三大穿刺胸穿腹穿腰穿知識點(diǎn)

1、胸膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)證】1、診斷性穿刺，以確定積液得性質(zhì)。2、穿刺抽液或抽氣以減輕對肺得壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3、胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療。禁忌證】出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者應(yīng)慎用。準(zhǔn)備工作】1. 術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部 X 線與超聲波檢查， 確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣， 了解液 體或氣體所在部位及量得多少，并標(biāo)記。2. 術(shù)前向患者及其家屬講明穿刺得目得、 必要性以及穿刺可能出現(xiàn)得不良反應(yīng)及 并發(fā)癥，由患者或其家屬簽署治療同意書。 如果抽液需送檢， 應(yīng)開出相應(yīng)得化驗(yàn) 單，如胸水常規(guī)、胸水生化及胸水細(xì)胞學(xué)等。3. 有藥物過敏史者，需要行利多卡因皮膚試驗(yàn)。4、器械準(zhǔn)備：治療車得上層

2、放治療盤、穿刺包；下層放廢物桶。1）常規(guī)治療盤 滅菌手套 2 雙、2%利多卡因、龍膽紫、 75%酒精、2%碘酒或碘伏、消毒棉簽、膠布、 2ml 與 50ml 注射器各 1 支、無菌得標(biāo)本杯數(shù)個(gè)、搶救藥 品等，如需胸腔內(nèi)注射，應(yīng)備好所需藥品。2）滅菌胸腔穿刺包 清潔盤、接有橡皮管得穿刺針、血管鉗 2 把、玻璃接頭、 橡皮管、鑷子、洞巾、紗布數(shù)塊等。5、核對患者得姓名、 住院號后幫助病人消除顧慮及精神緊張； 對于精神緊張者， 可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮（安定）10mg或可待因0、03g以鎮(zhèn)靜止痛。術(shù)中避免 咳嗽、大聲講話，注意保暖。6、觀察患者一般情況，檢查生命體征。操作方法與步驟】1. 衣帽整潔，洗

3、手，戴口罩。2. 患者體位囑患者取坐位面向椅背， 兩前臂置于椅背上， 前額伏于前臂上。 不能起床者 可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。3. 胸部叩診胸腔積液得患者患側(cè)胸部叩診呈濁音甚至為實(shí)音； 氣胸得患者患側(cè)胸部叩診 呈鼓音。4. 穿刺點(diǎn)定位穿刺抽液應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最明顯部位進(jìn)行， 胸液多時(shí)一般選擇肩胛線或腋后線第 7-8 肋間；必要時(shí)也可選腋中線第 6-7 肋間或腋前線第 5 肋間；氣 胸得患者穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第 2肋間或腋中線第 4-5 肋間。穿刺前應(yīng)結(jié)合 X 線或超聲波檢查定位，沿下一肋骨得上緣，用龍膽紫作標(biāo)記。5. 消毒以穿刺點(diǎn)為中心， 15-20cm 為半徑做離心性

4、環(huán)形消毒。 簽消毒一次，待干后，再用蘸有 75%酒精得棉簽脫碘兩次。先用蘸有 2%碘酒得棉注意涂擦均勻，嚴(yán)密無漏。6. 打開穿刺包，戴無菌手套，鋪洞巾請助手打開穿刺包得外層 （留取一面由術(shù)者自己打開），術(shù)者戴無菌手套（原則詳見外科學(xué)無菌術(shù)）后打開穿刺包外層最后一面及內(nèi)層，檢查穿刺包內(nèi)器械，請助手撕開 2ml 與 50ml 注射器，注意檢驗(yàn)穿刺針就是否通暢，覆蓋消毒洞巾。7. 局部麻醉再次確認(rèn)麻醉藥為 2%利多卡因后請助手打開，用 2ml 注射器抽取后排空注射器內(nèi)氣體（注意此操作不要面對她人） 。右手持注射器在下一肋骨上緣得穿刺點(diǎn)以 45°角進(jìn)針，回抽無血液后皮內(nèi)注射形成一皮丘，再經(jīng)皮

5、丘垂直逐層刺入 皮膚深部，分層注藥，注藥前均要回抽，觀察無血液、氣體、胸水后方可推注麻 醉藥。有突破感表示進(jìn)入胸腔，拔出注射器，取無菌紗布稍用力壓迫。同時(shí)請助 手再次檢查患者生命體征，觀察患者一般情況。8. 穿刺先用血管鉗夾住穿刺針后得橡皮膠管，左手示指與中指固定穿刺部位得皮 膚，右手持穿刺針經(jīng)肋骨上緣沿麻醉部位垂直緩慢刺入， 當(dāng)針鋒抵抗感突然消失 表示針尖已進(jìn)入胸膜腔。 助手用血管鉗協(xié)助固定穿刺針， 以防止刺入過深損傷肺 組織。接上 50ml 注射器，松開夾閉膠管得血管鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再 次用血管鉗夾閉膠管， 取下注射器， 將液體注入標(biāo)本杯內(nèi)， 剩余得注入預(yù)先準(zhǔn)備 得污物桶內(nèi)，詳細(xì)

6、記錄抽取液體總量、顏色、透明度等。若用三通活栓式穿刺針穿刺， 穿刺前先將活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處， 進(jìn)入胸腔 后接上注射器，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與胸腔相通，然后進(jìn)行抽液。注射器抽 滿液體后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。如需胸腔內(nèi)注射藥物， 再抽液完后， 將藥液用注射器抽好， 接在穿刺針后膠 管上，回抽少量積液稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。氣胸抽氣減壓治療， 在無特殊抽氣設(shè)備時(shí)， 可以按抽液方法， 用注射器反復(fù) 抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。若有氣胸箱，應(yīng)采用氣胸箱測壓抽氣，抽至 胸腔內(nèi)壓為 0 時(shí)停止。8、術(shù)后處理1）抽液完畢后拔出穿刺針，消毒穿刺部位，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻

7、，用膠布固定。再次檢查患者生命體征及一般情況，囑患者靜臥休息。2）觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。3）抽出得胸液根據(jù)病情得需要分別送檢。（4）整理用物：將使用過得注射器進(jìn)行初步毀形，丟入指定得垃圾桶內(nèi)；將穿 刺包內(nèi)用物清洗包好分別送往相關(guān)部門處理； 將污物桶內(nèi)剩余得胸液送往相關(guān)部 門處理；再次確認(rèn)局麻藥為 2%利多卡因。5）術(shù)后應(yīng)在病人病歷上做好詳細(xì)得胸穿記錄。注意事項(xiàng)】1、嚴(yán)格無菌操作，避免胸膜腔感染；局部麻醉應(yīng)充分，穿刺時(shí)緩慢進(jìn)針，不可太深，抽液時(shí)固定好穿刺針， 避免肺損傷引起液氣胸； 操作中要防止空氣進(jìn)入胸 腔，始終保持胸腔負(fù)壓。2、操作中應(yīng)密切觀察患者得反應(yīng)，如有頭暈、面色

8、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象 時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射 0、1%腎上腺素0、3-0、5ml，或進(jìn)行其她對癥處理。3、一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液 50-100ml即可；減壓抽液，首次不超 過600ml，以后每次不超過1000ml;如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染 時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。做細(xì)胞學(xué)檢查至少需要100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4、應(yīng)避免在第 9 肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。5、惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，

9、促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。臨床意義】臨床上胸腔穿刺術(shù)常用于疾病得診斷或治療， 就是病因未明得胸膜腔積液得 常規(guī)診斷技術(shù)， 可抽取胸腔積液以了解胸腔積液得性質(zhì)， 協(xié)助明確診斷。 在胸腔 穿刺后注入亞甲藍(lán)（美藍(lán)） ，瞧有無亞甲藍(lán)咳出，可明確有無支氣管胸膜瘺。對懷疑惡性胸腔積液者進(jìn)行胸腔積液腫瘤相關(guān)得檢查有助于惡性病變得診斷性分 期。胸腔穿刺抽取胸腔積液可減輕胸腔內(nèi)壓力， 緩解壓迫癥狀。 胸腔穿刺尚可建 立通道，有助于注入藥物治療。胸腔穿刺抽得得胸腔積液可進(jìn)行多種檢查，除常規(guī)、生化、LDH ADA蛋白定量等項(xiàng)目之外，尚可進(jìn)行各種微生物檢查、腫瘤相關(guān)檢查等。胸腔積液就是臨床常見得一種病理狀態(tài)，

10、 其發(fā)生原因復(fù)雜。 根據(jù)積液產(chǎn)生原transudate) 與滲出液因及性質(zhì)不同，臨床上通常將胸腔積液分成漏出液(exudate) 兩大類。1. 漏出液主要為非炎性積液。 漏出性胸腔積液常為淡黃色漿液性， 透明或微混， 蛋白 定量少于25g/L，比重低于1、018，細(xì)胞計(jì)數(shù)常少于100*106/L，對比血液，其 中LDH總蛋白相對較少，而葡萄糖含量相似。臨床常見原因:(1)血漿膠體滲透壓降低，清蛋白低于25g/L，如晚期肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良等。2)毛細(xì)血管內(nèi)流體靜水壓升高，如慢性充血性心力衰竭、靜脈栓塞等。3) 淋巴管阻塞，如絲蟲病、腫瘤壓迫等。2. 滲出液為炎性積液，其主要原因有:

11、感染性，如各種微生物感染；非感染性，如外傷、化學(xué)性刺激，以及腫瘤、風(fēng)濕性疾病等。滲出性胸腔積液常見以下幾種:(1)漿液性滲出液 黃色、微混半透明得粘稠液體，細(xì)胞躲在( 200-500 )*106/L ,蛋白含量在30-50g/L。常見于結(jié)核性積液與早期化膿性胸膜炎與胸膜轉(zhuǎn)移癌等，有時(shí)也見于風(fēng)濕性疾病引起得漿膜炎。 化膿性及結(jié)核性積液中葡萄糖較 血液中降低。( 2)膿性滲出液 黃色渾濁， 含大量膿細(xì)胞及細(xì)菌， 常見致病菌有化膿性球 菌、大腸桿菌、脆弱類桿菌等，涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體。3)血性滲出液 常見于創(chuàng)傷、 惡性腫瘤、 肺梗塞及結(jié)核性積液等。 積液呈不均勻血性或混有小得凝血塊提示創(chuàng)傷引起

12、； 腫瘤所致得血性積液抽取后很快凝固，LDH活性很高，涂片可查到癌細(xì)胞；結(jié)核性積液凝固較慢，其中ADA(腺苷脫氫酶)、LZM (溶菌酶)活性明顯升咼。4) 乳糜性滲出液 呈乳白色渾濁，常由于胸導(dǎo)管阻塞、破裂或受壓引起，見于縱膈腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、絲蟲感染等，涂片鏡檢淋巴細(xì)胞增多，積液中三酰 甘油 1、24mmol/L?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)用積液/血清總蛋白得比值V 0、5,積液/血清LDH得比值V 0、6與LDHc200IU三項(xiàng)檢測，可鑒定為漏出液，如三項(xiàng)指標(biāo)增高可考慮為滲 出液，有較高得鑒別價(jià)值。腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證】1. 抽取腹腔積液進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2. 對大量腹水引

13、起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時(shí)，可適當(dāng)抽 放腹水以緩解癥狀。3. 腹腔內(nèi)注射藥物， 注射抗生素如卡那霉素、 鏈霉素或慶大霉素， 注射化療藥物 如環(huán)磷酰胺、噻替派、絲裂霉素等，以協(xié)助治療疾病。4. 進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血等。5. 人工氣腹（手術(shù)用） 。禁忌證】確診卵巢囊腫或棘球蚴病者以及結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者禁忌腹腔穿 刺；有肝性腦病先兆者禁忌大量放液。準(zhǔn)備工作】1. 術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行腹部超聲波檢查， 確定腹腔內(nèi)有無積液， 了解腹液部位及量得 多少。2. 術(shù)前向患者及其家屬講明穿刺得目得、 必要性以及穿刺可能出現(xiàn)得不良反應(yīng)及 并發(fā)癥，患者及其家屬表示理解，并

14、簽署治療同意書。如果抽液需送檢，此時(shí)應(yīng)開出相應(yīng)得化驗(yàn)單，如腹水常規(guī)、腹水生化及腹水細(xì)胞學(xué)等。3. 有藥物過敏史者，需要做利多卡因皮膚試驗(yàn)。4. 器械準(zhǔn)備：治療車得上層放治療盤、穿刺包；下層放桶、以及用過得物品。必要時(shí)準(zhǔn)備多頭腹帶一副。1）常規(guī)治療盤 滅菌手套 2 雙、 2%利多卡因、龍膽紫、 75%酒精、 2%碘酒或碘伏、消毒棉簽、膠布、 2ml 與 50ml 注射器各 1 支、無菌得標(biāo)本杯數(shù)個(gè)、搶救藥 品等，如需腹腔內(nèi)注射，應(yīng)備好所需藥品。2）滅菌腹腔穿刺包 清潔盤、接有橡皮管得穿刺針、血管鉗、玻璃接頭、橡皮管、鑷子、洞巾、紗布數(shù)塊等。5. 核對患者得姓名、住院號后幫助病人消除顧慮及精神緊張

15、。6. 囑患者排空尿液， 神志不清或尿潴留患者可采用導(dǎo)尿術(shù)排空尿液， 以免穿刺時(shí) 損傷膀胱。7. 觀察患者一般情況，檢查生命體征、腹部體征，測量腹圍，以觀察病情變化。操作方法與步驟】1. 衣帽整潔，洗手，戴口罩。2. 患者體位根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)皿w位， 可以采取坐位、 半臥位或仰臥位， 腹水量少可以 采取側(cè)臥位（左側(cè)臥位居多） ；術(shù)者站于穿刺部位同側(cè)。3. 腹部叩診大量腹水得患者移動(dòng)性濁音陽性。4. 穿刺點(diǎn)定位1）2）一般常選于左下腹取臍與左髂前上棘連線中外 1/3 交點(diǎn)處;也有取臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上1cm偏左或右1、5cm處;側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線之延長線得交點(diǎn);對少量或包裹性腹水，須

16、B 超指導(dǎo)下定位穿刺。5. 消毒以穿刺點(diǎn)為中心， 15-20cm 為半徑做離心性環(huán)形消毒。 簽消毒一次，待干后，再用蘸有 75%酒精得棉簽脫碘兩次。先用蘸有 2%碘酒得棉注意涂擦均勻，嚴(yán)密無漏。6. 打開穿刺包，戴無菌手套，鋪洞巾請助手打開穿刺包得外層 （留取一面由術(shù)者自己打開），術(shù)者戴無菌手套（原則詳見外科學(xué)無菌術(shù)）后打開穿刺包外層最后一面及內(nèi)層，檢查穿刺包內(nèi)器械，請助手撕開 2ml 與 50ml 注射器，注意檢驗(yàn)穿刺針就是否通暢，覆蓋消毒洞巾。7. 局部麻醉再次確認(rèn)麻醉藥為 2%利多卡因后請助手打開，用 2ml 注射器抽取后排空注 射器內(nèi)氣體（注意此操作不要面對她人） 。右手持注射器在穿刺

17、點(diǎn)以 45°角進(jìn)針，回抽無血液后皮內(nèi)注射形成一皮丘， 再經(jīng)皮丘垂直逐層刺入皮膚深部， 分層注藥， 注藥前均要回抽，觀察無血液、氣體，胸水后方可推注麻醉藥。有突破感表示進(jìn)入腹腔，拔出注射器 , 取無菌紗布稍用力壓迫。請助手再次檢查患者生命體征，觀察患者一般情況。8. 穿刺術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處以 45°角逐步刺入腹壁淺肌層，再垂直緩慢進(jìn)針， 待感到針尖抵抗感突然消失時(shí)， 表示針尖已穿過腹膜壁層，即可行抽取與引流腹水， 并留取腹水標(biāo)本于預(yù)先準(zhǔn)備得標(biāo)本杯內(nèi)， 剩余腹水注入污物桶內(nèi)，詳細(xì)記錄抽取液體總量、顏色、透明度等。診斷性穿刺直接用無菌得20ml或50ml注射

18、器與7號針頭進(jìn)行穿刺。大量放液時(shí)可用針尾連接橡皮管得8號或 9 號針頭，助手用消毒血管鉗固定針頭并夾持橡皮管， 用輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引流入容器中計(jì)量或送檢。 腹水不斷流出時(shí)， 應(yīng)將預(yù)先綁在腹部多 頭腹帶逐步收緊， 以防腹壓驟然降低， 內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象。9. 術(shù)后處理1）抽液完畢后拔出穿刺針， 消毒穿刺部位， 覆蓋無菌紗布， 稍用力壓迫片刻，用膠布固定。測量腹圍，束緊多頭腹帶，再次檢查患者生命體征及一般情況，囑患者靜臥休息并使穿刺點(diǎn)位于上方。 如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)， 可用蝶形膠 布或涂上火棉膠封閉。2) 觀察術(shù)后反應(yīng)，注意出血、腹水滲漏、腹腔感染等并發(fā)癥。

19、3) 將留取得腹液根據(jù)病情得需要分別送檢。4) 整理用物：將使用過得注射器進(jìn)行初步毀形，丟入指定得垃圾桶內(nèi)；將穿刺包內(nèi)用物清洗包好分別送往相關(guān)部門處理； 將污物桶內(nèi)剩余得腹液送往相關(guān)部 門處理；再次確認(rèn)局麻藥為 2%利多卡因。5) 術(shù)后應(yīng)在病人病歷上做好詳細(xì)得腹穿記錄。注意事項(xiàng)】1. 嚴(yán)格無菌操作，以防止腹腔感染。2. 術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈搏增快、面色蒼白等 應(yīng)立即停止操作，并做適當(dāng)處理。3. 腹腔放液不宜過快過多，肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000ml,，過多放液可誘發(fā)肝性腦病與電解質(zhì)紊亂， 但在補(bǔ)充輸注大量白蛋白得基礎(chǔ)上， 一般放腹 水 1000ml 補(bǔ)充

20、白蛋白 6-8g ，也可以大量放液。4. 在放腹水時(shí)若引流不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或變換體位。臨床意義】腹膜腔積液主要分為腹水( ascites )及血性兩類。1. 腹水得分類根據(jù)腹腔積液蛋白定性( Rivalta )試驗(yàn)、腹腔積液細(xì)胞數(shù)、蛋白定量等可 將腹腔積液分成漏出液與滲出液兩大類。1) 漏出液( transudate ) 主要病因?yàn)橹囟葼I養(yǎng)不良、腎病綜合征、慢性右心衰竭與縮窄性心包炎、 晚期肝硬化、門靜脈血栓形成、 肝靜脈阻塞綜合征等。漏出液外觀呈淡黃色、澄清透明、腹腔積液V 1、018,不易凝固，蛋白定性試驗(yàn) 陰性，蛋白定量V 25g/L，腹腔積液細(xì)胞計(jì)數(shù)V 1OO*1O6/L，其中

21、細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。2）結(jié)核性腹腔滲液（ exudate ） 為滲出液，外觀呈草黃色，微混或血性，比重1、 018，易自凝，蛋白定性試驗(yàn)陽性，蛋白定量為 30-60g/L ，細(xì)胞計(jì)數(shù) 為（數(shù)百-數(shù)千）*106/L，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，腹腔積液 AD/45U/L，腹腔積液結(jié)核菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種可能陽性。3）化膿性腹腔滲液 為滲出液，外觀呈黃色、黃綠色，混濁或粘稠，或帶有臭味，細(xì)菌培養(yǎng)或細(xì)菌涂片可能獲得陽性結(jié)果。4）乳糜性腹腔積液（ chylous ascites ） 外觀呈乳白色。乳糜性腹腔積液可分為真性與假性兩類。 假性乳糜性腹腔積液就是因腹腔淋巴結(jié)結(jié)核破潰而引 起，真性乳

22、糜性腹腔積液得常見病因?yàn)榻z蟲病或腫瘤阻塞或壓迫腹腔內(nèi)淋巴管而 引起，肝硬化也可能時(shí)病因之一。 真性乳糜腹腔積液內(nèi)含大量脂肪， 因此在此種1、012-1、腹腔積液中加入蘇丹m酒精溶液， 腹腔積液即呈紅色，或加入乙醚并振蕩后，原 來乳白色得腹腔積液可以變得澄清。真性乳糜性腹腔積液得比重為018,蛋白定量為30-40g/L，脂肪定量為0、9-4、8g/L，pH為7、4、5）其她滲出性腹腔積液 阿米巴性腹膜炎 呈巧克力色，腹腔積液中涂片可找到阿米巴滋養(yǎng)體。 腹膜間皮瘤 分為局限型與彌漫型，局限型多為良性，其組織呈膠凍狀， 細(xì)胞不易脫落，腹腔積液檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)， CT或B超引導(dǎo)下腹膜活撿有確診 價(jià)值；

23、彌漫型則基本為惡性， 常引起血性腹腔積液， 腹腔積液中可見大量間皮細(xì) 胞。 嗜酸細(xì)胞增生性腹腔滲液 腹腔積液細(xì)胞分類時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞分類0、 50、 癌性腹腔積液 為滲出液，有時(shí)為血性。此類腹腔積液常因其她器官得惡 性腫瘤得腹膜轉(zhuǎn)移所致，腹腔積液濃縮病理細(xì)胞檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。6）特殊檢查腹腔積液胰淀粉酶檢測 急性重癥胰腺炎時(shí)，患者腹腔內(nèi)可有腹腔積液得積聚，此時(shí)腹腔積液中胰淀粉酶得活性升高，并可以超過血淀粉酶得活性。腹腔積液腫瘤標(biāo)記檢測 腹膜轉(zhuǎn)移癌可以分為多種糖類腫瘤標(biāo)記， 如 CEA、CA5Q CA19-9 CA125等腹腔積液腫瘤標(biāo)記值得升高，有助于腹膜轉(zhuǎn)移癌得診斷。2. 血性腹腔積液(

24、 hemorrhagic ascites )宮外孕破裂、肝破裂、脾破裂等可以引起血液在腹腔內(nèi)積聚， 根據(jù)相關(guān)病史， 如月經(jīng)史、懷孕史、腹部外傷史；出現(xiàn)相關(guān)體征，如腹膜刺激征、腹部移動(dòng)性濁 音陽性；腹腔穿刺取得不凝固血液，對血性腹腔積液得病因診斷有極大得幫助。腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)證】1. 腦與脊髓炎癥性病變得診斷。2. 腦與脊髓血管性病變得診斷。3. 區(qū)別阻塞性與非阻塞性脊髓病變。4. 氣腦造影與脊髓腔碘油造影。5. 早期顱內(nèi)高壓得診斷性穿刺。6. 鞘內(nèi)給藥。7. 蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀。禁忌證】1. 顱內(nèi)占位性病變，尤其就是后顱窩占位性病變。2. 腦疝或疑有腦疝者。3. 腰椎穿刺

25、處局部感染或脊柱病變。4. 休克、全身衰竭及瀕?；颊卟荒芘浜蠙z查者。準(zhǔn)備工作】1.術(shù)前應(yīng)排除禁忌癥， 凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查， 如有明顯得視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。同時(shí)檢查穿刺部位皮膚有無損傷、紅腫、脊 柱有無壓痛，清潔局部皮膚。2. 術(shù)前談話：告知患者及其家屬做腰穿得目得、 必要性以及穿刺可能出現(xiàn)得不良 反應(yīng)及并發(fā)癥， 由患者或其家屬簽署治療同意書。 如果抽液需送檢， 此時(shí)應(yīng)開出 相應(yīng)得化驗(yàn)單，如腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)等。3. 有藥物過敏史者，需要做利多卡因皮膚試驗(yàn)。4. 器械準(zhǔn)備：1）常規(guī)治療盤：滅菌手套 2雙、2%利多卡因 1 支、龍膽紫、 75%酒精、2%碘酒或

26、碘伏、消毒棉簽、膠布、 2ml 注射器 1 支、酒精燈、火柴、標(biāo)本杯數(shù)個(gè)以及搶 救藥品等，如需鞘內(nèi)注射，應(yīng)備好所需藥品。2）無菌腰穿包：內(nèi)裝有適宜型號腰穿針、測壓管、洞巾、紗布、無菌試管、鑷子、彎盤等。5. 核對患者得姓名、 住院號后向病人做好解釋， 消除顧慮及精神緊張， 鼓勵(lì)積極 配合，并交待操作時(shí)不要移動(dòng)體位。6. 觀察患者一般情況，檢查患者生命體征。操作方法與步驟】1. 衣帽整潔，洗手，戴口罩。2. 患者體位患者側(cè)臥于硬板床上， 背部與床面垂直， 頭部盡量向前胸屈曲， 兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲成弓形； 或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部， 另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱

27、盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。3. 穿刺點(diǎn)定位通常以雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線得交會處為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第3-4 腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。以龍膽紫標(biāo)記。4. 消毒以穿刺點(diǎn)為中心， 15-20cm 為半徑做離心性環(huán)形消毒。先用蘸有 2%碘酒得棉簽消毒一次，待干后，再用蘸有 75%酒精得棉簽脫碘兩次。注意涂擦均勻，嚴(yán)密無漏。5. 打開穿刺包，戴無菌手套，鋪洞巾請助手打開穿刺包得外層 （留取一面由術(shù)者自己打開），術(shù)者戴無菌手套（原則詳見外科學(xué)無菌術(shù)）后打開穿刺包外層最后一面及內(nèi)層，檢查穿刺包內(nèi)器械， 注意檢查腰穿針就是否咬合良好，請助手撕開 2ml 注射器，覆蓋消毒洞巾

28、。6. 局部麻醉再次確認(rèn)麻醉藥為 2%利多卡因后請助手打開，用 2ml 注射器抽取后排空注射器內(nèi)氣體（注意此操作不要面對她人） 。右手持注射器標(biāo)記得穿刺點(diǎn)以 45°角進(jìn)針，回抽無血液后皮內(nèi)注射形成一皮丘， 再經(jīng)皮丘垂直逐層刺入皮膚深部， 分層注藥，直至椎間韌帶，注藥前均要回抽，觀察無血液、氣體，液體后方可推注 麻醉藥。 完畢后拔出注射器， 取無菌紗布稍用力壓迫。 同時(shí)請助手再次確認(rèn)患者生命體征，觀察患者一般情況。7. 穿刺術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚， 右手持穿刺針以垂直背部、 針尖稍斜向頭部得方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約 4-6cm,兒童約2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突

29、然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出， 造成腦疝），可見腦脊液流出。有時(shí)穿刺過淺或過深無腦脊液流出時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整穿刺針得深度直至腦脊液流出為止。 有時(shí)因?yàn)榧膊∷履X脊液壓力降低， 腦脊液不能自行滴出時(shí)，可將穿刺針連接注射器用低壓輕輕抽取少量腦脊液作檢驗(yàn)用。8. 測壓在收集腦脊液檢驗(yàn)前， 常規(guī)先測定腦脊液壓力， 在穿刺針尾連接測壓玻璃管測量壓力， 讓患者放松身體， 伸直頭與下肢， 見腦脊液在玻璃管內(nèi)上升到一定水平，并出現(xiàn)液面隨呼吸有輕微波動(dòng)得液面數(shù)值為腦脊液壓力值。 正常成人側(cè)臥位腦脊液壓力為 70-180mm20（0、098kPa=10mmH 或 40-50 滴/分鐘。9.

30、Queckenstedt 試驗(yàn)也稱壓頸試驗(yàn)或梗阻試驗(yàn)， 可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。 即在測初壓后， 由 助手先用手掌（勿用手指）壓迫一側(cè)頸靜脈 10s，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。 正常時(shí)壓迫頸靜脈后， 腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右， 解除壓迫 后 10-20s ，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫 頸靜脈后不能使腦脊液壓力升高， 則為梗阻試驗(yàn)陽性， 示蛛網(wǎng)膜下腔阻塞； 若施 壓后壓力緩慢上升， 放松后又緩慢下降， 示有不完全阻塞。 但就是顱內(nèi)壓增高者， 禁做此試驗(yàn)。10. 收集腦脊液撤去測壓管，在標(biāo)本杯中收集腦脊液，每管 2-5ml 送檢；如需作培養(yǎng)，應(yīng)用

31、無菌操作法留取標(biāo)本送檢。11. 術(shù)后處理（ 1）術(shù)畢，拔出穿刺針，消毒穿刺部位，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用 膠布固定。 再次檢查患者生命體征及一般情況， 囑患者去枕平臥 4-6 小時(shí)，多飲 鹽水。2）觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如低顱壓頭痛，腦疝等。3）留取得標(biāo)本根據(jù)病情得需要分別送檢。4）整理用物：將使用過得注射器進(jìn)行初步毀形，丟入指定得垃圾桶內(nèi)；將穿刺包內(nèi)用物清洗包好分別送往相關(guān)部門處理；再次確認(rèn)局麻藥為2%利多卡因。5）術(shù)后應(yīng)在病人病歷上做好詳細(xì)得腰穿記錄。注意事項(xiàng)】1. 注意嚴(yán)格無菌操作，以防止感染。2. 對躁動(dòng)不配合得病人，需應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。3. 對顱內(nèi)壓增高明顯得病人， 應(yīng)少量緩慢放腦脊液， 并嚴(yán)密觀察有無腦疝得癥狀， 一旦瞳孔散大，意識不清，呼吸不規(guī)則，應(yīng)立即配合醫(yī)生搶救。4. 穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相 應(yīng)處理。5. 鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。臨床意義】1. 正常腦脊液腦脊液壓力側(cè)臥位正常參考范圍為 0、69-1、76kPa（ 70-1