診能力。C1 .有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2 .有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。3 .急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(zé)。4 .連員/、間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、 外科專業(yè)科室（包 括介入專業(yè)）士能提供“ 24小時X 7天”連貫不間斷 的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)

6、、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24小時X 7天”連貫/、間斷的急診服務(wù)。5 .醫(yī)疔器械部門及保障部門能提供“24小時X 7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（） 否（）4 .是（）否（）5 .是（）否（）B符合“C” ，并婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承 擔(dān)本專業(yè)急診工作。是（）否（）A符合“B” ，并主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有 持續(xù)改進措施并得到落實。是（）否（）4. 8. 2落實首診負責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急 救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4. 8. 2.

7、 1落實首診負 責(zé)制，與掛鉤 合作的基層 醫(yī)療機構(gòu)建 立急診、急救 轉(zhuǎn)接服務(wù)制 度。C1 .有首診負責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2 .急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3 .有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、 護理人員個人的技能評價。4 .有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。5 .轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連員搶救。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否（）5 .是（）否（）B符合“C” ，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及?救全過程進行追溯，開展質(zhì)

8、量評價。是（）否（）A符合“B” ，并1 .有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、 急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息 對接。2 .急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。1 .是（）否（）2 .是（）否（）4. 8. 2. 2醫(yī)院管理部 門對急診實 施管理與協(xié) 調(diào)。C1 .重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2 .有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3 .有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4 .相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（） 否（）4 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .有重大突發(fā)

9、事件醫(yī)療搶救記錄。2 .有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。1 .是（）否（）2 .是（）否（）A符合“B” ，并主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診 體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持 續(xù)改進措施并得到落實。是（）否（）4. 8. 3加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非 急危重癥患后。4. 8. 3. 1加強急診檢 診、分診，及 時救治急危 重癥患日,有 效分流非急 厄重癥患名C有急診檢診、分診制度并落實。是（）否（）B符合“C” ，并1 .檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè) 務(wù)。2 .檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高， 急危重癥患者得到及 時搶救。1 .是（

10、）否（）2 .是（）否（）3.非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。3.是（）否（）A符合“B” ，并主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價，對存在問題有 持續(xù)改進措施并得到落實。是（）否（）4. 8. 3. 2有急診留觀 患者管理制 度與流程，控 制留觀時間 原則上不超 過72小時。C1 .有急診留觀患者的管理制度與流程。2 .有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。1 .是（）否（）2 .是（）否（）B符合“C” ，并對急診留觀時間超過 72小時的患者有管理協(xié)調(diào)機制， 及時妥善處置。是（）否（）A符合“B” ，并主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問 題有持續(xù)改進措施并得到落實，無

11、超過72小時留觀病 人。是（）否（）4. 8. 3. 3有急診患者 優(yōu)先住院的 制度與機制， 保證急診處 置后需住院 治療的患者 能夠及時收 入相應(yīng)的病 房。C1 .有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機制。2 .定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進行分 析，有相關(guān)制度。3 .有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患 者能夠及時收入相應(yīng)的病房。4 .職能部門管理人員知曉相關(guān)要求。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無床位 時的應(yīng)急管理辦法，有改進措施。2 .急診住院病人滯留急診觀察比例下降。1 .

12、是（）否（）2 .是（）否（）A符合“B” ，并急診需住院病人均能及時通過綠色通道入住相關(guān)科 室，無急診住院病人滯留急診留觀。是（）否（）4. 8. 4實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流 程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連 貫醫(yī)療服務(wù)。4. 8. 4. 1實施急診分 區(qū)救治、有與 醫(yī)院功能任C1 .有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診一醫(yī)技檢查一住院一手術(shù)/介入）與規(guī)范。2 .明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等1 .是（）否（）2 .是（）否（）務(wù)相適應(yīng)的 急診服務(wù)流 程與

13、規(guī)范，各 科室職責(zé)明 確。科室職責(zé)與配合的流程。3.實施急診分區(qū)救治， 有患者分診體系，能夠按照患 者的主訴和生命體征進行分診，分區(qū)救治。3.是（）否（）B符合“C” ，并主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改 進措施。是（）否（）A符合“B” ，并對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付 費。是（）否（）4. 8. 4. 2對急性創(chuàng)傷、 急性心肌梗 死、急性心力 衰竭、急性腦 卒中、急性顱 腦損傷、急性 呼吸衰竭等 重點病種的 急診服務(wù)流 程與服務(wù)時 限有明文規(guī) 定，能落實到 位。C1 .醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點

14、病 種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技 術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2 .急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科 室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé) 任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、 有效的救治。3 .有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。4 .主管部門管理人員知曉履職要求。5 .急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要 求。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（） 否（）4 .是（）否（）5 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān) 科室的服務(wù)。2 .主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進 措施。1 .是（

15、）否（）2 .是（）否（）A符合“B” ，并重點病種患者，尤箕是合并有多科疾病的患者得到連 貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象。是（）否（）4. 8. 4. 3有保證相關(guān) 人員及時參 加急診搶救 和會診的相 關(guān)制度。其他 科室接到急 診科會診申 請后，應(yīng)當(dāng)在 規(guī)定時間內(nèi) 進行急診會C1 .醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2 .有明確的會診時限規(guī)定。3 .相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）B符合“C” ，并主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措 施。是（）否（）A符合“B” ，并有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限 符合規(guī)定，會診記

16、錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。是（）否（）診。（）4. 8. 5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。4. 8. 5. 1儀器設(shè)備及 藥品配置符 合急診科建 設(shè)與管理指 南（試行） 的基本標(biāo)準(zhǔn)。C1 .儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南 （試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。2 .保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。1 .是（）否（）2 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護。2 .急救藥品有專人管理。3 .主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進 措施。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）A符合“B” ，并急救設(shè)備完好率100%處于應(yīng)急備用狀態(tài)，

17、有應(yīng)急調(diào) 配機制。是（）否（）4. 8. 5. 2醫(yī)護人員能 夠熟練、正確 使用各種搶 救設(shè)備，掌握 各種搶救技 能，包括高級 心肺復(fù)蘇技 能。C1 .有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2 .經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護人員能夠熟練、 正確使用急診科內(nèi) 的各種搶救設(shè)備。3 .醫(yī)護人員具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能。4 .急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力， 熟練掌握高級心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動 脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救 等技能。5 .急診護理人員除具備常用的護理技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3

18、.是（）否（）4 .是（）否（）5 .是（）否（）B符合“C” ，并：1 .有急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實行離 崗培訓(xùn)。2 .主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進 措施。1 .是（）否（）2 .是（）否（）A符合“B” ，并急診人員的技能水平/、斷提高，急診人員設(shè)備操作與 技能考核100蛤格。是（）否（）4. 8. 6科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全 管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量 全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。4. 8. 6. 1由科主任、護 士長與具備 資質(zhì)的質(zhì)量 控制人員組 成質(zhì)量與安 全工作小組， 并有開展工 作的記錄。C1 .由科主任、護士長與質(zhì)量控制小組負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和 安全管理，并宿工作記錄。2 .有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作 規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3 .急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）B符合“C” ，并對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂， 并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。是（）否（）A符合“B” ，并能運用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管 理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。是（）否（）4. 8. 6. 2醫(yī)院