急診分診標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查質(zhì)量控制

1、寧蒗彝族自治縣人民醫(yī)院急診科：張戰(zhàn)華學(xué)習(xí)目標(biāo)：了解國(guó)內(nèi)外的急診分診標(biāo)準(zhǔn)掌握我院急診急診標(biāo)準(zhǔn)中的病情評(píng)估、病情分級(jí)、分區(qū)與分流。定義急診分診是指急診醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情的輕重緩急安排患者的診療秩序，使患者在相應(yīng)區(qū)域得到及時(shí)診治?，F(xiàn)代急診分診已不在簡(jiǎn)單的“分科分診”，而是根據(jù)患者的病情為患者安排就診的“病情分診”。急診分診標(biāo)準(zhǔn)是人為制訂的幫助并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員分診工具。國(guó)外常用急診分診標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)代分診標(biāo)準(zhǔn)的建立起始于20 世紀(jì)90 年代，目前國(guó)際公認(rèn)的有：1、 澳洲分診量表（ATS）2、 加拿大檢傷及急迫度量表（CTAS）3、 英國(guó)的曼徹斯特分診量表（MTS）4、 美國(guó)的急診危重指數(shù)（ESI）以上這些分診

2、標(biāo)準(zhǔn)均為5 級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，即按病情危急程度將患者分為5、 級(jí)。澳洲分診量表（ATS）ATS由澳大利亞急診醫(yī)學(xué)院于1993年?duì)款^制訂，1994年在澳大利亞 各大急診科推廣應(yīng)用。根據(jù)患者可等候的時(shí)間將患者分級(jí)，即分診人員考慮患者可等候多長(zhǎng) 時(shí)間而不會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)。1 級(jí)： 需要 立即 給予復(fù)蘇2 級(jí)： 可在來(lái)診后10min 內(nèi) 給予救治處理。3 級(jí)： 為緊急患者，可在來(lái)診后30min 內(nèi) 給予處理。4 級(jí)： 為次緊急患者，可在來(lái)診后5 級(jí) ：為非急診患者，可在來(lái)診后1h內(nèi)給予處理。2h 內(nèi) 給予處理。級(jí)別描述ATS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2 級(jí)）臨床描述即將威脅生命如有氣道危險(xiǎn)，嚴(yán)重喘息、需要時(shí)效性的治療嚴(yán)重呼吸困難，

3、有循環(huán)系統(tǒng)極度疼痛威脅、皮膚發(fā)紺、低灌注、低血壓及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。ATS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2 級(jí)）注意： 在分診時(shí)，不能將患者生命體征 作為唯一決定分診級(jí)別的依據(jù)，而應(yīng)將患者最緊急的臨床征象作為分診依據(jù)。ATS對(duì)加拿大、英國(guó)、美國(guó)等分診標(biāo)準(zhǔn)的制訂產(chǎn)生了很大影響。CTAS)1995 年在澳洲分診量表的基礎(chǔ)上制訂的。2003年，根據(jù)CTAS勺內(nèi)容開發(fā)了大腦分診程序（eTRIAGE,分診護(hù)士將患者主訴錄入分診系統(tǒng)后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)選擇一個(gè)與患者主訴相對(duì)應(yīng)的分診模塊，模塊包含了所有分診時(shí)用到的區(qū)別要點(diǎn)，分診護(hù)士據(jù)此對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估，并將收集的數(shù)據(jù)錄入電腦分診程序中，電腦會(huì)自動(dòng)計(jì)算出患者的分診級(jí)別。加拿大檢傷及

4、急迫度量表（CTAS）近年來(lái)，在CTAS勺基礎(chǔ)上，還發(fā)展制訂了適用于兒童的分診標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的電腦分診程序。目前，CTAS不但在加拿大應(yīng)用廣泛，在國(guó)際上也得到了認(rèn)可，由美國(guó)急診護(hù)士協(xié)會(huì)和美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)組成的五級(jí)分診聯(lián)合工作組，在 2005年發(fā)表聲明建議美國(guó)急診科應(yīng)用ESI 或 CTAS。英國(guó)的曼徹斯特分診量表（MTS）MTS由52個(gè)分診流程圖組成。由 6 個(gè)鑒別點(diǎn)：1、 病情或癥狀是否威脅患者生命（無(wú)有效氣道、無(wú)自主呼吸、無(wú)自主循環(huán)等）；2、 活動(dòng)性出血；3、 疼痛程度；4、 發(fā)病劇烈程度；5、 意識(shí)水平；6、 體溫。英國(guó)的曼徹斯特分診量表（MTS）患者就診時(shí)，分診護(hù)士首先評(píng)估患者的主訴，然后根據(jù)與

5、患者的主訴相對(duì)應(yīng)的流程圖的要求，從以上 6 個(gè)鑒別點(diǎn)評(píng)估患者，將患者分至相應(yīng)的級(jí)別。MT8但在英國(guó)廣泛，也是荷蘭多數(shù)急診使用的分診標(biāo)準(zhǔn)之一。2000年，MTSM引入葡萄牙，之后MTS被引入歐洲其他國(guó)家如 瑞典等國(guó) 的醫(yī)院急診科使用。美國(guó)的急診危重指數(shù)（ESI）美國(guó)急救醫(yī)學(xué)中心的 Wuerz博士領(lǐng)導(dǎo)的，ESI 工作小組，于20 世紀(jì) 90 年代末期研究制訂。主要特點(diǎn)：特殊的分診流程將患者病情的輕重緩急和醫(yī)療資源需求結(jié)合在一起。美國(guó)的急診危重指數(shù)（ESI）MCHugh? 2009年的調(diào)查顯示，在美國(guó)有57%勺醫(yī)院急診科在使用ESI 作為分診標(biāo)準(zhǔn)。主要從ABCD卷進(jìn)行分診A: 患者是否會(huì)死亡：即患者

6、是否需要立即給予搶救生命的措施，如果是，則患者為1 級(jí)。B:患者是否能等：若患者需要立即診治，則將患者分為 2級(jí)C：醫(yī)療資源評(píng)估：若需要1種醫(yī)療資源將患者分為4級(jí)，若不需要醫(yī)療資源則將患者分為5 級(jí)。D:評(píng)估生命體征：若生命體征平穩(wěn)則將患者分為 3級(jí)，否則可考慮將患者分為2 級(jí)。美國(guó)的急診危重指數(shù)（ESI）ESI 將醫(yī)療資源分為9類：包括心電監(jiān)護(hù)、?？茣?huì)診、診斷試驗(yàn)（心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線平片、 特殊影像）及治療性操作（靜脈用藥、血液制品使用、機(jī)械通氣）。國(guó)內(nèi)常用急診分診標(biāo)準(zhǔn)2006 年，北京協(xié)和醫(yī)院制定了北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急救中心設(shè)計(jì)了新的急診預(yù)檢分診模

7、式。四川華西醫(yī)院急診科設(shè)立了以流程為中心的新型導(dǎo)向型預(yù)檢分診。國(guó)內(nèi)常用急診分診標(biāo)準(zhǔn)2011 年 4 月 ，衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中的綠色通道管理部分明確規(guī)定：加強(qiáng)急診檢診、分診、及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2011 年 8 月 ，衛(wèi)計(jì)委公布急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿） 將急診醫(yī)學(xué)科從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū) ”，將病人的病情分為“ 四級(jí) ”，簡(jiǎn)稱 “三區(qū)四級(jí)”分類。寧蒗縣醫(yī)院急診科分診標(biāo)準(zhǔn)1、 病情評(píng)估2、 病情分級(jí)3、 分區(qū)與分流病情評(píng)估嚴(yán)重程度定義臨床實(shí)例A瀕危病人病情可能隨時(shí)危及病 人生命，包括氣管插 管病人/無(wú)呼吸/無(wú)脈 搏病人，急性意識(shí)改

8、 變病人，無(wú)反應(yīng)病人， 需立即采取搶救生命 的下貝措施心臟驟停，呼吸停止， 嚴(yán)重呼吸窘迫， SPO2,<90%,創(chuàng) 傷 病 人，病人無(wú)反應(yīng)，藥 物過(guò)量（呼吸<6bpm）, 心動(dòng)過(guò)緩/過(guò)速+低血 糖，創(chuàng)傷需要容量復(fù) 蘇，胸痛（伴蒼白、 大汗、血壓下降至 80mmHg 心率 30bpm, 頭昏/乏力，嚴(yán)重過(guò)敏 反應(yīng)，無(wú)反應(yīng)病人十強(qiáng) 烈酒味、低血糖病人十 意識(shí)改變等。B危重病人病情后進(jìn)展至生命危 險(xiǎn)和致殘，危險(xiǎn)者， 應(yīng)盡快安排接診。病人來(lái)診是呼吸循環(huán) 狀況尚穩(wěn)定，但其癥 狀的嚴(yán)重性需要很早 就引起重視，病人有可能發(fā)展為1級(jí)，如 急性意識(shí)模糊/定向 力障礙，多發(fā)傷，心 絞痛等嚴(yán)重影響病人

9、自身舒適感的主訴， 如嚴(yán)重疼痛（疼痛評(píng) 分7/10）,也屬于該 級(jí)別。C急診病人病人有急性癥狀和急 診問(wèn)題，但目前明確 沒(méi)有危及生命或致殘 危險(xiǎn)，應(yīng)在一定的時(shí) 間內(nèi)安排病人就診。病人進(jìn)展為嚴(yán)重疾病 和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的 可能性很低，也無(wú)嚴(yán) 重影響病人舒適性的 主訴，但需要急診處 理緩解病人癥狀，在 留觀和候診過(guò)程中出 現(xiàn)生命體征異常者病 情分級(jí)考慮上調(diào)一 級(jí)。D非急診病人輕癥病人或非急診病 人，病人目前沒(méi)有急 性發(fā)病情況，無(wú)或很 少不適主訴無(wú)或很少不適主訴病情分級(jí)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度占用急診醫(yī)療資源數(shù)量1級(jí)A瀕危病人2級(jí)B危重病人3級(jí)C急診病人>24級(jí)D非急診病人0-2分區(qū)與分流分區(qū)接診病

10、人配備資源具體區(qū)域注釋紅區(qū)明確有危及配備完善的復(fù)蘇室，該區(qū)的目的（密切觀察生命的情況緊急搶救的搶救室是保證病人診療區(qū)）資源，包括生命安全，設(shè)備設(shè)施，穩(wěn)定生命體人力，信息征，為等步的診斷和診療奠定基礎(chǔ)，并及時(shí)得到病情評(píng)估，危及生命的情況應(yīng)在取短日寸間內(nèi)得到糾正 和診治，該 區(qū)不適宜進(jìn) 行長(zhǎng)程生命 支持和系統(tǒng) 疾病檢查。黃區(qū)目前沒(méi)有明需配備基本通過(guò)急診室該區(qū)病人多（密切觀察確危及生命急救物品，診查后進(jìn)入數(shù)按照時(shí)間診療區(qū)）的情況，但如常規(guī)生而留觀室或留順序就診，不能排除病體征檢查和觀病房病情變化情隨時(shí)變化診療器械，（如生命體的可能要求后一定征異常）的的人員定時(shí)病人應(yīng)該被巡診，及時(shí)立即送人紅發(fā)現(xiàn)病情變區(qū)化綠區(qū)輕癥病人僅需要極少安排專門診此區(qū)安排輕（輕癥病人數(shù)急診醫(yī)療室和醫(yī)生、病人就診，診療室）資源護(hù)士快速處經(jīng)一般快速理，診查后處置后即可經(jīng)快速處置離開急診科后回家，或的病人，并建議至?？崎T診就診。設(shè)單獨(dú)區(qū)域快速處理，不影響急診科擁擠度。分流1級(jí)、2級(jí)病人安置進(jìn)入紅區(qū)進(jìn)行支持，搶救和診療。其中：1級(jí)病